La douleur neuropathique chez la personne diabétique Tout un casse-tête! PHILIPPE DELISLE MAXIME FAUCHER-PARÉ ALEXANDRE GUÉRIN PHILIPPE PONSOT MAXIME ROBERT

Plan de présentation Introduction Problématique Synthèse des évidences Questionnements et perspectives Conclusion

Introduction

Le diabète au Canada (6%) (15%)

Douleur neuropathique diabétique Impacts importants sur la qualité de vie Satisfaction limitée avec l’approche pharmacologique

Problématique

Troubles du flux glycémique Problématique Physiopathologie : Mécanismes probables Troubles du flux glycémique Sensibilisation centrale et plasticité neurale Problèmes au niveau des ganglions des racines dorsales Génération ectopique d’impulsions de nerfs Maladies des petites fibres (A delta et C) Dégénération/ régénération axonale

Réactions émotionnelles Problématique Douleur Localisation : Pieds aux mollets et doigts aux mains Sensation de brûlure, coup de poignard Lancinante Allodynie et hyperesthésie aux vêtements de nuit Ne diminue généralement pas avec le temps Impacts Énergie Dépression Sommeil Anxiété Réactions émotionnelles Mobilité physique

SF-12V2 pour les patients avec douleur neuropathique diabétique, avec diabète sans douleur et normaux Gore M, Brandenburg NA, Dukes E, Hoffman DL, Tai K-S, Stacey B. Pain Severity in Diabetic Peripheral Neuropathy is Associated with Patient Functioning, Symptom Levels of Anxiety and Depression, and Sleep. Journal of Pain and Symptom Management. 2005;30(4):374-85.

Incapacités secondaires à la douleur Impacts de la douleur Aucun instrument spécifique au diabète EVA Dyck’s Neuropathy Staging Neuropathy Total Symptom Score-6 Neuropathy Pain Scale Qualité de vie Nottingham Health Profile SF-36 NeuroQoL HADS, PADS, BPI

Survol de l’approche pharmacologique Antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline) Anticonvulsants (Gabapentin) Antiarythmiques (Mexiletine) Analgésiques opioïdes (Oxycodone) Autres (Capsaicin)

Synthèse des évidences

Modalités présentées Modalités électriques Douleur Neuropathique Diabétique Agents Physiques Enseignement Traitement Pharmacologique

Modalités électriques Mécanismes d’action suggérés Inhibi t i on

TENS Statistiquement significatif seulement Modalité Auteurs Résultats Cote Pedro TENS "Salutaris®" Forst 2004 Diminution de 23% des douleurs vs placebo Amélioration sur EVA et Total Symptom Score 5/10 TENS Acuponcture Kumar 1997 Diminution significative sur l’EVA Effet à long terme : 1.7±0.3 ans 6/10 TENS combiné avec amitriptyline Kumar 1998 Diminution sur l’EVA plus importante avec le TENS vs amitriptyline Le TENS acuponcture combiné avec la médication donne de meilleurs résultats Statistiquement significatif seulement Niveau d’évidence global : IA

Stimulation à haute fréquence Auteurs Résultats Cote Pedro Reichstein et al., 2005 Résultats: Amélioration des symptômes Amélioration du Total Symptom Score (TSS) Discussion: 25 % de succès avec le TENS 69 % de succès avec les HF Efficacité: HF >TENS 6/10 Cliniquement et statistiquement significatif pour le HF Niveau d’évidence global : IB

Stimulation per-cutanée Technique Électrode sous forme d’aiguille d’acuponcture 1-3 cm dans les tissus mous 30 minutes OPPQ Auteurs Résultats Cote Pedro Hamza et al., 2000 -Le PENS diminue l’EVA de 60%. -Différence significative par rapport au placebo. -Amélioration de la qualité de vie. 3/10 Cliniquement et statistiquement significatif Niveau d’évidence global : IIB

Stimulation électrique de la moelle épinière Technique Espace épidural postérieur en cervical ou thoracique Ipsilatéral à la douleur (si unilatéral) Auteurs Résultats Cote Pedro Tesfaye et al., 1996 Daousi et al., 2004 Kumar et al., 2006 -Diminution de 50% de la douleur sur 14 mois, 3 ans, 7 ans, long terme -Amélioration de 150% au niveau de la tolérance à l’exercice 5/10 Niveau d’évidence global : IB

Modalités électriques: Résumé Tens (acuponcture) HF Per-cutanée Stimulation moelle épinière Avantages Accès facile Facile d’utilisation Tx Non-invasif et sans risque pour le patient Niveau d’évidence IA Idem au Tens Effet semble plus bénéfique que le Tens Effet de traitement supérieur au TENS et au HF Amélioration de la qualité de vie Traitement avec les meilleures améliorations Maintien à long terme Niveau d’évidence IB Inconvénients Effet de traitement moins important que les autres modalités Une seule étude Manque d’évidence Faible niveau d’évidence Plus invasive Nécessite formation Moins accessible Traitement de maintien Effets indésirables++ Nécessite une référence

Agents physiques Modalités répertoriées (selon Tavakoli) Immersion en eau froide Élévation et dépression du membre Massage Hydratants pour la peau Absence d’ECR Niveau d’évidence global : III

