Notion de sédation en soins palliatifs Patrick Kimberg Promotion COLLIERET 03/11/2017

Pourquoi cette intervention sur la sédation en soins palliatifs…. Besoin de considérations pratiques et éthiques dans la prise en charge des personnes en fin de vie…. 03/11/2017

objectifs Comprendre pour expliquer aux familles et proches d’une personne en fin de vie La réalité et les enjeux éthiques dans la décision de la sédation 03/11/2017

la sédation de l’acte d’euthanasie Différencier : la sédation de l’acte d’euthanasie 03/11/2017

objectif de soulager la personne des : « symptômes réfractaires » la sédation objectif de soulager la personne des : « symptômes réfractaires » 03/11/2017

symptômes réfractaires syndromes confusionnels agitation angoisse dyspnée douleurs intenses, hoquet réfractaire ... 03/11/2017

l’autre a pour but de supprimer la vie. d’euthanasie l’autre a pour but de supprimer la vie. 03/11/2017

Une décision éclairée….. fruit d’une réflexion elle concerne tous les acteurs du soins et les accompagnants… objectif de bien-être global de la personne malade. 03/11/2017

Que feriez-vous face au désir « d’en finir » exprimé par le patient ? la loi« Leonetti Claeys » 03/11/2017

Écouter la souffrance du patient Transmettre au médecin généraliste et à l’EMSP. En equipe pluri professionnelle, la demande du patient est évaluée et l’avis de la famille est pris en compte. Etablir clairement le lien avec la nouvelle loi et le caractère illégal de l’euthanasie. 03/11/2017

Citez les grands principes de cette loi. Tant que le patient est conscient de sa situation ce sera toujours le patient qui sera consulté et qui décidera. Les principales dispositions de la proposition de loi sont les suivantes :    Droits des malades en fin de vie et devoirs des médecins à l'égard des patients en fin de vie (réécriture de l'article L. 1110-5 du code de la santé publique). Droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès, à la demande du patient. Renforcement du droit pour un patient dûment informé par le professionnel de santé de refuser tout traitement. Principe d'opposabilité des directives anticipées. Précision du statut du témoignage de la personne de confiance.  

Mais qu’est-ce que la sédation? 03/11/2017

Définition générale Sedare = apaiser, calmer Thérapeutique visant à diminuer le niveau de vigilance, de manière transitoire ou prolongée, pouvant aller jusqu'à la perte de conscience Sedare = apaiser, calmer 03/11/2017

La société française d’anesthésie réanimation (en 2001) « l'utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les techniques de soins. » 03/11/2017

La sédation en médecine…. services de réanimation , médecins du SAMU, elle permet au patient de ne pas souffrir et de ne pas avoir conscience de ce qui arrive pendant un laps de temps. Le niveau de sédation atteint est généralement profond. L'adaptation au respirateur est le motif principal. (dérivés morphiniques et benzodiazépines). certaines pathologies (comme un état de mal épileptique/convulsif) requièrent une sédation pour mettre fin aux symptômes. 03/11/2017

La sédation continue ou palliative ou terminale 03/11/2017

définition une diminution délibérée du niveau de conscience d’un patient dans la mesure où des symptômes considérés comme réfractaires ne peuvent plus être adéquatement contrôlés. 03/11/2017

Diminuer intentionnellement le niveau de conscience du patient…… un moyen …………. non un but. 03/11/2017

Le but de la sédation diminuer la souffrance, physique ou psychique. 03/11/2017

La sédation continue est toujours administrée durant la phase finale de la vie du patient 03/11/2017

Une des conditions essentielles la mort est attendue dans un futur proche dans un délai d’une à deux semaines. 03/11/2017

Qui détermine les doses et la durée des médicaments sédatifs. c’est Le degré de contrôle de la souffrance et non l’intensité de la réduction de conscience ………….. Qui détermine les doses et la durée des médicaments sédatifs. 03/11/2017

