Intoxications Médicamenteuses graves et démarche diagnostique 3èmes journées médico-chirurgicales 23 et 24 mai 2015 EPH MESLEM TAYEB MASCARA  et l’association Santé et Société (France) Intoxications Médicamenteuses graves et démarche diagnostique Eric REVUE Pole Pneumologie Réanimation Urgences Neurologie Service des Urgences SMUR Hopital de Chartres

(*source : SATOX, CAP Alger) Epidemiologie 1ere cause d’admission à hopital < 30 ans pays developpés 2eme cause de mort brutale pays voie de développement > 11.000 intoxications médicamenteuses à Alger 5 ans* 50 % enfants de moins de 16 ans* Enfants Adultes Accident. 89,2% 10,8 % Volontaire 7,1 % 92,9 % Algerie: L’évolution de ce profil épidémiologique montre une augmentation significative du nombre des intoxications médicamenteuses au cours de ces dernières années en allant de 688 cas enregistrés en1991 pour atteindre 5312 cas en 2013. L’exposition est accidentelle dans 52,4% des cas et volontaire dans 47,6%. La répartition des intoxiqués diffère de manière très significative entre l’âge et les circonstances d’intoxications. La proportion des circonstances accidentelles chez l’enfant est significativement plus élevée que celle des adultes (89,2% versus 10,8%). L’intoxication accidentelle domestique représente 46,1% des intoxications médicamenteuses (2450 cas) (2321 cas / 86 ,8% chez l’enfant et 128 cas /4,8% chez l’adulte). La proportion des circonstances volontaire chez l’adulte est très significativement plus élevée que celle des enfants (92,9% versus 7,1%). (*source : SATOX, CAP Alger)

Quelques messages L’approche est d’abord clinique ++ Supposer toujours une prise maximale Penser toujours au pire attention aux prises cachées : fouiller les poubelles ! Traitement est souvent symptomatique Appeler le Centre Antipoison +++

Devant toute intoxication Rechercher signes de détresse vitale Correspondance tableau clinique et délai examen ++ Déterminer les causes les plus probables Indications thérapeutiques : Traitement initial symptomatique ++++ puis décontamination (digestive ++) puis traitement spécifique (antidote)

CRITERES de GRAVITE d’une INTOXICATION CLINIQUE TOXIQUE TYPE INTOX. TERRAIN Défaillance fonctions vitales Delai Appel CAP Age Pathologies associées Voies élimination Traitement habituel Nature du produit Dose théorique maximale ingérée Durée de l’exposition Voie de pénétration

Conduite à tenir devant une Intoxication aiguë

Découverte de l’intoxiqué Ingestion volontaire ou accidentelle Toxique Examen initial normal Critère Qualitatif: nature? Critère Quantitatif: dose maximale supposée ingérée (Poids patient) Points d’impact Délai apparition Sp Intensité troubles potentiels Traitement épurateur

dose unique de 50 grammes per os Charbon activé dose unique de 50 grammes per os ingestion récente (< 1 heure) de produit une dose toxique Dose répétée : Digitaliques Phenobarbital Quinine ou Quinidine Theophylline Toutes formes liberation prolongée Salycilés

Contre indication de LG ou CA Lavage gastrique (LG) Indications très limitées et définies Uniquement intoxications produits non adsorbés par le charbon Alcools (éthanol,méthanol, EG) délai ≤1 heure Lithium délai ≤1 heure (forme commune) sans délai (LP) Sels de Fer Métaux lourds Contre indication de LG ou CA Trouble conscience non intubé Produits caustiques Produits moussants Hydrocarbures indiqué si dose ingérée ≥ 1,5 gramme et délai ≤1 heure.

