Treatment of ventricular arrhytmias ESC Rome 2016 - Session du 29/08/2016 Résumé par P.CHEMALY, interne CHRU Tours

Première partie: Symptomatic patient with outflow tract PVCs, Présenté par Michael Kühne, University Hospital Basel, Switerland Cas clinique: Femme de 62 ans, ESV fréquentes, symptomatiques (palpitations, intolérance à l’effort) Coronarographie et FEVG normale quelques années auparavant => Bilan réalisé: - ECG: ESV avec aspect de retard gauche sur axe droit, durée des QRS de 125 ms - ETT: FEVG à 25 % avec une hypokinésie globale - Holter ECG: 24 % ESV, avec 26681ESV par 24 heures, intervalle de couplage 493 ms, (416 – 613 ms; dispersion = 197 ms)

ESV fréquentes, définition variable selon les études: - >10 000/24 heures, ou > 24% des battements totaux (Barman et al, Heart Rhythm 2010) - >30/heure soit > 720/24 heures (Etude Framingham) - importance des symptômes Facteurs prédictifs d’une cardiomyopathie induite par les ESV: - ESV fréquentes - Une durée des QRS de l’ESV > à 150 ms dans l’étude Yokokawa et al. Heart Rhythm 2012 était associé à une cardiomyopathie induite par les ESV - Intervalle de couplage des ESV: critère controversé (FEVG plus basse en cas de couplage court dans l’étude Sun et al Int J Cardiovasc Imaging , mais pas d’association entre la FEVG et l’intervalle de couplage dans l’étude Del Caprio Munoz et al. JCE 2011); La dispersion de la répartition de l’intervalle RR’ était associé à une mauvaise FEVG dans l’étude Kawamura et al, JCE 2014

Chez cette patiente symptomatique avec ESV fréquentes et altération de la FEVG, une ablation par radiofréquence est réalisée : Cartographie de l’origine des ESV (séquence VD – sinus coronaire – sigmoïdes aortiques)=> site le plus précoce au niveau du sigmoïde aortique coronaire gauche Tir par RF sur ce site avec disparition quasi immédiate des ESV Contrôle à 3 mois: ETT: FEVG 45 % Holter ECG: 1% ESV, 1163 ESV / 24 heures

Deuxième partie: Patient with hemodynamically stable VT post myocardial infarct – clinical case Paollo Della Bella, San Raffaele Hospital, Milano - Italy Cas clinique: Homme de 48 ans, cycliste amateur, IDM 2013, FEVG 38%, Implantation d’un DAI en prévention secondaire en 2015. TV récurrentes sous Amiodarone, responsable de CEI à répétition après ATP inefficace IRM cardiaque: cicatrice inférolatérale du VG Quelles sont options thérapeutiques?

Ablation ou majoration des anti arythmiques? Etude publiée en 2016 dans le NEJM (Ventricular tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic Drugs): 259 patients avec TV post IDM: 132 ablatés versus 127 majoration des antiarythmiques => statistiquement plus d’effets secondaires dans le groupe anti arythmiques en comparaison au groupe ablation => En cas d’ablation, traitement des TV inductibles mais également des substrats arythmogènes Indications à une ablation associée des foyers épicardiques: => Reprise après une première ablation par RF de l’endocarde, en cas de thrombus endocardique, en cas d’accès impossible à l’endocarde du VG, en cas d’argument pour un circuit épicardique lors de la réalisation de la cartographie d’activation du VG (comme dans ce cas clinique)

Après ablation de la zone de TV, modification des substrats et ablation associée des foyers épicardiques, la TV du patient n’est plus inductible, et les potentiels tardifs endo et épicardiques ont disparus Est-ce satisfaisant? => Etude publiée en 2012 dans Heart Rhytms Disorders: Noninvasive Programmed Ventricular Stimulation Early After Ventricular Tachycardia Ablation to Predict Risk of Late Recurrence: 3 jours après ablation de TV, stimulation programmée du ventricule (NIPS) et si la TV était toujours inductible ou en cas d’échec d’ablation, mauvais pronostic (survie à 1 an significativement plus basse ( < 30% vs >80%; p=0,001)); => Résultats préliminaires d’une autre étude en cours: 28% des patients non inductible immédiatement après ablation étaient à nouveaux inductibles à J5, et ces patients avaient un risque de récidive de TV plus important à 1 an (59% contre 9 % si non inductibles) => Intérêt de tester le patient à nouveau quelques jours plus tard

