Pratique médicale Douleur abdominale aigue Faculté de Médecine Ibn Eljazzar Sousse Décembre 2012

Monsieur Mohamed, âgé de 71 ans est amené par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues. Le médecin des urgences examine un patient sur brancard, il est obèse, conscient, agité en position chien de fusil, ses traits sont tirés et présente des sueurs et une polypnée. Q:soulignez les signes cliniques les plus importants

Le patient semble souffrir intensément Monsieur Mohamed, âgé de 71 ans est amené par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues Le médecin des urgences constate qu’il s’agit d’un patient obèse, conscient, en position chien de fusil (douleur), agité, ses traits sont tirés et présente des sueurs et une polypnée. Le patient semble souffrir intensément Q: comment peut on décrire ce tableau clinique?

Douleur abdominale aigue + signes d’un état de choc Q:que voulez vous savoir de plus pour confirmer cet état de choc? Constantes hémodynamique et respiratoires Pouls = 115 / min TA = 10/9 mm de Hg fréquence à 26 cycles / min Conjonctives normo colorées pas de marbrures, extrémités froides signes de déshydratation… …

Que faire dans l’immédiat ? Mesures de réanimation (non spécifique) : -Voies d’abords veineuses solides -Perfusion par des solutés de remplissage -O2 nasal … Avez-vous besoin d’autres informations pour approcher le diagnostic ?

Interrogatoire du patient et de son fils concernant la douleur abdominale Intensité : très intenses Heure de début : 6 heures Mode de début : brutal Evolution : continue, généralisation rapide de la douleur. Siège initial de la douleur : tout l’étage sus ombilical avec prédominance épigastrique. Irradiation : transfixinate à irradiation dorsale

prise de médicaments (AINS : -), Facteur déclenchant : prise d’alcool (-), prise de médicaments (AINS : -), notion de prise d’un repas copieux : +, intoxication alimentaire : - Facteurs calmants : la position que prend ce patient n’améliore que partiellement la douleur. Il n’y a pas de position antalgique, Pas de prise d’antalgiques. Signes d’accompagnement : Troubles du transit : notion de nausées et de vomissements

Antécédents Pas d’antécédents chirurgicaux. Antécédents médicaux : Hypertendu sous antihypertenseurs centraux (il prend son traitement de façon irrégulière). cardiaques (IDM, Angine de poitrine, troubles du rythme…) : - affection pleuro pulmonaires (DDB, CPC …) : - Autres antécédents … Antécédents pouvant avoir un rapport avec la pathologie actuelle : douleurs abdominales similaires, ulcère : NON colique hépatique : NON LV connue non opérée : oui (découverte fortuite il y’a 2 ans : LV asymptomatique). Habitudes  de vie : Tabac : fume régulièrement 5 à 10 cigarettes/ jours. Alcool : NON

L’examen physique  Etat général : Non altéré, pas de pâleur cutanéo-muqueuse, pas d’ictère. Etat de conscience : patient agité Constantes : TA : 10/9 mm de Hg ; Pouls régulier à 110/ minute ; Fréquence respiratoire à 18 cycles / minute, Température rectale : 37° 4 C Inspection de l’abdomen : abdomen est peu mobile. légèrement distendu, pas de cicatrice abdominale. Percussion : matité pré-hépatique conservée, tympanisme péri ombilical : léger ballonnement abdominal. Palpation : douleur provoquée à la palpation de l’abdomen défense dans la région épigastrique. Il n’ya pas de masse palpable. Auscultation abdominale : Pas de bruits hydro-aériques. pas de souffle abdominal. Orifices herniaires : libres. TR : Peu douloureux à bout de doigt. Ampoule rectale vide, pas de sang. Prostate régulière souple augmentée de volume. Le reste de l’examen clinique : pouls fémoraux sont bien perçus des 2 cotés.

Au total  Résumé des signes fonctionnels signes physiques

Quelles sont vos propositions diagnostiques ? Pancréatite aigue IDM postérieur Ulcère perforé Dissection aorte abdominale Infarctus entéro-mésentérique ….