Il ne s’agit donc pas d’interrompre ni de raccourcir intentionnellement la vie de la personne. 03/11/2017

trois modalités distinctes La sédation continue trois modalités distinctes 03/11/2017

sédation profonde jusqu’au décès sédation temporaire ou « de répit » sédation en urgence 03/11/2017

sédation profonde jusqu’au décès le réveil du patient n’étant plus envisagé 03/11/2017

sédation temporaire ou « de répit » le patient pouvant être réveillé selon des conditions pré définies Visites stimulation 03/11/2017

sédation en urgence En pratique, c’est souvent la combinaison de divers symptômes qui mènent le patient dans une situation insupportable situation de détresse (situation clinique considérée comme catastrophique. symptômes réfractaires intolérable(La souffrance qui en découle). 03/11/2017

La sédation terminale n’est en soi pas condamnable dès lors qu’elle constitue une réponse à une situation médicale devenue réfractaire. 03/11/2017

Modalités de mise en place 03/11/2017

Article L4311-1 Modifié par LOI n°2012-1404 du 17 décembre 2012 - art. 52 Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. 03/11/2017

Article R. 4311-8 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. 03/11/2017

C’est avant tout une prescription médicale…. Le médecin se doit d’être présent au début d’une sédation continue il doit intervenir selon l’évolution de la situation du patient. Elle doit être administrée pas à pas en fonction d’un but clairement défini.   03/11/2017

article n°38 code de déontologie médicale: « Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriées la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort » 03/11/2017

Médicaments de la sédation Les opiacés benzodiazépines 03/11/2017

Les opiacés, ne conviennent pas pour :« induire » une sédation. Mais…. Le fait de paraître inconscient n’exclut pas de ressentir la douleur et le traitement antalgique précédemment prescrit doit être maintenu. 03/11/2017

posologie anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec son utilisation et son action, ou sous leur contrôle. le plus souvent administré en association à d’autres agents : anesthésiques intraveineux, anesthésiques volatils, benzodiazépines. La posologie est variable selon la technique anesthésique, l’état du patient et les modalités de contrôle de la ventilation. 03/11/2017

sufentanyl Sédation prolongée de patients ventilés : 0,2 à 2 microgrammes/kg/heure, selon le degré de sédation nécessaire et les doses respectives des produits éventuellem ent associés. 03/11/2017

Les effets secondaires des morphiniques retard de transit intestinal. nausées, rétention urinaire hallucinations visuelles, myoclonies, dépression respiratoire, provoquées par une dose excessive………… sont très mal vécues par l’entourage. 03/11/2017

benzodiazépines Midazolam Hypnovel® le diazépam VALIUM ® le clonazépam Klonopin ®, Rivotril ® 03/11/2017

Effets recherchés et attendus Ces traitements induisent des effets similaires à un coma, la personne ne réagissant plus aux stimulations simples. L’intention n’est pas de précipiter le décès mais de rendre la fin de vie moins pénible. 03/11/2017

posologie Le midazolam est alors administré en bolus de 0,05 à 0,2 mg/kg IV ou SC s’il n’existe pas de voie IV pas de dosage prédéterminé…………….. ( celui-ci dépend de la profondeur voulue et de la tolérance de la personne malade ) La sédation est proportionnée au contexte clinique et à la gravité des symptômes. 03/11/2017

Le midazolam utilisé en raison des exigences de maniabilité, réversibilité, marge de sécurité thérapeutique, facilité d’emploi et moindre coût. demi-vie courte (2 à 4 h), son effet sédatif dose dépendant (20 à 60 minutes selon la posologie - 0,05 à 0,15 mg/kg), son caractère hydrosoluble permettant des voies d'administration variées ses caractéristiques communes aux benzodiazépines (anxiolytique, hypnotique, amnésiant et myorelaxant). 03/11/2017

Le double effet de l’administration d’un sédatif Effet de soulager la douleur Dans un même temps, effet connu mais non désiré : dépression respiratoire et décès.   03/11/2017

Alimentation la poursuite de l’alimentation participe t’elle au confort du patient ? 03/11/2017

