MONITORING DU NERF RECURRENT AU COURS DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE Dr Eric Rondini-Gilli Consultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, Pôle de santé du golfe de Saint-Tropez

UN SOUCIS CONSTANT : L’IDENTIFICATION ET LE RESPECT DU NERF RECURRENT

UN SOUCIS CONSTANT : L’IDENTIFICATION ET LE RESPECT DU NERF RECURRENT PARALYSIE RECURRENTIELLE RARE ( 0,5 à 12 % ) UNILATERALE >>> DYSPHONIE BILATERALE >>> DYSPNEE

SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET STIMULATION ELECTRIQUE SONDE D’INTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX PAIRES D’ ELECTRODES

SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET STIMULATION ELECTRIQUE SONDE D’INTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX PAIRES D’ ELECTRODES UNE SONDE DE STIMULATION

SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET STIMULATION ELECTRIQUE SONDE D’INTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX PAIRES D’ ELECTRODES UNE SONDE DE STIMULATION UN MONITEUR

EN PRATIQUE CONTRE INDICATION DES CURARES POSITIONNEMENT DE LA SONDE D’ INTUBATION DIFFERENCE D’ IMPEDANCE, PÔLE TERRE, PÔLE +, STIMULATEUR AU PÔLE – REGLAGES : INTENSITE DE STIMULATION 0,45 à 1 mA SEUIL DE DETECTION de 100 à 150 µV

Etude personnelle (Hôpital Beaujon/clinique chirurgicale de St-Tropez) 163 patients vus pour pathologie thyroïdienne nodulaire entre 2001 et 2005. 238 nerfs monitorés 132 Femmes (81%) et 31 Hommes (19%) Age moyen : 46 ans (18-78 ans) Suivi moyen: 9 mois (1-74 mois)

2 % de la population adulte La plupart bénins Mais aucun argument certain sauf anapath définitive pour la bénignité Présomption de bénignité : <3cm, rond, souple, réguliers, non évolutifs, captant l’iode 123, hyperéchogènes, Inversement …

Type de Pathologie

Type de Chirurgie Thyroïdectomie subtotale : 34 (21%) Lobo-isthmectomie : 88 (54%) Thyroïdectomie totale en un temps : 33 (20%) Thyroïdectomie totale en 2 temps : 8 (5%)

Signes cliniques Nodule palpable : 104 patients (64%) Goître palpable : 64 patients (40%) Adénopathie palpable : 11 patients (7%) Paralysie récurrentielle : 2 patients (1%)

Echographie Echographiste entraîné, preciser le parenchyme, les aires ggaires Nodules 123 (75%) unique 77 (63 %) multiples 46 (37%) Taille du plus gros nodule 29 ± 2,8 mm (8 mm 100 mm)

Cytoponction Cytologiste / médecin entraîné, Désormais de principe devant tout nodule significatif Systematique pour tout nodule suspect, hypofixant, iso ou anechogène

Résultats post-opératoires Anatomopathologie Lésions bénignes 134 (82%) Lésions malignes 25 (18%) - carcinomes papillaires 20 (12%) - carcinomes vésiculaires 3 (2%) - carcinome indifférencié 1 (1%) - adénocarcinome mucineux 1 (1%)

Complications post-opératoires Cicatrices chéloïdes 4 (2%) Hématomes de la loge thyroïdienne 4 (2%) Paralysie récurrentielle unilatérale - transitoire (1-12 mois) 2 (<2%) définitive 1 (<1%) Corrélation atteinte recurrentielle/seuils de stimulation perop REPONSE A LA STIMULATION ELECTRIQUE de 0.5 à 1 mA EN FIN D’ INTERVENTION, DANS TOUS LES CAS SAUF CINQ Hypoparathyroïdie : - transitoire (1-5 mois) 13 (8%) - définitive 1 (1%)

Conclusions (1) Taille moyenne des nodules de cette étude : 3 cm 18 % de cancers (population hétérogène) Pas de complications vitales, Cytoponction si nodule isolé, unique, palpable et hypofixant en scintigraphie. Chirurgie si nodule(s) plein(s) > 2 cm L’amélioration de la sensibilité de la cytoponction doit permettre à terme de mieux sélectionner les indications chirurgicales. Surveillance des nodules !

CONCLUSION Monitoring AIDE AU REPERAGE ET A LA CONSERVATION DU NERF VERIFICATION DE L’ INTEGRITE DU NERF EN FIN D’ INTERVENTION CONFORT CHIRURGICAL (++) DIMINUTION DE LA MORBIDITE COÛT INTERET MEDICO-LEGAL ?