Clinica Reumatologica Cluj Dr. Simon Siao-pin ARTHROSE Clinica Reumatologica Cluj Dr. Simon Siao-pin

COXARTHROSE definition: arthrose de l’articulation coxo-femorale epidemiologie: dans plus de 50% = favorisee par une anomalie/vice arhitectural de la hanche (qu’il faudra systematiquement rechercher) les autres formes = primitives

QUAND FAUT’IL EVOQUER LE DIAGNOSTIC ? LA DOULEUR = le motif le plus frequent de consultation topographie le plie de l’aine (la plus specifique) peut irradier a la face anterieure (ou antero-interne) de la cuisse moins evocatrices: les douleurs externes en regard du grand trochanter posterieures irradiant a la face posterieire de la cuisse horaire c’est une douleur mecanique (↑ a l’effort, ↓ par le repos; ne reveillant pas le malade la nuit – sauf aux changements de position, dans les stades tres evolues) + sensation de raideur matinale avec un [derouillage=] de moins de 15 minutes + une douleur plus imporatante  poussee congestive de la maladie retentissement fonctionnel les activites quotidiennes et la marche la gene est importante lors des mouvements de rotation de hanche (mettre des chaussettes, un collant etc.)

EXAMEN DE LA HANCHE en position debout: une attitude vicieuse (en flexum ou en rotation externe) en position couchee: une douleur et/ou une limitation douloureuse de la mobilisation de la hanche au debut, la limitation porte sur la rotation interne et l’abduction + l’amyotrophie du muscle quadriceps

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? RADIOGRAPHIE un cliché de bassin debout de face avec les membres inferieurs en rotation a 20o (et un faux profil de Lequesne  il detecte un pincement posterieur et/ou anteroposterieur) les signes cardinaux de l’arthrose le pincement de l’interligne articulaire le plus souvent supero-externe > global > supero-interne l’osteophytose marginale l’osteosclerose condesante de l’os sous-chondral dans les zones d’hyperperssion (le pole superieur de la tete et/ou le toit du cotyle) dans les formes plus evoluees – des deformations importantes de la tete femorale BIOLOGIE: la VS et la CRP sont toujours normales; l’examen du LS est inutile dans une coxarthrose “classique”

fait important: il existe une dissociation anatomo-clinique  l’importance de l’atteinte radiologique n’est pas correlee avec le retentissement fonctionnel la radiographie permet de detecter des formes secondaires de la coxarthrose, liees a un vice arhitectural la coxometrie  les angles de couverture du cotyle et l’obliquite du col femoral etc.

PRONOSTIC FORMES CLINIQUES il existe des grandes variations inter-individuelles dans la rapidite de l’aggravation le pincement moyen a la hanche = 0.2-0.3 mm/an a. evolution ↓ = les formes supero-internes b. evolution ↑↑↑  des episodes de chondrolyse rapide qui peuvent ponctuer l’evolution d’une coxarthrose standard

FORMES CLINIQUES secondaires a une anomalie d’architecture dysplasie supero-externe  anomalie de l’extremite superieure du femur avec un col trop vertical (coxa valga) dysplasie du toit du cotyle  insuffisance de couverture du toit du cotyl qui ne contient plus la tete (en dehors et en avant) dysplasie interne (protrusion acetabulaires)  col trop horizontal (coxa vara) un cotyle trop profond secondaires a une autre pathologie de hanche fractures necroses de la tete femorale coxites  spondylarthrite ou polyarthrite maladie du Paget

COXARTHROSE RAPIDEMENT DESTRUCTRICE douleur de debut brutal, tres intense, a recrudescence nocturne femmes, > 65 ans, obeses +/- traumatisme articulaire Rx: pincement global de l’interligne (evolution tres rapide) sans osteophytose l’evolution peut se faire vers l’osteolyse de la tete femorale la doute avec une coxite impose la ponction articulaire pour analyser le LS !

TRAITEMENT des mesures de menagement de l’articulation les antalgiques simple: paracetamol jusqu’a 4 g/jour AINS les anti-arthrosiques a action lente un effet antalgique modeste au long cours (cures de 3 mois repetees 2 fois par an) leur effet preventif sur la destruction du cartilage reste a demontrer les injections d’acide hyaluronique (en cours d’evaluation) CHIRURGICAL (la prothese totale de hanche)

GONARTHROSE est l’arthrose la plus frequente des membres inferieurs elle concerne 3 compartiments: l’arthrose femoro-patellaire l’arthrose femoro-tibiale: interne externe localisations intriquees atteinte uni-, bi- ou tricompartimentales

