ADENOCARCINOMES GASTRIQUES Exérèses et curages Cours Intensif FFCD, Agen, 28-29/09 2006. B. Pradère Toulouse.

2 critères : siège et type anatomo-pathologique Cancer distal (antre) ETENDUE DE L ’EXERESE 2 critères : siège et type anatomo-pathologique Cancer distal (antre) gastrectomie 4/5 AURC, Ann Surg 1989 Bozzetti , Ann Surg 1997 marge 3 - 4 cm si I et II Bormann Intestinal Lauren marge 6 - 8 cm si III et IV Bormann Diffus Lauren Cancer 1/3 moy, 1/3 sup, linites, = G.Totale

Gastrectomie Totale : Anse en Y (Roux) Gastrectomie des 4/5 : Finsterer

Exérèses élargies, multiviscérales de nécessité : splénectomie si 1/3 proximal pour T3 / T4 * colon transverse métastases hépatiques ??? Exérèses palliatives si symptomatiques gastrectomie > dérivation traitements endoscopiques à discuter… * accord d ’experts

LA LYMPHADENECTOMIE

Extension lymphatique du cancer gastrique J.R.S.G.C. Japanese Research Society on Gastric Cancer Extension lymphatique “relais par relais” Groupes ganglionnaires proches = N1 périgastriques : de 1 à 6* Groupes pédiculaires = N2 branches du tronc cæliaque : de 7 à 11* Groupes distaux = N3 gros vaisseaux : de 12 à 16*

N 3 2 N 2 1 4 7 10 9 3 15 11 12 8 5 N 1 16 6 13 14 Classification JRSGC

NOMENCLATURE UICC Extension ganglionnaire : 1er élément « d ’incompréhension » Extension ganglionnaire : N (pTNM) UICC-AJCC 1998 +révision 2002 N 1 : 1 à 6 ganglions positifs N 2 : 7 à 14 N 3 : > 15 Nb minimal de ganglions requis (GT) = 15 / D1 25 / D2 Valeur pronostique > classification japonaise, par sites * * Ichikura 1999, Karpeh 2000, Kataï 2000

N1 N2 N3 ******* Gpe N 1/3 INF 1/3 MOY 1/3 SUP. 1 7 16 31 2 0 1 13 1 7 16 31 2 0 1 13 3 38 40 39 4 35 31 11 5 12 3 2 6 49 15 3 - - - - 7 23 29 19 8 25 11 7 9 13 8 13 10 0 2 10 11 4 4 12 12 8 2 1 13-16 0-5 0-5 0-5 N1 N2 N3 Maruyama, Ann Surg 210,596, 1989 Lymph nodes metastases of gastric cancer General pattern in 1931 patients

% ganglions envahis par site / cancer 1/3 distal - N1 et N2 (JRSGC) Maruyama

% ganglions envahis par site / cancer 1/3 moyen - N1 et N2 Maruyama

% ganglions envahis par site / cancer 1/3 proximal - N1 et N2 Maruyama

CANCER DISTAL GROUPE N 2 GROUPE N 1 Curage D 2 Curage D 1 Les curages Japonais : 2d élément « d ’incompréhension » L ’étendue du curage D2 varie selon la topographie du cancer +++ GROUPE N 2 Curage D 2 GROUPE N 1 Curage D 1 CANCER DISTAL

GROUPE N 2 Curage D 2 GROUPE N 1 Curage D 1 CANCER TIERS MOYEN

GROUPE N 1 Curage D 1 GROUPE N 2 Curage D 2 CANCER PROXIMAL

SURVIE A 5 ANS (rétrospectif) JAPON U.S.A. (réséqués) (12535) (10237) Stade I 95 50 II 70 29 III 36 13 IV 23 3 Survie (5 ans) 56 % 19 % H.J. WANEBO 1997

Les études contrôlées européennes Essai hollandais (Dutch Trial) Comparaison D1 / D2 Encadrement par chir. Japonais Contrôle qualité de la chirurgie et de l ’anatomo-pathologie 711 inclusions 380 D1 / 331 D2 Résultats à 5 ans Essai Anglais (MRC Trial) Comparaison D1 / D2 Contrôle qualité 400 inclusions 200 D1 / 200 D2 Résultats à 5 ans Etude allemande 1654 cas D1 vs D2 (Siewert) non randomisé, = 0 difference

Résultats des études controlées ( % ) Morbidité Mortalité S. à 5 ans Dutch trial 25 vs 43* 4 vs 10 45 vs 47*** (711) p < 0,001 p < 0,004 NS MRC 6 vs 10,5* 6,5 vs 13 35 vs 33 (400) p < 0,01 p < 0,04 NS * = effets délétères de la splénectomie et de la pancréatectomie ***=bénéfice marginal pour survie et récidive dans stades II et IIIA

