Intensive Care Med (2014) 40:320–331 DOI 10.1007/s00134-014-3210-2 Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia Goce Spasovski, Raymond Vanholder, Bruno Allolio, Djillali Annane ,Steve Ball ,Daniel Bichet, Guy Decaux, Wiebke Fenske, Ewout Hoorn, Carole Ichai, Michael Joannidis, Alain Soupart, Robert Zietse, Maria Haller, Sabine van der Veer ,Wim Van Biesen, Evi Nagler Intensive Care Med (2014) 40:320–331 DOI 10.1007/s00134-014-3210-2 Thibaud CRESPY interne DESAR

Introduction Hyponatrémie = concentration plasmatique en sodium < 135 mmol/L Désordre hydro-électrolytique le plus fréquent : 20% des patients de réanimation Associée à une augmentation de la morbi-mortalité et de la durée de séjour à l’hôpital. Recommandations issues des sociétés européennes de Réanimation, Endocrinologie et Néphrologie

Définitions et classifications (1) Hyponatrémie Sévérité Biochimique mmol/L 125 130 135 ‘ ‘ ‘ Profonde Modérée Légère (mild) Temps de développement 48 h ‘ Aigue Chronique Œdème cérébral Démyélinisation osmotique Si l’hyponatrémie ne peut être datée, elle est considérée comme chronique, sauf en cas d’éléments anamnéstiques prouvant le contraire (post-op, polydipsie, médicaments …)

Régulation du volume cellulaire cérébral (Traité d’anesthésie et de réanimation)

Définitions et classifications (2) Modérément Sévère Sévère Nausée sans vomissement Confusion Céphalées Vomissements Détresse cardio-respiratoire Somnolence anormale et profonde Coma (GCS<8) Tout signe d’oedème cérébral Symptômes ++ Décès, œdème cérébral NB : Symptômes non spécifiques; tenir compte de la clinique, de l’anamnèse et de la biochimie.

Algorithme diagnostique (1) Osmolalité plasmatique mesurée < 275 mOsm/kg = Hyponatrémie hypotonique Exclure une Hyponatrémie hyperglycémique Causes d’hyponatrémie non hypotoniques : - osmoles efficaces : glucose, mannitol, glycine… Hypertonique - osmoles inefficaces : urée, alcools, éthylène_glycol Isotonique - pseudo-hyponatrémies : hypercholestérolémie, hyperprotidémie (artéfact de labo.) Hyperosmolaire

Algorithme diagnostique (2) Classification selon : l’osmolarité urinaire (seuil = 100 mOsm/kg) la natriurèse (seuil = 30 mmol/L) le Volume Extra-Cellulaire (ECF) et pas seulement le volume circulant Ionogrammes sanguin et urinaire recueillis simultanément. Pas de dosage de la vasopressine, ni de test de « charge » hydrique recommandés Algorithme à utilisé prudemment en cas de pathologie rénale.

Excès relatif apport en eau

Critères de diagnostic du SIADH Critères absolus ou essentiels : Hyponatrémie hypotonique OsmU > 100 mOsm/L Normovolémie clinique Natriurèse > 30 mmol/L avec ingestion normale de sodium Fonctions rénale, surrénalienne et thyroidienne normales Pas de prise récente de diurétiques Critères relatifs : Correction partielle de l’hyponatrémie par la restriction hydrique Pas de correction de l’hyponatrémie après apport de SSI FeNa>0,5% FeUrée>55% FeAc.Urique>12% Uricémie<0,24 mmol/L urémie<3,6 mmol/L

Algorithme traitement hyponatrémie 1) 2) 3) 4) Cf V circulant abaissé Algorithme traitement hyponatrémie Cf VEC augmenté Objectif ≠ Limite

Algorithme traitement hyponatrémie 1) 2) 3) 4) Cf V circulant abaissé Algorithme traitement hyponatrémie Cf VEC augmenté

Traitement (1) 1) Hyponatrémie avec des symptômes sévères (aigue ou chronique) 1ère heure 150 ml (2 ml/kg) de NaCl 3% IV sur 20 min Dosage natrémie après 20 min + répéter 150 mL de SSH 3% sur 20 min Répéter 2 fois ou jusqu’à ce que la natrémie soit remontée de + 5mmol/L Succès / Echec sur les symptômes ?

