Lombalgie et activité physique Le point de vue du rééducateur Bruno Lemarchand Vendredi 13 novembre

la lombalgie, « le mal du siècle » Prévalence lombalgie (France, 30 à 65 ans): durant les 12 derniers mois 1 jour = > 1 /2 30 jours cumulés= >1/6 (1) Limitante = 8% population (2) Evolution Lombalgie Non Spécifique le plus souvent favorable (10% de chronicisation) Mais ces 10% sont responsables de 80% des coûts engendrés (directs et indirects), soit 1,5% des dépenses totales de santé (3) Enjeu majeur de santé publique : 1° cause des arrêts de travail et des accidents de W avec Indemnités Partielles Permanentes 1° cause d’invalidité chez les moins de 45 ans (4) (1) Enquête Décennale Santé, Insee, 2002-2003 (2) Enquête Handicap Incapacité Dépendance, 1999 (3) Fassier JB , Rev. Rhum. 2011) (4)Direction générale de Santé, Inserm, rapport du Groupe technique national de définition des objectifs de santé publique (GTNDO) 2003

Théorie biomécanique dépassée Origine de la douleur Conception mécanique (discale, articulaire postérieure, spondylolisthésis, musculaire) ou par l’imagerie peu satisfaisantes pour la classification des lombalgies Le plus souvent, symptome ne peut être rapporté à lésion anatomique Retentissement Gravité lombalgie chronique par handicap engendré (avec retentissement qualité de vie et psycho socio professionnel) et non par atteinte somatique

MODELE BIO PSYCHO SOCIAL Evénement initial Lombalgie aigüe Déconditionnement physique Déconditionnement psychologique Lombalgie chronique Facteurs : - Personnels -Physiques - Socioéconomiques - Professionnels - Médico légaux - Psychologiques - Peurs et croyances

MODELE BIO PSYCHO SOCIAL Les facteurs psychosociaux représentent une part > 4 fois plus importante dans l’évaluation du pronostic que les facteurs physiques. Appréhension, peurs et croyances influencent la survenue, le maintien et le renforcement du processus douloureux chronique ainsi que l’adhésion aux programmes de rééducation La chronicité est un facteur de mauvais pronostic en lui-même (probabilité de reprise du travail 50% à mois, quasi nulle à 2 ans)

Douleur chronique à l’origine d’une baisse d’activité Physique (source de déconditionnement) Comportementale (repli sur soi, dépendance fonctionnelle) Sociale (assistance, bénéfices secondaires) Psychique (anxiété, dépression) altération qualité de vie handicap

« Traitements » : différents niveaux d’action Sur la douleur : Pharmacologiques, infiltrations, physiothérapie antalgique Sur les incapacités : Rééducation physique (assouplissements sous pelviens, renforcement musculaire tronc MI, proprioception, amélioration de la fonction cardiovasculaire) Augmente les capacités énergétiques de l’individu = maintien autonomie Sur la composante psychologique : TCC Sur la composante socioprofessionnelle: procédures de facilitation de reprise du travail Multidimensionnelles : information du patient, ETP PLURIDISCIPLINAIRE

Activité physique et douleur Douleur = signe d’alerte (lésion?) souvent opposée à AP (cause ou facteur aggravant) parfois recherchée dans l’AP (« no pain, no gain ») signe de progression , ou même source de plaisir associée à sentiment de dépassement de soi (« je me suis fait mal ») Effets de l’exercice physique sur la douleur Physiologique : Élévation du seuil de la douleur (production de substances opioïdes, modification neurohormonales) Biomécanique : gain de force, mobilité, proprioception, (soulageant contraintes mécaniques à l’origine de la douleur) Psychologique : augmentation estime de soi, réduction stress L’AP participe au processus de réactivation physique et comportemental par action sur la composante psychologique et sociale (guérison dans l’action et non l’inhibition) Calmels P, science et sport, 1998

