LA FRAGILITÉ DES PERSONNES ÂGÉES ATTEINTES DE CANCER Dr Gilles Albrand – Gériatre Groupement Hospitalier de la Gériatrie des Hospices Civils de Lyon Hôpital Antoine Charial 40 Avenue de la Table de Pierre 69340 Francheville

La Fragilité : Quid ? Réduction multisystémique des aptitudes physiologiques limitant les capacités d’adaptation au stress ou au changement d’environnement ou une vulnérabilité liée à une diminution des réserves physiologiques propres de l’individu. La fragilité décrit un état d’équilibre précaire avec risque de déstabilisation.

La Fragilité : Quid ? La sénescence conduit à un équilibre précaire et à une déstabilisation sous l’effet plus ou moins conjugué de : facteurs pathologiques aigus et/ou chroniques, facteurs modulateurs comportant : les ressources de l’individu ( financières, adaptatives, éducationnelles, spirituelles) ; les ressources sociales (niveau de soutien social, niveau de vie) ; les ressources du système de santé (disponibilité, accessibilité des filières de soins, continuité et qualité des soins proposés). La fragilité peut être patente ou latente. Elle est par définition instable, souvent évolutive mais parfois réversible.

La Fragilité : Quid ? Des PA fragiles – vulnérables peuvent être non-dépendants et sans co-morbidités  Attention au « Faux Beaux Vieux » Marqueurs « spécifiques » de fragilité : 5 critères : Perte de poids involontaire au cours de la dernière année Vitesse de marche lente Faible endurance Faiblesse/fatigue Activités physiques réduites Trois états facilement repérables: non fragile (pas de critères) pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2) fragile (3 ou plus ) 60 % des patients identifiés comme fragiles présentent une dépendance pour les I-ADL et 27 % décrivent des difficultés pour les B-ADL, 28 % des dépendants pour les B-ADL sont inclus dans le groupe fragile La dépendance n’est toujours pas le reflet de la co-morbidité et en particulier du cancer. Fried L Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2001 56:M146-M157

Epidémiologie de la Fragilité La prévalence de la fragilité est mal connue car les critères de mesures sont variables selon les auteurs. En ambulatoire entre 10 et 25% des sujets âgés. En pratique, il n’existe pas d’outils validés de détection de la fragilité. Elle est un peu appréciable par la recherche de facteurs de risque de survenue d’événements indésirables au décours d’une action thérapeutique

Le malade âgé fragile est un malade complexe Le malade âgé fragile ou vulnérable , un concept médical complexe : “Geriatric syndromes, such as delirium, falls, incontinence and frailty, are highly prevalent, multifactorial, and associated with substantial morbidity and poor outcomes.” Inouye. J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 780–91 Ces patients nécessitent des niveaux d’évaluation gériatrique très performants.

La dépendance approche de la fragilité ? Les sujets âgés atteints de cancer présentent un niveau de dépendance important vis-à-vis des B-ADL et des I-ADL. Le niveau de dépendance est souvent indépendant de la nature du cancer. Par ex : femmes âgées présentant un cancer du sein à un stade localisé : 37 % des femmes étaient dépendantes pour les B-ADL et 37 % pour les I-ADL (Travail personnel). Cohorte dont 69 % à un stade métastatique traitées par Formestane : 20 % des patientes sont dépendantes pour les B-ADL et 51.2% pour les I-ADL (Venturino). 16.8 % des patientes sont dépendantes pour les B-ADL et 38% pour les I-ADL (Repetto). 21.2 % des patientes sont dépendantes pour les B-ADL et 56.2 % pour les I-ADL (Extermann) 69 % des patientes sont dépendantes pour les B-ADL et 58% pour les I-ADL (Ingram). La prise en charge des patients âgés dépendants et cancéreux revêt une dimension complexe sur le plan décisionnel, thérapeutique, éthique, etc. Les oncologues associent assez systématiquement dépendance à fragilité et co-morbidités. Or, la dépendance n’est pas toujours le reflet d’une fragilité ou d’un ensemble de co-morbidités. Albrand. Les Cahiers de l’année gérontologique 2011. Venturino. Cancer Res Trea. 2000 ;62(3):217-22. Repetto. 3rd International Conference on Geriatric Oncology. Tampa, Florida, November 1996. Extermann. In. Cancer in the Elderly. New York,NY: Marcel Dekker; 2000. Ingram. J Clin Oncol. 2002;20:770-775.

