Ostéotomie ou Prothèse Unicompartimentaire PTG 3° journée Alésienne de Chirurgie Orthopédique 18 septembre 2010 Pathologie dégénérative du genou Traitement conservateur ou prothétique Ostéotomie ou Prothèse Unicompartimentaire PTG Gérard PAGAZANI Clinique Chirurgicale Orthopédique et Vertébrale Montagard Avignon

Le traitement de la gonarthrose n'est pas univoque Il nécessite une prise en charge globale du patient et doit tenir compte de ses demandes en terme d'activité Le traitement chirurgical des gonarthroses ne se résume pas à la prothèse totale de genou (PTG), bien qu’elle ait atteint sa maturité, avec d'excellentes courbes de survie.

Il est un stade où l’arthrose est localisée, atteignant un seul compartiment fémorotibial Il faut en faire la preuve! PLAN PATHOGENIE LE BILAN SUR LEQUEL TOUT REPOSE LES TECHNIQUES OSTEOTOMIES PUC PTG LES INDICATIONS

Pathogénie La gonarthrose est, dans la grande majorité des cas, secondaire à un trouble mécanique qui prend son origine dans les déformations autour du genou. Plus précisément pb d’axe frontal constitutionnel (genu varum ou valgum congénital), ou acquis (cal vicieux diaphysaire fémoral ou tibial, séquelle d'une fracture intra-articulaire). La conséquence est une surcharge d’un des compartiments fémoro-tibial. Le terrain est un élément fondamental à évaluer, l’activité et avant tout le surpoids : un facteur aggravant classique et important pour l’indication.

Pathogénie L’arthrose lèse les pièces osseuses certes. Mais elle lèse aussi les formations ligamentaires : c’est un point essentiel. A l’inverse les lésions ligamentaires peuvent être à l’origine de l’arthrose. Au total : traiter l’arthrose du genou impose de connaître l’état des surfaces articulaires des 3 compartiments et les axes mécaniques mais aussi à connaître l’état des ligaments collatéraux et des croisés, le terrain et les demandes du patient

Bilan de la gonarthrose Clinique: Interrogatoire : âge, activité, périmètre, escaliers, cannes, ATCD Examen : Axe, laxité latérale et réductibilité, PIVOT CENTRAL, points douloureux, épanchement, signes rotuliens, etc… Lésions associées : genou opposé, hanches, rachis

Radiographie: F+P en charge+Schuss, et en stress DFP DFP 30° cupule Stress plan sagittal Standard F+P en charge Stress plan frontal

Radiographie: Pangonogramme +++

Conclusion du bilan radio: 4 points 3 Le varus épiphysaire 1 L’axe mécanique 2 l’axe de l’interligne 4 La cupule coté usé

A RETENIR LE VARUS GLOBAL = EXEMPLE DE L’AFTI CLASSIFICATION D'AHLBACK (gravité du pincement) mais Seulement dans le plan frontal. Type 1 Type 2 Type 4 Type 3 A RETENIR LE VARUS GLOBAL = LE VARUS LIE AU MORPHOTYPE + LE VARUS D USURE

Imagerie Complémentaire des Rx Non systématique tant la clinique la radio et les clichés en stress sont probants la plupart du temps Mais utile pour connaître un pb rotulien par exemple, mieux étudier le compartiment latéral ou le LCA, les troubles de rotation pouvant modifier l’indication entre OTV, PUC ou PTG.

La Chirurgie: Les techniques conservatrices Les ostéotomies ont pour but de corriger un défaut d'axe, généralement dans le plan frontal, et sont réalisées en zone métaphysaire et donc extra-articulaire soit sur le tibia soit sur le fémur Les ostéotomies modifient l'axe dans le plan frontal et + ou - sagittal et ainsi diminuent les contraintes excessives sur le compartiment fémorotibial de la concavité. Elles imposent une hypercorrection Ces ostéotomies peuvent être effectuées à l'aide d'une assistance informatique qui améliore la précision de la correction souhaitée. L’hypercorrection qu’elles imposent limite leurs indications, c’est à dire que le compartiment opposé doit être absolument sain

Exemple du genu varum AFTI 1 ou 2 Ahlback Inconvénient SPE Réaliser une ostéotomie c’est créer une charnière interne Inconvénient SPE OSTEOTOMIE DE VALGISATION PAR SOUSTRACTION EXTERNE

OSTEOTOMIE DE VALGISATION PAR ADDITION INTERNE Exemple du genu varum AFTI 1 ou 2 Ahlback Ou une charnière externe Inconvénient Pseudarthrose OSTEOTOMIE DE VALGISATION PAR ADDITION INTERNE