Quels sont vos arguments arguments ? Une pancréatite aiguë : ++ grave, état de choc ++. Eléments en faveur : Siège initial de la douleur (épigastrique), sémiologie de la douleur : caractère intense et l’irradiation dorsale, vomissements : iléus réflexe, l’apyrexie : la fièvre n’écarte pas ce diagnostic (migration calculeuse). Argument supplémentaire : antécédents de LV connu. Bilan a demander? Bilan à demander : amylasémie ++, lipasemie

Bilan à demander? Ulcère perforé +/- colmaté : Un infarctus du myocarde dans sa forme abdominale : Infarctus postéro-diaphragmatique ++, toujours y penser Bilan à demander? Bilan à demander : ECG, enzymes cardiaques : CPK mb, troponine, LDH… Ulcère perforé +/- colmaté : En faveur, le sexe masculin, douleur brutale, défense épigastrique, l’apyrexie. Bilan demander? Bilan : radiographie centrée sur les coupoles (pneumopéritoine : 60 – 70%).

Une fissuration aortique : Douleur profonde irradiant vers les organes génitaux, mais les pouls fémoraux perçus. Infarctus entéro-mésentérique : Antécédents d’angor mésentérique, Douleur postprandiale, le météorisme abdominal, cependant, absence d’antécédents d’angor mésentérique, et de méléna au TR. Bilan : angio-scanner en urgence.

Quels examens complémentaires à but diagnostic demandez vous de première intension ? Bilan biologique : NFS, amylasémie, fonction rénale, ionogramme, enzymes cardiaques, gaz du sang, glycémie, CRP + VS (marqueurs de l’inflammation) ECG : Radiographie du thorax centrée sur les coupoles. Echographie abdominale en urgence : recherche de signes de cholécystite associée, dilatation des VB, explore mal le pancréas (iléus paralytique) … Les autres examens (lipasémie, doppler vasculaire, TDM …) seront demandés en fonction du résultat de ce premier bilan.

Interpréter le bilan réalisé : NFS : GB : 18300, Hb : 16,2 g/100 ml, Ht : 49%  (hyperleucocytose + hémoconcentration : infection ?, inflammation ?, 3ème secteur ?) CRP : 76 Fonction rénale : urée : 11, créatininémie : 125 (insuffisance rénale fonctionnelle) Bilan pancréatique : amylasémie : 7 N, Bilan ionique : Na+ : 134, K+ : 3,5, ECG : onde Q de nécrose ancienne, pas de signes d’ischémie ni de nécrose récente : IDM ancien Enzymes cardiaques : normales.

Quel diagnostic retenir ? Il s’agit d’une pancréatite aiguë grave très probablement d’origine biliaire.

Quelle est votre conduite thérapeutique ? Hospitalisation en milieu de réanimation chirurgicale Traitement symptomatique : Perfusion de solutés de remplissage, O2 nasal … IPP Anticoagulants à dose iso-coagulante Antalgiques non morphiniques IV Pas de SG sauf si vomissements Eléments de surveillance : clinique (température, constantes hémodynamiques et respiratoires, diurèse, ex abdomen …), biologique et morphologique .

Comment évaluer la gravité de cette pancréatite ? Calcul du score clinico-biologique de sévérité de RANSON  Age > 55 ans GB > 16 000/ mm3  LDH   > 1,5xN ASAT  > 6xN Chute hématocrite  > 10 points Elévation urée sanguine > 1,8 mmol/l Calcémie  < 2 mmol/l PaO2 < 60 mm Hg Chute des Bicarbonates > 4 meq/l Séquestration liquidienne > 6 litres

Rappel sur la classification TDM de Balthazar : Evaluation TDM à 48 heures : évalue la sévérité morphologique des lésions (classification de Balthazar). Rappel sur la classification TDM de Balthazar : Stade A  pancréas de volume normal Stade B pancréas augmenté de volume Stade C  épaississement de la graisse péri pancréatique Stade D: présence d’une coulée de nécrose. Stade E : 2 coulées de nécrose ou de bulles d’air au sain d’une coulée.