Le choc septique De la régulation à la réanimation Romain Jouffroy SAR - SAMU - Hôpital Necker - Paris

Aucun lien d’intérêt en rapport avec la présentation

Une pathologie d’intérêt ?

Incidence 240/100 000 habitants USA. « Episepsis » * Incidence 240/100 000 habitants USA * « Episepsis » - 15% des patients de réanimation - 75 000 patients/an - 10-15j réa et 28j à l’hôpital - mortalité à J28≈30% * Incidence supérieure SCA et cancer du sein - coût * 90% d’augmentation en 10 ans * Sepsis=10% d’augmentation de mortalité hospitalière même en cas de défaillance modérée Brun-Buisson et al. 2000 Brun-Buisson et al. 2004 Brun-Buisson et al. 2000 Singer et al. 2016

De quoi parle-t-on ?

* Critères de Bone (1991) * Conférences de consensus : SFAR/SRLF 2005 -> JAMA 2016 * Nombreuses définitions avec nombreux critères * Issues de la réanimation * 3 points communs 1. SRIS en réponse à l’infection 2. Continuum SRIS -> sepsis -> SS -> CS - > SDMV -> DCD 3. Mise en jeu du pronostic vital

Bone RC. Sepsis, the sepsis syndrome, multiorgan failure: a plea for comparable definitions. Ann Intern Med 1991;114:332-3. Bone RC. Sepsis, the sepsis syndrome, multiorgan failure: a plea for comparable definitions. Ann Intern Med 1991;114:332-3. Bone et al. 1991

SFAR-SRLF 2005

Pottecher et al. 2006

◊ Classens – SFAR - 2010

Sepsis sévère Singer et al. 2016

Quels points de départs ?

Origines des sepsis. -> Respiratoire≈50%, * Origines des sepsis -> Respiratoire≈50%, -> Intra-abdominale≈25%, -> Urinaire≈5% * Identification microbiologique dans moins de 70% des cas * Germes associés à une mortalité plus importante -> staphylococcus aureus et bacilles Gram négatifs Bochud - 2004 Alberti - 2005

Thérapeutiques

Nombreuses études en réanimation * Nombreuses études en réanimation * Optimisation hémodynamique : produits de remplissage vasculaire et catécholamines * Antibiothérapie * Opothérapie substitutive * Ventilation mécanique, EER Elément pronostique -> rapidité diagnostique et thérapeutique Kumar - 2006 Bollaert - 1998 Payen - 2009 Rivers - 2001

Quid de l’extra hospitalier ?

Démarche globale - rationnel * Identifier à la régulation * Identifier en SMUR * Traiter * Orienter : éviter sur et sous triage

Pourquoi trier ? * Triage : concept militaire -> Larrey * Sepsis -> 3ème cause de DCD dans 48ères heures * Rationnel de gestion des moyens * 1ère étape de l’identification Raux - MAPAR - 2013

Régulation      

Médecins généralistes

Médecins généralistes (1). Quels critères diagnostiques. Biologie Médecins généralistes (1) * Quels critères diagnostiques ? Biologie ? * Uniquement cliniques * SSG suspecté si contexte infectieux et au moins - FC > 90/min, - FR > 20/min, - T° > 38°C ou < 36°C, - PAS < 90mmHg ou < 40mmHg vs PA habituelle - Altération des fonctions supérieures Wiel - JLAR - 2007

Médecins généralistes (2). Confrontation à un ESG : 59% Médecins généralistes (2) * Confrontation à un ESG : 59% * Classification par gravité des ESG connue : 70% * Connaissance des 5 critères cliniques de sepsis : 8% * Connaissance des 5 tts améliorant la survie : 23% * Reconnaissance des situations cliniques nécessitant une antibiothérapie urgente au cabinet médical : 32% Froment – thèse MG - 2016

Médecins généralistes (3). Meilleure formation initiale Médecins généralistes (3) * Meilleure formation initiale ? -> stage réa, urgences, infectieux OR = 1,35 [1,22 – 1,48] * FMC ? * Résumé des recos 88%, voie électronique 70% * Application smartphone ? Singer et al. 2016 Froment – thèse MG - 2016

Régulation      

Bilans secouristes

Que retenir de ces études ? * Critères sensibles -> adapté au dépistage * Se : Robson screening tool>PRESEP>MEWS>BAS 90-60-90 * Rétrospectif * Spécificité et VPP faibles ≈ 0,4 * Nécessité de validation prospective      

En France ?

Analyse univariée Analyse multivariée

En pratique -> envoi d’une équipe SMUR si En pratique -> envoi d’une équipe SMUR si * Présence de troubles des fonctions supérieures, * Lésions purpuriques, * Ou détresse respiratoire aiguë dans un contexte évocateur de sepsis.       Wiel - JLAR - 2007

SAMU - SMUR

Identification. Peu facile hors situations caricaturales Identification * Peu facile hors situations caricaturales * Critères de la SSC 2005 * Biologie embarquée -> complément de la clinique si doute / outil de triage ? * Lactate ? Base excess ? Autres ? * Clairance +++ -> mais chronophage       Dellinger - 2008

Green - 2016

Thérapeutique

Dellinger - 2008

Filiarisation précoce ?

« Effet filière » reconnu -> SCA et polytraumatisé * « Effet filière » reconnu -> SCA et polytraumatisé * Sepsis -> suggéré dès 2001 * A démontrer pour le sepsis grave * Risques * Etudes médico-économiques Rivers - 2001

Etude Samu Save Sepsis Early Goal Directed Therapy dans la prise en charge pré hospitalière des patients en sepsis sévère et/ou en état de choc septique samu-save-sepsis_mep_v1.0 du 30/11/2015

Schéma de l’étude Critère de jugement -> mortalité à J28 Patient présentant un SSG Stratégie « conventionnelle » ± 277 patients Nombre de centre : 11 Stratégie « agressive » ± 277 patients Nombre de centre : 11 Critère de jugement -> mortalité à J28 samu-save-sepsis_mep_v1.0 du 30/11/2015

Take home messages. Impact sociétal et économique marqué Take home messages * Impact sociétal et économique marqué * Incidence probablement sous estimée * Diagnostic peu aisé avec des critères à affiner pour différents intervenants * Principes thérapeutiques codifiés applicables dès le pré hospitalier * Filiarisation      

Merci de votre attention quick SOFA IDENTIFIER ALERTER SOIGNER Je vous remercie de votre attention.

Questions