C’est la question à se poser en terme de bénéfices /risques En cas de sédation continue, toute forme d’alimentation peut être interrompue. il faut l’interrompre car elle peut dans certains cas, aggraver l’inconfort du patient. 03/11/2017

Hydratation l’arrêt définitif de l’hydratation est à proscrire dans la majorité des cas. Il est établit que l’arrêt de tout apport hydrique provoque le décès chez quiconque au-delà d’un délai de 3-4 jours. Un apport de 250ml sur 24h paraît raisonnable. 03/11/2017

La sédation palliative n’est-elle pas une euthanasie masquée? 03/11/2017

Oui : S’il y a confusion entre soins de fin de vie et raccourcissement de la vie Si la sédation n’est pas expliquée, qu’il y a une ambigüité sur les traitements administrés (cocktail lytique : barbiturique et morphine à dose létale) ; Si l’argument économique intervient. 03/11/2017

Non : Si l’indication est correcte : Si les symptômes de la maladie sont devenus incontrôlables et qu’ils vont conduire inévitablement à la mort. Si il s’agit de soulager le patient et non l’inconfort des soignants ou le mal-être des familles. 03/11/2017

Il évitera les confusions. Le dialogue entre le patient/famille-proches et les soignants est primordial Il évitera les confusions. 03/11/2017

Rôle infirmier et sédation et préalable à la mise en place L’accord du patient est souhaitable décision grave qui reste exceptionnelle, en particulier à domicile
utilisée quand la maitrise de certains symptômes se révèle impossible ex.: détresse respiratoire
Importance de l’anticipation et de la réversibilité 03/11/2017

Rôle infirmier et sédation patient et sa famille doivent être informés des buts de ce choix thérapeutique ainsi que des conséquence qu’il entraînera : perte de conscience, perte de la réciprocité des échanges. L’accompagnement des proches est un travail de chaque instant à domicile, car ils sont présents 24h/24h avec le malade
Ils sont seuls quand les soignants ont finis les soins
Disponibilité+++ des intervenants
03/11/2017

Rôle infirmier et sédation S’assurer de pouvoir joindre le médecin traitant ou son remplaçant (soir, nuit, week-end) Si possible proposer d’organiser une tournante avec plusieurs membres de la famille Proposer des gardes-malades et/ou des bénévoles 03/11/2017

Le rôle des professionnels de santé primordial dans l’accompagnement du patient et de sa famille/proches. expliquer les symptômes parfois difficiles à supporter comme les râles au moment de l’agonie, les problèmes respiratoires ou cutanés, la lourdeur psychologique lorsque la fin de vie se prolonge. Les familles ont besoin dans ces moments là, d’authenticité, de vérités et d’écoute de leurs sentiments. 03/11/2017

La sédation à domicile en pratique
Voie IV (porth-à-cath) préférable
Voie SC possible (Butterfly)
Installation d’une pompe type CADD, dont la casette peut contenir jusque 100ml et peut être remplie régulièrement.
Possibilité de programmer la pompe avec des entre-doses à donner par la famille si nécessaire 03/11/2017

SURVEILLANCE Vérifier régulièrement le point de ponction, et la résorption, repiquer si nécessaire
Expliquer de façon simple et claire à la famille le fonctionnement de la pompe ainsi que les éventuels problèmes (alarmes) Piles plates, tubulure coudée ou clampée, volume résiduel bas (prévoir suffisamment jusqu’à la prochaine visites)
03/11/2017

Score de Rudkin : - 1 : patient complètement éveillé et orienté - 2 : patient somnolent - 3 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel - 4 : patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l’oreille) - 5 : patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère. 03/11/2017

Prévoir des piles de rechange à domicile Faire le compte des prescriptions à demander, Commander les médicaments à la pharmacie si nécessaire Veiller aux soins de bouche et éduquer la famille 03/11/2017

conclusion La loi du 22 avril 2005 (loi dite Léonetti) relative aux droits des malades et de la fin de vie, réaffirme ce principe : « Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade » 03/11/2017