Enseignement (Corbett) Mécanismes de la douleur (Chen) Neuropathies diabétiques Signes et symptômes Risques Relation entre: Pauvre contrôle glycémique et neuropathies diabétiques (Leo et al.) Manque de traitement Soins des pieds 4/10 sur Pedro Niveau d’évidence global : IIA

Modalités présentées – Niveau d’évidence Modalités électriques Tens : IA Hf : ib P-c : iib Sme : ib Douleur Neuropathique Diabétique Agents Physiques iii Enseignement iia Traitement Pharmacologique

Questionnements et perspectives

Laser1 Niveau d’évidence global : Ib n = 25 Auteurs Résultats Cote Pedro Zinman et al., 2004 n = 25 Groupe Tx : diminution non statistiquement significative sur score sur EVA Diminution intéressante sur EVA au niveau clinique Études futures incluant plus de patients 6/10 Niveau d’évidence global : Ib 1 Zinman LH, Ngo M, Ng ET, Nwe KT, Gogov S, Bril V. Low-Intensity Laser Therapy for Painful Symptoms of Diabetic Sensorimotor Polyneuropathy. Diabetes Care. 2004 April 2004;27(4):921-4.

Stimulation Électrique via Stockinettes1 Auteurs Résultats Cote Pedro Oyibo et al., 2004 n = 30 Réduction significative sur EVA pour les 2 groupes (3,1 – 3,5) Réduction significative sur EV sommeil pour les 2 groupes (2,4 – 2,7) 4/10 Niveau d’évidence global : IIa 1 Oyibo SO, Breislin K, Boulton AJ, Boulton AJM. Electrical stimulation therapy through stocking electrodes for painful diabetic neuropathy: a double blind, controlled crossover study. Diabetic Medicine. [Clinical Trial Randomized Controlled Trial Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2004 Aug;21(8):940-4.

Conclusion

Conclusion Douleur Neuropathique Diabétique Agents Physiques Modalités électriques Tens : IA Hf : ib P-c : iib Sme : ib Modalités Émergentes Laser: ib Stock: iia Douleur Neuropathique Diabétique Agents Physiques iii Enseignement iia Traitement Pharmacologique

Conclusion

Références Armstrong DG, Lavery LA, Fleischli JG, Gilham KA. Is electrical stimulation effective in reducing neuropathic pain in patients with diabetes? Journal of Foot & Ankle Surgery. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 1997 Jul-Aug;36(4):260-3. Bosi E, Conti M, Vermigli C, Cazzetta G, Peretti E, Cordoni MC, et al. Effectiveness of frequency-modulated electromagnetic neural stimulation in the treatment of painful diabetic neuropathy. Diabetologia. [Clinical Trial Randomized Controlled Trial Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2005 May;48(5):817-23. Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces – revised recommendations. European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.  Boulton AJM. Understanding painful symptomatic diabetic neuropathy. Practical Diabetes International. 2004;21(4):157-61.  Gore M, Brandenburg NA, Dukes E, Hoffman DL, Tai K-S, Stacey B. Pain Severity in Diabetic Peripheral Neuropathy is Associated with Patient Functioning, Symptom Levels of Anxiety and Depression, and Sleep. Journal of Pain and Symptom Management. 2005;30(4):374-85. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jensen TS, Lefaucheur, et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. European Journal of Neurology. 2007;14:952–70.  Han J-S. Acupuncture and endorphins. Neuroscience Letters. 2004;361(1-3):258-61 Kirby M. Painful diabetic neuropathy -- current understanding and management for the primary care team. British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2003;3(2):138-44.  L. Reichstein SL, D. Ziegler , S. Martin Effective Treatment of Symptomatic Diabetic Polyneuropathy by High-frequency External Muscle Stimulation. Diabetologia. 2005;48(5):824-8.  McKeage K. Treatment options for the management of diabetic painful neuropathy: best current evidence. Current Opinion in Neurology. 2007;20(5):553- 7. Oyibo SO, Breislin K, Boulton AJ, Boulton AJM. Electrical stimulation therapy through stocking electrodes for painful diabetic neuropathy: a double blind, controlled crossover study. Diabetic Medicine. [Clinical Trial Randomized Controlled Trial Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2004 Aug;21(8):940-4. S. Tesfaye PK. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetologia. 2005;48(1):805-7. Veves A, Backonja M, Malik RA. Painful diabetic neuropathy: epidemiology, natural history, early diagnosis, and treatment options. Pain Medicine. 2008;9(6):660-74. Ziegler D. Treatment of Diabetic Neuropathy and Neuropathic Pain. Diabetes Care. 2008 February 2008;31(Supplement 2):S255-S61. Ziegler D. Painful diabetic neuropathy: treatment and future aspects. Diabetes/Metabolism Research & Reviews. 2008;24:S52-7. Zinman LH, Ngo M, Ng ET, Nwe KT, Gogov S, Bril V. Low-Intensity Laser Therapy for Painful Symptoms of Diabetic Sensorimotor Polyneuropathy. Diabetes Care. 2004 April 2004;27(4):921-4.

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