Succès heures suivantes Arrêt de la perfusion de SSH Garde veine avec petite quantité de SSI Traitement étiologique pour stabiliser la natrémie Limiter la remontée de la natrémie à un total de 10 mmol/L dans les 24 1ères heures puis 8 mmol/L de plus toutes les 24h jusqu’à 130 mmol/L Vérifier la natrémie à H6 et H12 puis 1 fois/j jusqu’à la stabilisation sous traitement. Echec (après une augmentation de 5 mmol/L de la natrémie) Continuer le SSH IV pour augmenter encore de 1 mmol/L la natrémie Arret de la perfusion de SSH quand : Les symptômes s’améliorent OU la natrémie a augmentée de 10 mmol/L au total OU la natrémie a atteint 130 mmol/L Rechercher une autre cause que l’hyponatrémie pour expliquer les symptômes Surveillance de la natrémie /4h tant que l’on perfuse du SSH. H 0,6 F 0,5

Algorithme traitement hyponatrémie 1) 2) 3) 4) Cf V circulant abaissé Algorithme traitement hyponatrémie Cf VEC augmenté

Traitement (2) 2) Hyponatrémie avec des symptômes modérément sévères Evaluation diagnostique et arrêt des facteurs favorisant l’hyponatrémie Traitement étiologique Traitement immédiat par 150 mL de SSH 3% en 20 min Viser une augmentation de la natrémie de 5 mmol/L Limiter l’augmentation de la natrémie à 10 mmol/L pour les 1eres 24h puis 8 mmol/L par 24h supplémentaires jusqu’à [Na+] = 130 mmol/L Contrôler la natrémie à H1, H6 et H12 Recherche d’autres causes pour expliquer les symptômes en l’absence d’amélioration Traiter comme un patient avec des symptomes sévères si la natrémie baisse malgré le traitement entrepris.

Algorithme traitement hyponatrémie 1) 2) 3) 4) Cf V circulant abaissé Algorithme traitement hyponatrémie Cf VEC augmenté

Traitement (3) 3) Hyponatrémie aigue sans symptômes modérément sévères ou sévères S’assurer que la natrémie a bien été mesurée avec la même technique que pour l’échantillon précèdent, sans erreur Arrêter tout traitement / soluté / autres facteurs entrainant une hyponatrémie Evaluation diagnostique rapide Traitement étiologique Si chute de la natrémie > 10 mmol/L => Injection unique de 150 mL de SSH 3% sur 20 min Contrôle de la natrémie à H4

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Traitement (4) 4) Hyponatrémie chronique sans symptômes modérément sévères ou sévères Arrêter tout traitement / soluté / autres facteurs entrainant une hyponatrémie; traitement étiologique Hyponatrémie légère (mild) : pas de traitement ayant pour seul objectif la remontée de la natrémie Hyponatrémie modérée à profonde : Eviter une augmentation de la natrémie > 10 mmol/L pour les 1eres 24h et > 8 mmol/L par 24h supplémentaires. Contrôle de la natrémie toutes les 6h jusqu’à ‘ stabilisation sous traitement. En cas d’hyponatrémie persistante, reconsidérer l’algorithme diagnostique et demander un avis spécialisé.

Algorithme traitement hyponatrémie 1) 2) 3) 4) Cf V circulant abaissé Algorithme traitement hyponatrémie Cf VEC augmenté

Traitement (5) Volume circulant diminué VEC augmenté SIADH Restaurer la volémie par perfusion de Nacl 0,9% (ou cristalloïde balancé) à 0,5-1 mL/kg/h Gérer les patients hémodynamiquement instables dans un service adapté. Dans ce cas, le besoin en remplissage outrepasse le risque d’une correction trop rapide de la natrémie. VEC augmenté Restriction hydrique pour lutter contre la surcharge hydrique Pas de traitement ayant pour seul objectif la remontée de la natrémie dans les hyponatrémies légère ou modérée Pas d’antagoniste des récepteurs de la vasopressine, pas de Demeclocycline SIADH Hyponatrémie profonde ou modérée : restriction hydrique en 1ère intention, 0,25-0,5 g/kg/j d’urée OU faible dose de diurétiques de l’anse + NaCl oral en 2ème intention Pas de lithium ni de demeclocycline ni d’antagoniste des récepteurs à la vasopressine.

Remarques - Reprise soudaine de diurèse > 100ml/h = Risque accru de correction trop rapide de la natrémie Mesure de la natrémie toutes les 2h jusqu’à stabilisation NB : le monitorage de la diurèse n’impose pas de sonfage vésical. - Pour augmenter les apports hydriques, on peut utiliser 0,25 à 0,5 g/kg d’urée par jour par voie orale. - En cas d’hypokaliémie, sa correction peut contribuer à augmenter la natrémie.

Que faire en cas de correction trop rapide de l’hyponatrémie ? Intervention rapide pour rabaisser la natrémie si elle augmente > 10 mmol/L lors des 1ères 24h ou > 8 mmol/L pour chaque 24h supplémentaires Arrêt du traitement actif en cours Demander un avis spécialisé et discuter : la perfusion de 10 ml/kg d’une solution sans électrolytes (Glucosée) sur 1h sous le contrôle strict de la diurèse et de la balance hydrique la desmopressine 2 µg IV (intervalle minimum entre 2 injections de 8h)