Modern treatment of ventricular arrhythmias Christian de Chillou, MD, PhD, Department of Cardiology- Hopital Universitaire de Nancy, France Ne seront abordés ici que: Le traitement des ESV infundibulaires symptomatiques (ou TV) Le traitement des TV post infarctus chez un patient hémodynamiquement stable I/ Les ESV ou TV infundibulaires symptomatiques Avant tout traitement, éliminer une cardiopathie sous jacente++, surtout si l’arythmie nait dans le ventricule gauche: - Principaux diagnostic différentiel de la TV idiopathique du cœur droit: DAVD et Sd de Brugada - Cœur gauche: CMD+++, myocardite Importance de l’IRM: En cas d’arythmie provenant du ventricule droit, l’IRM est normale dans 95% des cas (TV idiopathique) contre 60 % en cas d’arythmie prenant naissance dans le ventricule gauche

ESC Guidelines 2015: => Ablation recommandée en première intention (Classe IB) en cas d’ESV ou de TV symptomatique originaire de l’infundibulum du ventricule droit => ESV ou TV symptomatiques originaires de l’infundibulum du ventricule gauche/des cusp aortiques/de l’épicarde, traitement médical en première intention (recommandation de classe IC), par des anti arythmiques de classe Ic ++, et l’ablation est recommandée en deuxième intention en cas d’échec de l’ablation (recommandation classe IIa)

Comment localiser l’origine de la TV ou des ESV? Sur l’ECG: Si la transition à lieux avant V3, la tachycardie ou les ESV prennent naissance dans le ventricule droit, après V3 dans le ventricule gauche; en cas de transition en V3, il est parfois difficile de localiser la provenance de la TV Mais l’utilisation seule de l’ECG pour localiser la provenance de l’arythmie peut parfois être difficile Localiser la TV au cours d’une exploration: Cartographie du RVOT: réalisation d’une carte d’activation avec un codage couleur (rouge pour l’origine de la TV), correspondant à l’aspect QS sur l’ECG endocavitaire Pace Mapping (alternative): stimulation dans différentes régions du RVOT, pour obtenir des QRS avec la même morphologie que la TV, permettant de générer une « PM-map » avec une carte de propagation

Résultats de l’ablation par RF: => Succès d’ablation par cathétérisme des TV/ESV sur cœur sain provenant du RVOT > 95 %, avec un taux de complications très faibles => Ablation des TV/ESV originaires du VGOT nécessitent une cartographie précise du LVOT, cusps aortiques, épicarde, car le taux de complications n’est pas négligeable (Tamponnade, AVC, lésion valvulaire et plaies artérielles) => Place de plus en plus importante pour l’ablation en raison d’une amélioration de la technique, d’un meilleur mapping du circuit de la TV, amélioration des techniques d’imagerie avec meilleur localisation de la zone cicatricielle,

Recommandations ESC 2015 pour les TV en post IDM : => implantation d’un DAI: - Classe I A: en prévention secondaire en cas de FV ou TV mal tolérée, à plus de 48 heures d’un IDM - Classe IIa C: TV soutenue récurrente à plus de 48 heures d’un IDM, avec ou sans altération de la FEVG - Implantation d’un DAI doit toujours être considéré en cas de cardiopathie ischémique avec TV soutenue ou FV même après une ablation par cathétérisme réussie => Ablation par cathétérisme: - Classe IB: ablation en urgence en cas de TV incessante ou orage rythmique, en cas de cardiopathie ischémique avec chocs du DAI sur TV à répétition - Classe IIa B: Premier épisode de TV soutenue en cas de cardiopathie ischémique et DAI, quelque soit la FEVG ou l’utilisation d’anti arythmiques = > les anti arythmiques: - Betabloquants: quasi systématiquement utilisé dans le traitement des cardiopathies - Cordarone +++ pour prévenir la récidive de TV soutenue