Présentation générale de l’hospitalisation à domicile

La FNEHAD Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile Association à but non lucratif crée en 1973 Qui représente les établissements d’HAD et leur activité De tous statuts (public, privé à but lucratif, privé à but non lucratif) 81 % des établissements d’HAD sont adhérents (250 / 309) Ces établissements réalisent 95% de l’activité annuelle de l’HAD Ses missions: promouvoir l’identité et le rôle de l’HAD ; œuvrer au développement de l’HAD sur tout le territoire ; mutualiser et promouvoir l’expérience de ses adhérents ; représenter et défendre les intérêts de ses adhérents. Présidée depuis 2006 par le Dr Elisabeth HUBERT, Ancien Ministre

Définition de l’HAD L’HAD est une idée ancienne qui a beaucoup évolué Ce qu’est l’HAD en France : un mode de prise en charge… Permettant d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes (Article R.6121-4-1 du code de la santé publique). Assurant une coordination globale : médico-soignante, psychologique et sociale Ayant pour objet « d'éviter une hospitalisation à temps complet ou d'en diminuer la durée. » (Article R.6121-4 du code de la santé publique) L’organisation attendue est définie dans un « cahier des charges » sous la forme de conditions techniques de fonctionnement inscrites dans le code de la santé publique (Articles D.6124-306 à D.6124-311) : Liaison entre le patient, l’entourage et l’HAD Organisation de la continuité des soins Rôle des acteurs de la prise en charge, dont le médecin traitant Organisation des transferts vers les structures d’aval

Les chiffres clés de l’HAD   Nb ES Evol en % Nb journées Nb séjours complets Nb patients 2005 123 1 505 814 63 666 35 017 2006 166 35% 1 948 210 29% 80 980 27% 46 022 31% 2007 204 23% 2 379 364 22% 95 100 17% 56 287 2008 231 13% 2 777 900 112 591 18% 71 743 2009 271 3 298 104 19% 129 748 15% 86 674 21% 2010 292 8% 3 629 777 10% 142 859 97 624 2011 302 3% 3 901 637 7% 149 196 4% 100 100 2012 317 5% 4 207 177 156 318 104 960 2013 311 -2% 4 366 656 3,8% 156 638 0% 105 144 2014 309 -1% 4 439 494 1,7% 156 284 105 923 1% DMS : 28 j. 1,5 séjour /patient 105 923 patients ont bénéficié d’une hospitalisation à domicile en 2014 874 millions d’euros : le montant du coût global de l’hospitalisation à domicile. Cela représente à peine plus de 1% de toutes les dépenses d’hospitalisation et 0,5 % des dépenses d’assurance maladie. 16 412 patients sont décédés à l’issue d’une HAD, dont 10 575 à l’occasion d’une prise en charge en soins palliatifs. En moyenne, une journée d’hospitalisation à domicile coûte 196,8 € à l’assurance maladie.

La circulaire du 4 décembre 2013 vise le doublement de l’activité entre 2011 et 2018 #1 Conforter la structure de l’offre d’HAD : objectif minimal de 30-35 patients pour 100 000 habitants d’ici 2018 par substitution à l’hospitalisation conventionnelle (pour un taux de 18,5 en 2014) Ce qui suppose un taux de croissance annuel moyen supérieur à 13% (1,7% en 2014) Inscrire des objectifs de prescription d’HAD par le MCO/SSR dans les CPOM Renforcer la pertinence du recours à l’HAD Développer certaines prises en charge spécialisées (rééducation neurologique, chimiothérapie anticancéreuse, soins palliatifs)

La circulaire du 4 décembre 2013 vise le doublement de l’activité entre 2011 et 2018 #2 Compte-tenu de l’évolution constatée en 2013 et 2014, l’atteinte de l’objectif plancher fixé pour 2018 par la circulaire suppose une croissance annuelle de 13% de 2015 à 2018.