Quelle activite ́ physique, quel sport recommander au patient lombalgique chronique après reé́ducation ? La natation. Il n’existe pas de preuve que la natation en loisir, au décours d’un programme de RFR, majore les douleurs (grade C). Les moindres sollicitations mécaniques dans le cadre d’une activité aérobie suggèrent un effet bénéfique possible mais non démontré. La nage papillon ne peut être conseillée si elle n’est pas encadrée (grade C). Le vélo Le vélo pourrait être bénéfique au titre de l’activité aérobie générée. La position sur le vélo a une influence sur les contraintes rachidiennes et nécessite des adaptations techniques (grade C). Le vélo de ville ou tout chemin (VTC), par la posture qu’il induit proche de celle du vélo tout terrain (VTT), pourrait êtrre conseillé́ préférentiellement.

La marche. Les effets de la marche sont contradictoires chez le patient lombalgique (grade C). Il n’existe pas d’effet délétère quelle que soit la modalité (grade B). Considérant les faibles contraintes générées, la marche régulière peut être conseillée avec ou sans bâton (grade C). La course à pied. La qualité du chaussage (souplesse de l’amorti, restitution d’énergie) a un effet protecteur diminuant la transmission au rachis lombaire des chocs. L’entraînement progressif, la régularité dans l’effort joue également un rôle positif Courir à une intensité modérée n’augmente donc pas la lombalgie et même l’améliore significativement. (grade C)

Le taï chi. Le taï chi a démontré des effets bénéfiques sur les lombalgies persistantes avec une amélioration de la douleur et de la sensation d’incapacité liée à cette douleur (grade C). D’autres études doivent cependant confirmer que la pratique du taï chi peut êre considérée comme sûre et efficace chez les lombalgiques chroniques. Sports collectifs. Le football pratiqué en loisir aurait un effet bénfique sur la coordination lombaire (grade C). La pratique intensive doit être déconseillée et la reprise après programme de RFR doit être progressive. Le tennis. Le tennis par les contraintes décrites semble exposer le joueur à un risque lombaire surajouté (grade C). La reprise du tennis après programme de RFR ne peut être recommandée sans surveillance. L’éviction au moins temporaire du service et le choix de la terre battue sont justifiées (grade C).

La poursuite des exercices est considérée comme bénéfique mais l’adhérence observée dans cette population ne permet de garantir ces bénéfices à long terme. Les activités physiques ont une influence positive sur la santé (en pratiquant des activités physiques modérées à intenses 3 à 5 fois par semaines) et sur la lombalgie Tout type de nage hormis la nage papillon, la marche (y compris la marche nordique), le vélo au prix de certaines adaptations (vélo de ville ou tout chemin, importance du rélage de la selle, et du guidon) peuvent être recommandées. Le taï chi paraît intéressant mais est encore peu pratiqué en Europe. Enfin la pratique de la musculation ou du fitness en salle, question récurrente des patients, n’a pu être abordée faute de données disponibles. La reprise d’une activité sportive plus intense n’est pas associée dans la majorité des cas à une incidence de lombalgie supérieure à la population générale ; même si les contraintes meécaniques inhérentes à la pratique de certains sports peuvent être considérées comme un facteur de risque de lombalgie, des adaptations du geste technique, un entraînement régulier, des conseils à la fois d’un thérapeute et d’un enseignant de la discipline peuvent permettre au patient lombalgique de préserver une condition physique permettant au moins d’éviter les complications liées à la sédentarité. Le dosage d’activité physique ou sportive paraît déterminant. Courbe en forme de U pour mettre en relation les problèmes de dos et l’activité physique

Revue de la littérature : prévalence de la lombalgie chez l’athlète = 1 à 30% 10 à 15% des blessures concernent la région lombaire. Trouver la cause exacte de la douleur du sportif n’est pas toujours faisable et reste un challenge diagnostique et thérapeutique. Les plus fréquente cause de lombalgies = discopathies et spondylolyses (avec ou sans listhésis). Bien que la plupart répondent bien à un traitement dit conservateur, il existe de multiples modalités thérapeutiques. En cas d’échec peut être proposé un traitement chirurgical. Le retour au sport peut être réalisé si les condition suivantes sont remplies : pas de douleur, force, souplesse et fonction rachidiennes normales.

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