La dépendance est elle prédictive ? La dépendance est source : d’altération de la qualité de vie ; prédictive de séjours hospitaliers prolongées ; de risque de transfert vers les services de suite et réadaptation ou de soins de longue durée ; de mortalité ; de complications postopératoires. La mesure fine de la dépendance vis-à-vis des B- ADL et des I-ADL revêt un caractère fondamental de l’évaluation gériatrique des malades âgés atteints de cancer. Fogel JF, et al. J Am Med Dir Assoc. 2000;1(5):202-10. Louis-Simonet LM, et al. A BMC Health Services Research 2008, 8;154 :1-9. Turner G, et al. Health Trends. 1990-1991;22(4):158-60. Warren MD, Knight R. Journal of Epidemiology and Community Health, 1982, 36, 220-223. Incalzi AR, et al. J Am Geriatr Soc. 1992;40(1):34-8. Ponzetto M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003, 58(11):1049-54. Kojima Y, Narita M. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 ;50(1):19-25.

La dépendance est prédictive de mortalité La dépendance est un des éléments majeurs de la prédiction de la survie à 1 an, à 2 ans et à 4 ans. Walter : Prédiction de mortalité à un an, le nombre d’atteinte des ADL est une variable majeure de la prédiction avec un RR à 5.2 [4.0-7.0] pour une dépendance complète pour les 6 ADL et un RR à 2.1 [1.6-2.8] pour 1 à 4 ADL atteintes. Carey : Prédiction de la mortalité à 2 ans Sur 6 variables quatre variables issues de l’analyse de la dépendance sont inclus dans le modèle la toilette (RR à 1.6 [1.1-2.1]), les courses (RR à 1.9 [1.5-2.5]), la marche à l’extérieur (RR à 2.3 [1.7 – 3.0]), la capacité à déplacer un objet lourd (RR à 1.7 [1.3-2.2]) Lee : Prédiction de la mortalité à 4 ans Sur 12 variables 4 sont issues de l’analyse de la dépendance sont inclus dans le modèle la toilette (RR à 2.0 [1.6-2.4]), la gestion des finances (RR à 1.9 [1.6-2.3]), la marche à l’extérieur (RR à 2.1 [1.8 – 2.4]), la capacité à déplacer un objet lourd (RR à 1.5 [1.3-1.8]). Schonberg : Prédiction de la mortalité à 5 ans Sur 11 variables 2 sont issues de l’analyse de la dépendance sont inclus dans le modèle Une dépendance pour une des I-ADL RR à 1.6 [1.5-1.8], la marche à l’extérieur (RR à 1.8 [1.6 – 2.0]). Walter LC, et al. JAMA. 2001 ;285(23):2987-94. Carey EC, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(10):1027-33. Lee SJ, et al. JAMA. 2006 15;295(7):801-8. Schonberg MA et al. 2009 J Gen Intern Med 24(10):1115–22

Dépendance et Chirurgie Audisio démontre en chirurgie oncologique du sujet âgé que le niveau de dépendance initial est prédictif de la survenue de complications postopératoires précoces. Audisio R.A. Supportive Cancer Therapy, 2003 ;1(1): 55-60.

Dépendance et Chimiothérapie Le niveau de dépendance est prédictif d’une mauvaise tolérance à la chimiothérapie avec des risques augmentés de toxicité de grade élevé. Néanmoins Hurria, montre chez des femmes (68 ans [65-84]) atteintes d’un cancer du sein de stade I ou II que la chimiothérapie n’a pas eu d’impact sur leur statut fonctionnel pendant le traitement et 6 mois après la fin des cures. La dépendance initiale est prédictive d’une moins bonne qualité de vie à 3 mois dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique. Maas HA et al. Eur J Cancer. 2007 ;43(15):2161-9. Bamias A, et al. Oncology. 2007;73(5-6):290-7. Hurria A, et al. J Am Geriatr Soc. 2006;54(7):1119-24. Esbensen BA et al. Cancer Nurs. 2006;29(3):214-24.

Cancer et fragilité La fragilité n’est pas un concept utilisable au quotidien par absence de mesure validée. Elle intrique : sénescence, comorbidité, dépendance, facteurs modulateurs. Elle expose le patient à des risques de décompensation. La solution : l’évaluation gériatrique (avec ses différentes séquences) qui seule permet l’expertise fine de ces différents champs et la proposition d’action. Le champ : recherche de la complémentarité entre cancérologues et gériatres. La recherche : trouver des critères simples appréciant la réserve fonctionnelle d’un individu face à un stress parfaitement défini.