Une forte hétérogénéité du taux de recours selon les départements Les HAD font l’objet d’une autorisation par l’ARS (article L.6122-1 du code de la santé publique) A chaque établissement d'hospitalisation à domicile correspond une aire géographique précisée par l'autorisation (article R.6121-4 du code de la santé publique) Sur certains territoires, il existe une concurrence entre plusieurs établissements autorisés

Les principales prises en charge en HAD Mode de prise en charge principal 2013 2014 2013/2014 Nb jours % jours % 09 Pansements complexes et soins spécifiques (stomies compliquées) 1 065 240 24,40% 1 117 530 25,20% 4,90% 04 Soins palliatifs 1 097 267 25,10% 1 046 667 23,60% -4,60% 14 Soins de nursing lourds 462 255 10,60% 500 935 11,30% 8,40% 06 Nutrition entérale 285 656 6,50% 299 280 6,70% 4,80% 03 Traitement intraveineux 232 986 5,30% 254 714 5,70% 9,30% 13 Surveillance post-chimiothérapie anticancéreuse 160 578 3,70% 157 451 3,50% -1,90% 01 Assistance respiratoire 125 010 2,90% 128 417 2,70% 02 Nutrition parentérale 125 540 124 201 2,80% -1,10% 19 Surveillance de grossesse à risque 114 253 2,60% 117 041 2,40% 10 Post traitement chirurgical 101 968 2,30% 102 488 0,50% 08 Autres traitements 88 545 2,00% 101 842 15,00% 05 Chimiothérapie anticancéreuse 84 693 1,90% 100 735 18,90% Autres 422 665 9,68% 388 193 8,74% -8,16% TOTAL 4 366 656 100,00% 4 439 494 1,70% Recommandations HAS 2008 Recommandations HAS 2011 Recommandations HAS 2015 La prise en charge des pansements complexes et les soins palliatifs représentent près de 50% de l’activité réalisée en 2014.

Approche par durée moyenne de séjour Nota bene: Pour calculer une durée moyenne de séjour (DMS) par mode de prise en charge, il convient de ne retenir que les séjours complets et dont le MPP est resté stable sur l’ensemble du séjour. Cela aboutit à exclure une part significative des journées (18% en moyenne en 2014, mais parfois beaucoup plus comme pour les soins de nursing lourds : près de 50%). Une approche de la DMS tous modes de prise en charge confondus conduit à une moyenne de 27 jours.

Les diagnostics principaux En 2013, 31% des journées de prises en charge en HAD concernaient des pathologies cancéreuses.

Une conception large du domicile #1 L’HAD intervient en général au domicile habituel du patient Depuis 2007, les établissements d’HAD peuvent également intervenir au sein des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et, depuis 2012, de l’ensemble des établissements sociaux ou médico-sociaux avec hébergement, accueillant notamment des personnes en situation de handicap (maisons d’accueil spécialisées, instituts médico-éducatifs, etc.). Ces interventions font l’objet d’une minoration tarifaire de 13% pour les EHPAD Cette activité, en forte croissance, représente plus de 4% des journées d’HAD.

Une conception large du domicile #2 On observe une forte variabilité du pourcentage de journées d’HAD réalisées en ESMS selon les régions, suggérant l’existence d’un potentiel de développement de ce mode d’intervention de l’HAD.

Les acteurs de l’HAD #1 311 établissements en 2013 (source ATIH) : 131 établissements privés à but non lucratif (dont ESPIC) (42%) 128 établissements publics (41%) 52 établissements privés à but lucratif (17%) Une forte hétérogénéité des acteurs Un nombre moyen de patients pris en charge par HAD relativement faible Établissements privés à but non lucratif (hors Santé Service): 50 Établissements publics (hors HAD AP-HP) : 17 Établissements privés à but lucratif : 26

Les acteurs de l’HAD #2

La place de l’HAD dans l’offre de soins aujourd’hui #1 Sur les 31% des séjours en HAD initiés à partir du domicile, 70% se termineront par un maintien au domicile, 18% par une admission dans un établissement de santé avec hébergement et 12% par le décès du patient. Lorsque la prise en charge en HAD intervient en aval d’une hospitalisation conventionnelle, une majeure partie des patients ne retournera pas (en tout cas pas immédiatement) en hospitalisation conventionnelle : les ré-hospitalisations représentent moins de 40% des modes de sortie. Note méthodologique : l’analyse de la trajectoire des patients permet d’évaluer le positionnement de l’HAD dans le parcours des patients. Cependant, à défaut du chaînage des séjours, chaque séjour est comptabilisé comme s’il s’agissait à chaque fois d’un nouveau patient alors que le nombre moyen de séjours par patient est de 1,5.