Extended Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma : Where Do We Stand after the Dutch and British Randomized Trials ? Y. Kodera, R.E. Schwartz, A. Nakao. J Am Coll Surg 195, 6, December 2002 Bénéfice pour stades II et IIIA (Bonenkamp) Mortalité après D2 passe de 6 à 1,3 % avec l ’expérience (German group) Dans l ’essai hollandais, 711 opérés dans 80 centres sur une période de 4 ans soit : 2,22 opération / centre / an Relation volume d ’activité / mortalité = discutable…

Survie à 5 ans selon le stade Série n D Stade I Stade II Stade III Stade IV MRC 184 D1 69 22 11 - MRC 191 D2 58 31 11 - DUTCH 380 D1 69 38 11 0 DUTCH 331 D2 71 42 23 28 NIO 926 D2 89 71 37 7 KODERA 978 D2 97 67 49 7 Survie à 5 ans selon le stade Essais randomisés Européens Résultats Japonais - résection D2 exclusive.

Stade 0 Tis N0 M0 Stade IA T1 N0 M0 Stade IB T1 N1 M0 T2 a/b NO M0 Stade II T1 N2 M0 T2 a/b N1 M0 T3 N0 M0 Stade IIIA T2 a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Stade IIIB T3 N2 M0 Stade IV T4 N123 M0 T123 N3 M0 tous T tous N M1 T gastrique

Extended Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma : Where Do We Stand after the Dutch and British Randomized Trials ? Y. Kodera, R.E. Schwartz, A. Nakao. J Am Coll Surg 195, 6, December 2002 Bénéfice pour stades II et IIIA (Bonenkamp) Mortalité après D2 passe de 6 à 1,3 % avec l ’expérience (German group) Essai hollandais: - 711 opérés dans 80 centres sur 4 ans (± 2,22 opération / centre / an) - Contrôle Qualité : non respect du curage théorique dans 80 % des cas * * : Bunt, J Clin Oncol, 1994 (Auto-évaluation +++++++++)

T1/2-N0 T1/2-N1 T3-N1 T3-N0 Impact of Total Lymph Node Count on Staging and Survival After Gastrectomy for Gastric Cancer Smith, Schwartz, J Clin Oncol 2005

sans splénopancréatectomie ? Que faut-il faire ? Recommandations Lymphadénectomie D1 mais alors un vrai D1 Lymphadénectomie D2 sans splénopancréatectomie ? D 1,5 ??

2 D 1 = 1,2,3,4,5,6. Si G.T. et K proximal 1 3 5 4 6

Groupes 1 et 2

Comment se présente le curage D 1,5 ??? Ici s ’arrête le curage D1 pour les cancers des 2/3 proximaux. Le curage D2 pour ces mêmes cancers ajoute les groupes 7,8,9 et… 10 et 11 avec spléno-pancréatectomie. Comment se présente le curage D 1,5 ??? C ’est un curage D2 « japonais » sans spléno-pancréatectomie gauche

8 : artère hépatique 7,9 : gastrique gauche tronc cœliaque

Groupe 11 art. splénique

Groupe 10 ++++ Faisabilité = oui (Maruyama) Spleen-preserving Splenic hilar lymphadenectomy Schwartz, J. Surg. Oncol, 2002

DIFFERENCES JAPON / OCCIDENT ??? 1. Age moyen : Occident > de 10 ans 2. Taux de EGC : Occident 10 % Japon 40 à 50 % 3. Résection D2 systématique : migration de stade+++ 4. Morphologie des opérés / complications post-op. BMI < 20 3,3 % BMI 20-25 5,6 % BMI >25 22,2 % mais = 0 différence dans la survie à 5 ans Résection type D2 indispensable Inagawa, Gastric Cancer 2000

CONCLUSIONS (1) 1.Les travaux Japonais restent fondamentaux Classification des relais ganglionnaires Stadification de la maladie « Radicalisation » de l ’exérèse Meilleure évaluation pronostique 2.Résultats non reproduits en Occident cf études Hollandaise et MRC Mais … commentaires…

CONCLUSIONS (2) Cancer distal : Gastrectomie des 4 / 5 Curage type D1 ou D2 Cancer proximal : Gastrectomie totale Curage D1 pas de splénectomie pas de pancréatectomie CURAGE D « 1,5 » ??? G 4/5 - D2 GT- D 1,5