ARTHROSE FEMORO-PATELLAIRE souvent bilaterale et symetrique Quand faut-il evoquer le diagnostic ? la douleur: siege a la face anterieure du genou (et irradie vers le bas) declenchee lors de la mise en extension du genou ↓ en terrain plat la douleur est reveille: a l’extension contrariee de la jambe a la pression de la rotule sur le genou flechi au frottement de la rotule contre la trochlee a la manoevre de Zohlen: lorsque l’examinateur s’oppose a l’ascension de la rotule lors de la contraction du quadriceps + amyotrophie du quadriceps, epanchement articulaire, parfois – un kyste poplite

ARTHROSE FEMORO-TIBIALE tres frequente chez la femme (2/3) apres la menopause; la moyenne d’age est de 65 ans Quand faut-il evoquer le diagnostic ? la DOULEUR est le pricipal motif de consultation: decrite de facon diffuse dans le genou (plus volontiers localisee au compartiment interne) de rythme mecanique (survenant a la marche, a la montee et la descente des escaliers, soulagee par le repos, ne reveillant pas le malade sauf lors des changements de position) il existe des poussees (“congestives”) de la maladie: la douleur s’intensifie avec une recrudescence nocturne et presence d’un epanchement articulaire

EXAMEN DU GENOU debout: deviations axiales des membres inferieurs  deformation a type genu varum ou genu valgum en decubitus dorsal: la flexion du genou = longtemps conservee dans la gonathrose l’existence de craquements est audible et palpable = atteinte du cartilage articulaire on recherche systematiquement un epanchement intra-articulaire  la recherche d’un choc rotulien (meme dans ce cas, le genou ne s’accompagne pas de signes inflammatoires locaux importants) arthrose evoluees = des deformations plus importantes du genou  un aspect globuleux /en flessum

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? RADIOGRAPHIE le pincement de l’interligne localise a un des deux compartiments femoro-tibial l’osteophytose la presence d’une osteosclerose sous-chondrale avec des geodes + des deviations axiales BIOLOGIE la VS et la CRP sont normales (il n’y a pas de test de routine permettant d’evaluer la degradation du cartilaj)

PRONOSTIC l’evolution est souvent tres variable (des periodes douloureuses alternant avec des periodes peu douloureuses) les facteurs d’evolutivite d’une arthrose: les epanchements synoviaux (la recidive de synovite) l’obesite l’association a une arthrose digitale des antecedents traumatiques

FORMES CLINIQUES arthrose + chondrocalcinose = de formes rapidement destructrices epanchement localise dans la bourse poplitee  kyste poplite  peut se rompre dans le mollet  douleur brutale et un tableau de pseudo-phlebite gonathroses femoro-tibiales internes = peuvent s’accompagner d’une authentique osteonecrose du condyle interne les formes secondaires: a une arthrite une chondrocalcinose une osteonecrose une maladie de Paget

TRAITEMENT le traitement antalgiques simples: paracetamol jusqu’a 4 g/jour, AINS (notamment en cas de poussee congestive) les anti-arthrosiques a action lente = effet antalgique retrade (2 a 3 cures de 3 mois par an) les infiltrations locales de corticoides au cours des poussees, en cas d’epanchement intra-articulaire l’effect benefique est souvent ephemere (2-3 semaines) les infiltrations a base d’acide hyaluronique effet antalgique remanent indication: douleur s mecaniques, sans epanchement abondant traitement CHIRURGICAL (les protheses du genou)

ARTHROSE DIGITALE base du pouce IPD > IPP la localisation la plus frequente de l’arthrose en general associee a l’arthrose du genoux l’atteinte IPD est la forme la plus frequente elle touche surtout la femme (avec un terrain familial/hereditaire)

QUAND FAUT-IL EVOQUER LE DIAGNOSTIC ? arthrose distale le developpement, a bas bruit, de tumefactions nodulaires de IPD, parfois douloureuses, entrainant des deformations importantes  les nodules d’Heberden l’atteinte des IPP est moins frequente, caracterisee par les nodosites de Bouchard la rhizarthrose des douleurs de la racine du pouce et la partie externe du poignet la mobilisation de la trapezo-metacarpienne est douloureuse et hypertrophiee

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? le diagnostic est clinique ! pronostic: l’atteinte est additive dans le temps l’evolution montre une regression et une diminution des douleurs dans le temps au prix de l’installation de nodules, parfois deformants, rarement tres handicapants sur le plan fonctionnel formes cliniques - l’arthropathie erosive des doigts poussees congestives tres douloureuses (douleurs inflammatoires, de plusieurs semanines) Rx: erosions importantes !