La place de l’HAD dans l’offre de soins aujourd’hui #2

Médecin traitant ou médecin hospitalier Projet thérapeutique Y compris des intervenants libéraux À distinguer de la permanence des soins Certification/Tableau de bord des infections nosocomiales Y compris les médicaments

Des exigences de qualité et de sécurité Des exigences comparables à celles des établissements de santé avec hébergement en matière de certification, même si certaines adaptations ont été réalisées

Des exigences de qualité et de sécurité Pour les indicateurs qui leur sont applicables, les résultats obtenus par les HAD sont globalement comparables à ceux des autres établissements de santé.

Un modèle tarifaire offrant peu de lisibilité sur ce qui est payé Entre 53,55€ et 538,84€ Depuis 2005, l’hospitalisation à domicile est financée à 100% par le système de tarification à l’activité. Par conséquent, les établissements d’HAD peuvent faire l’objet de contrôle par l’Assurance maladie.

Bilan du modèle actuel Un modèle qui a fonctionné jusqu’à présent Malgré des imperfections liées au caractère insuffisamment informatif des variables recueillies : Mode(s) de prise en charge (liste fermée) Diagnostics (CIM-10) Indice de Karnofsky (autonomie) Actes de la vie quotidienne (AVQ) Durée de la prise en charge Actes médicaux (CCAM) Et des insuffisances désormais évidentes au vu des objectifs stratégiques ainsi que de l’adéquation coûts/tarifs Dont les acteurs se sont « accommodés »… …mais qui dénoncent des limites de plus en plus problématiques Description de l’activité Possibilité de développement  Des ajustements et évolutions sont indispensables pour répondre aux enjeux à court et moyen termes

Calendrier 2015  S1 2016 Phase préparatoire - Base de connaissance Choix stratégiques partagés Modèle financement cible : détermination 2017 – 2018 Travaux développement Modèle financement cible : construction 2019-2020 Début de mise en œuvre Montée en charge progressive

Les enjeux #1 Favoriser les synergies entre acteurs dans les dispositions du Projet de loi de modernisation de notre système de santé En prévoyant que l’HAD devra être prise en compte dès la conception du projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire, même si aucun offreur public n’assure cette activité En participant aux plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexes : confier leur mise en œuvre aux acteurs, prioritairement de ville et subsidiairement aux autres offreurs du territoire, dont l’HAD.

Les enjeux #2 Préciser la place de l’HAD dans le parcours de soins, avec les sociétés savantes et les associations d’usagers. Définir de la place de l’HAD Travaux avec les sociétés savantes (chirurgie orthopédique et traumatologique, chirurgie ambulatoire, cardiologie, anesthésie-réanimation, etc.) afin d’identifier, selon les pathologies, les situations où n’est pas requise une hospitalisation conventionnelle Travaux avec la conférence des directeurs généraux de CHU Faciliter les interventions en établissements sociaux et médico-sociaux En levant les obstacles aux coopérations HAD/services de soins infirmiers à domicile En permettant l’intervention dans les services prenant en charge des personnes handicapées Travail avec les associations d’usagers pour entendre et respecter, chaque fois que cela est médicalement possible, la préférence exprimée pour une prise en charge à domicile ou de proximité. Le projet de loi de santé reconnaît au patient le d’être informé de la possibilité d’être pris en charge sous forme ambulatoire ou à domicile.