Genu valgum : Ostéotomie fémorale de varisation

Genu valgum ; Genu varum; fémur ; tibia L’ostéotomie doit obtenir : - Un interligne horizontal - Une hypercorrection de 3 à 5 degrés

Résultat des ostéotomies : Précoces ils sont excellents : sur douleurs et périmètre de marche Ils se dégradent assez vite 90% à 2 ans de recul 69% à 6 ans 45% à 13 ans Ils sont meilleurs si Sujet plus jeune Arthrose peu évoluée Déviation angulaire modérée Correction angulaire correcte Le compartiment FP est sain

PUC ou UNI Principes . L’UNI vient s'intercaler dans la perte de substance cartilagineuse fémorotibiale créée par l'arthrose pour jouer le rôle de « cale » articulaire. Elle s'interpose dans l'espace fémorotibial pour se substituer à l'usure cartilagineuse en supportant les contraintes à la place du cartilage. Elle s'inscrit dans l'enveloppe ligamentaire qu'elle va remplir en compensant l'usure et, du fait du caractère inextensible de cette enveloppe, elle ne peut compenser au-delà de l'usure. L'UNI ne doit pas modifier l'axe fémorotibial osseux constitutionnel du patient. Donc il est souhaitable de laisser persister un varus constitutionnel (Hypocorrection). Rappel : La stabilité du genou ne repose que sur le système ligamentaire du patient qui doit être intact. Ce principe oppose les UNI aux PTG qui doivent restituer un axe mécanique à 180° avec un interligne horizontal quel que soit l’axe constitutionnel du patient.

Principes

Coupes

PUC

Divers modes de fixation cimentées Non cimentées

Exemple : Remplissage excessif du compartiment interne Erreur technique Il est erroné et dangereux de tenter de corriger un défaut d'axe osseux par un « surremplissage intra-articulaire » Scanner Exemple : Remplissage excessif du compartiment interne Tentative de correction du varus constitutionnel par l’épaisseur de la PUC Echec par usure du PE et hyperpression du compartiment externe.

PTG Principes

PTG Techniques

Résumé du chapitre des techniques chirurgicales RAPPEL : GRANDS PRINCIPES LE VARUS LIE AU MORPHOTYPE ET LE VARUS LIE A L’ USURE Varus global = varus constitutionnel + varus d’usure L’ostéotomie corrige les 2 et même un peu plus :  axe mécanique >180°/ hypercorrection. La PUC corrige seulement le varus d’usure : axe constitutionnel du patient (jusqu’à 7 degrés!) « Hypocorrection » La PTG doit rendre un axe mécanique à 180° avec un interligne horizontal: normocorrection

INDICATIONS Indications des ostéotomies < 60 ans Ahlback 1 ou 2 Varus ou valgus constitutionnel Compartiment opposé normal Peu pas de pb rotulien Entre 60-70 ans Surpoids Activité élevée Flessum inf à 10° Flexion sup à 95° Peu ou pas de cupule Plus de 70 ans encore possible Si activité importante ?

INDICATIONS des PUCS le niveau d'activité sédentaire, mais une activité sportive est possible, on y reviendra L'âge. 60 - 70 ANS. Le poids doit être modéré et plus qu'une valeur absolue c'est l'indice de masse corporelle (IMC) qui fait valeur d'arbitre. 30

PUC Indications idéales Atteinte monocompartimentaire Âge supérieur à 65 ans Poids inférieur à 80 kg LCA intact Déformation modérée, dont épiphysaire < 7° Déformation réductible Sans laxité de la convexité Arthrose/nécrose A éviter Les grandes déformations varus >15°, valgus < 10° Les problèmes rotuliens au 1° plan

PTG Quelques exemples d’indications classiques / CADRE NON RESTRICTIF GRADE III

Quelques exemples difficiles

Indications : Synopsis

PUC : RESULTATS Le résultat dépend du patient, âge, poids, motivation++ Des lésions associées : genou opposé, hanche, rachis

La Prothèse UNI permet elle une activité sportive?

Conclusion sous forme de Rappel Ostéotomie: pré requis: le compartiment opposé doit être sain objectif : hypercorrection axe MI de 3 à 5° PUC: pré requis: le système ligamentaire doit être intact objectif : combler l’usure et seulement l’usure et retour à l’axe constitutionnel du patient. PTG : 180°- interligne horizontal au niveau anatomique-rotule centrée

Je vous remercie La PUC n’est pas une « demi prothèse » C’est un autre concept, un autre principe que la PTG, c’est une prothèse à part entière. L'échec d’ostéotomie conduit à la PTG et non à la PUC. Je vous remercie Rodin : l’Homme qui marche