Découverte de l’intoxiqué Ingestion volontaire ou accidentelle Toxique Examen initial normal Prise de Toxiques suspectée Examen clinique symptômes + Traiter le patient avant de traiter le poison ! FONCTIONS VITALES ++ Critère Qualitatif: nature? Critère Quantitatif: dose maximale supposée ingérée (Poids patient) Adéquation entre Toxiques suspectés et Symptômes ? Oui Non Points d’impact Délai apparition Sp Intensité troubles potentiels Intoxication réelle ? Autres Toxiques ? Traitement spécifique Traitement épurateur

http://sofia. medicalistes http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Intoxication_par_les_cardiotropes.pdf

Découverte de l’intoxiqué Ingestion volontaire ou accidentelle Toxique Examen initial normal Prise de Toxiques suspectée Prise de Toxiques suspectée mais sans orientation initiale Examen clinique symptômes + quelles substances l'enfant a pu trouver au domicile. FONCTIONS VITALES ++ Critère Qualitatif: nature? Critère Quantitatif: dose maximale supposée ingérée Interrogatoire, circonstances Examen clinique Paraclinique Oui Non Points d’impact Délai apparition Sp Intensité troubles potentiels Intoxication réelle ? Autres Toxiques ? +/- Traitement épurateur +/- Traitement spécifique Traitement spécifique Traitement épurateur

Lieu de découverte Habitat Nature Maison CO +++ Hypothermie CO +++ Garage Lieu travail CO +++ Hypothermie Appareil chauffant Chauffe eau Liste produits Ne pas descendre seul au fond d’une cuve (18) CO +++

Antécédents Profession Notion de TS Médical: curares, opiacés, KCl, insuline, digitaliques, BBT ultrarapides Pharmaciens, chimistes: cyanure Vétos: euthanasiants

Circonstances de découverte Seringue vide Boîtes médicaments vides Opiacés Insuline BBT ultrarapides Curares Euthanasiants Potassium Ordonnances

Présentation Agitée Calme CO Alcools (éthanol, méthanol, éthylène glycol) Hypoglycémie ADT Anticholinergiques Antihistaminiques Cocaïne, ecstasy BBT lents, intermédiaires Carbamates Chlorpromazine Buspar

Haleine Normale Particulière Éther Éthanol, méthanol Non discriminante Trichloréthylène Organophosphorés Arsenic Paraquat Insuff. Hépatocellulaire Corps cétoniques Non discriminante

Pupilles Mydriase peu réactive Myosis serré Antidépresseurs Tricycliques Atropine Carbamazépine Chloral Hydroxyzine Cocaïne Sympathomimétiques Méthanol Haschich Phénothiazines Opiacés: héroïne,morphine, codéine, Méthadone Phénothiazines sédatives Anticholinestérasiques: insecticides organophosphorés, carbamates

Respiration Apnée brutale Ample sans cyanose BBT rapides Opiacés Cyanure Hydrogène sulfuré Curares Strychnine Anticholinestérasiques Acidose métabolique

Causes toxiques de coma convulsifs ou de convulsions AD Tri et tétracycliques Phénothiazines antihistaminiques Lithium Carbamazépine Sevrages (BZD, BBT, carbamates, éthanol) Dextropropoxyphène Chloroquine Théophylline Cocaïne Amphétamines et sympathomimétiques Atropine Phénythoïne CO Insecticides organophosphorés Dépakine Salicylés, éthylène glycol, métronidazole, strychnine, pénicilline … +++ - - -

Causes toxiques de coma calme, hypotonique, hyporéflexique Benzodiazépines Imidazopyridines Méprobamates (Atrium, Equanil …) BBT lents et intermédiaires Phénothiazines Éthanol Opiacés Phénythoïne Valproate Hydrate de Chloral Myorelaxants +++ - - -

RCP ROT Tonus Sd Pyramidal Sd Extrapyramidal Sd Myorelaxation Extension RCP ROT Tonus Indifférent Vifs Diminués Hypertonie Hypotonie Sd Pyramidal Sd Extrapyramidal Sd Myorelaxation BBT lents, Intermédiaires BZD Imidazopyridines Carbamates (90 %) Alcools Phénothiazines: Tercian, Nozinan CO (forme grave) Neuroleptiques Butyrophénones Benzamides CO Hypoglycémie ADT CO Anoxie cérébrale BBT rapides Phénothiazines Carbamates (10%)