19ème Journée Nationale de l’HAD le 2 décembre à Paris « A l’aide ! Quels soutiens pour les aidants ? » http://www.fnehad.fr/evenement/19e-journee-nationale-de-lhospitalisation-a-domicile/ Pour plus d’informations www.fnehad.fr @fnehad_info http://www.scansante.fr/ e.ginesy@fnehad.fr

ANNEXES

Principales prises en charge en HAD #1 Mode de prise en charge Description 1 Assistance respiratoire Concerne des patients dont l’autonomie respiratoire est réduite. Il comporte le suivi médico-infirmier du patient, la maintenance des appareils, et également les soins éducatifs du patient et de l’entourage. 2 Nutrition parentérale La prise en charge comporte le suivi médical et biologique de l’alimentation et la mise en place des soins infirmiers. 3 Traitement intraveineux Il s’agit de mettre en place une antibiothérapie ou un traitement antiviral. La prise en charge comporte la mise en place du traitement, l’évaluation et les réajustements thérapeutiques. 4 Soins palliatifs Prise en charge d’un patient et de son entourage par l’ensemble de l’équipe médicale, sociale et soignante, d’une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Cette prise en charge vise à soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, sauvegarder la dignité de la personne malade et soutenir son entourage. 5 Chimiothérapie anti-cancéreuse La prise en charge comporte : - l’examen clinique et la vérification des critères biologiques préalables à l’administration de la chimiothérapie, - l’administration de la chimiothérapie, - la surveillance médico-soignante des thérapeutiques administrées, - Le diagnostic, le traitement et la surveillance des effets secondaires. 6 Nutrition entérale Ce mode de prise en charge concerne des patients porteurs de sonde nasogastrique, de gastrostomie, de jéjunostomie et dont les produits spécifiques sont fournis par l’HAD.

Principales prises en charge en HAD #2 Mode de prise en charge Description 7 Prise en charge de la douleur Cette prise en charge comporte l’évaluation médico-soignante et la mise en place du traitement. Chez l’adulte, il nécessite l’utilisation d’un injecteur programmable. 8 Autres traitements Mise en place d’un suivi médico-soignant pour des traitements exceptionnels ou peu fréquents. 9 Pansements complexes Concerne les patients porteurs de plaies complexes (escarres, ulcères variqueux étendus…) et/ou multiples nécessitant une intervention de l’équipe soignante pluriquotidienne ou > 30 mn en moyenne sur la durée de la PC. Il inclut la PC de la douleur générée par la réalisation du pansement ou des soins spécifiques. 10 Post traitement chirurgical Surveillance des sutures, des pansements et/ou de la cicatrice à la suite immédiate d’une chirurgie et pour une durée limitée. 11-12 Rééducation orthopédique et neurologique Le projet thérapeutique nécessite une forte implication de l’équipe de rééducation (minimum 5 passages par semaine). 13 Surveillance post-chimiothérapie La prise en charge comporte le diagnostic, le traitement et la surveillance des effets secondaires à court terme.

Principales prises en charge en HAD #3 Mode de prise en charge Description 14 Soins de nursing lourds Prise en charge quotidienne supérieure à 2 heures par jour chez des malades dépendants (IK inférieur à 50). 15 Education du patient et de son entourage Suivi quasi quotidien visant à rendre le patient le plus autonome possible. 17 Surveillance radiothérapie Surveillance des effets secondaires. 18 Transfusion sanguine Assurée directement par l’équipe. Nécessite la disponibilité d’un médecin transfuseur pouvant intervenir à tout moment. 19 Surveillance de grossesse à risque Prise en charge de la femme enceinte (diabète gestationnel, hypertension artérielle préalable à la grossesse…). 20 Retour précoce après l’accouchement Prise en charge de la mère consécutive à une sortie anticipée. 21 Post partum pathologique Prise en charge consécutive à des suites pathologiques de l’accouchement. 22 Prise en charge du nouveau-né à risque Exemples d’indication : sortie précoce de nouveau-nés hypotrophes, retour à domicile en cas de grossesse multiple. 24 Surveillance d’aplasie La prise en charge comporte la surveillance de l’aplasie médullaire sur le plan biologique et clinique ; le diagnostic, le traitement et la surveillance des effets secondaires. 25 Prise en charge psychologique et sociale Il s’agit de soutien psychologique ou social du malade et de son entourage. Supprimé depuis le 01/03/2015