Orientation diagnostique devant dyspnée Inspiratoire + Dysphonie Expiratoire Polypnée Atteinte larynx: Œdème Quincke Ingestion caustiques Inhalation de fumées Bronchospasme Crise asthme Inhalation gaz suffocants (Cl2, NH3, NO2) Inhalation liquide gastrique RX Thorax Normale Anormale (polypnée superficielle) Hyperpnée Polypnée superficielle Pneumopathie d’inhalation Gaz caustiques Fumées Paraquat OAP des opiacés Dyspnée d’acidose Embolie pulmonaire Choc septique Anémie aiguë

intoxication aiguë médicamenteuse chez l'enfant Toxique identifiable Toxique non identifiable S'agit-il d'une intoxication ? nature du toxique ( attention si plusieurs principes actifs) Adéquation entre Toxiques suspectés et Symptômes ? signes qui peuvent orienter vers le diagnostic quantité maximale absorbée: boîte pleine? N cp restants? délai écoulé ?

Antidotes disponibles SU Traitement symptomatique SAMU CAP Antidotes disponibles Specifiques ? Service referent

Dosages toxicologiques Diagnostique Prélever qqs ml de sang et d’urines Prendre le temps de réunir les informations Urgence : biologie >> toxicologie Pronostique Relation concentration sanguine et clinique Thérapeutique Traitement symptomatique Antidotes

Consulter la base de données Tox- In http://www.evidal.fr/data/toxin/com/vidal/data/toxin/TOXINE.htm

Les antidotes Guide des antidotes d’Urgence Omedit Centre (2009)

Hydroxocobalamine (Cyanokit®) Produits Indications  Atropine Corrige les effets muscariniques des anticholinestérasiques Corrige l'effet vagal des digitaliques  Diazépam Intoxication à la chloroquine  Hydroxocobalamine (Cyanokit®) Intoxication au cyanure  Lactate de Na Intoxication aux tricycliques Naloxone Intoxication aux opiacés  Oxygène Intoxication au CO  Vitamine B6 Intoxication à l'INH

Produits Indications  Bleu de méthylène Methémoglobinémie  Calcium gluconate Intoxication par les bloqueurs calciques Brulûres par l'acide fluorhydrique (Rubigine®) (Ca en gel)  Calcium chlorure Ingestion de Rubigine® (Ca per os)  Digidot® Intoxication digitalique  Déféroxamine Intoxication par le fer  Dantrolène Hyperthermie maligne Syndrome malin des neuroleptiques  Ethanol Intoxication au méthanol et à l'éthylène glycol  Flumazémil Intoxication par les benzodiazépines  Glucagon Intoxication par les béta bloqueurs  N-acétylcystéine Intoxication par le paracétamol  Pralidoxime Intoxication par les organophosphorés  Vitamine C  Vitamine K1 Intoxication par les antivitamines K et raticides

Digidot ® Intoxication aigue Digitaliques Facteurs mauvais pronostic Risque vital immédiat Age < 65 Cardiopathie préexistante K > 4,5 mmol/l FC < 60 (apres atropine) TV/FV Asystolie K > 5 mmol/l FC < 40 (apres atropine) Neutralisation prophylactique semi equimolaire Neutralisation curative equimolaire

Gravité des intoxications Répartition Adultes/Enfants Fréquence des Intoxications Gravité des intoxications

Références - Réanimation des intoxications aiguës - Collection d’anesthésiologie et de réanimation - Masson 1995 - Intoxications aiguës - A Jaeger, JA Vale - Réanimation – Elsevier - 1999 - Intoxications aiguës en réanimation 2ème édition V Danel P Barriot, Ed Arnette -1999 - Toxicologie clinique Ch Bismuth - Médecine Sciences Flammarion - GOLDFRANK’S TOXICOLOGIC EMERGENCIES 7ème édition McGrawHill, New York 2002 - http://www.evidal.fr/data/toxin/com/vidal/data/toxin/TOXINE.htm INTOXpec-nov-03

Persistance d’une cyanose sous oxygène Observer les urines Brun- marron Normales Pneumopathie d’inhalation Choc Sulfhémoglobinémie Méthémoglobinémie Hémolyse intravasculaire