Le point de vue du biologiste Dr Watine (15’) Place des médecins traitants dans la surveillance des patients : le suivi partagé Le point de vue du biologiste Dr Watine (15’)

Méthode interview d’oncologues et de spécialistes du CH de Rodez (Dr Marre) revue de la littérature (recommandations de pratique clinique)

FMC (Formation-Médicale continue) EPP (Évaluation des pratiques professionnelles) L’EPP consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques Décret 14 avril 2005

Place de la biologie en oncologie Dépistage Diagnostic Staging – bilan d’extension - pré-thérapeutique Évaluer l’efficacité thérapeutique – therapy monotoring Surveillance (« suivi ») C’est surtout au niveau du suivi que la biologie joue un rôle important

Dépistage Dépistage de masse par PSA: NON Biologie (marqueurs tumoraux) rarement utile(s): Principale exception: AFP: hépato-carcinome sur hépatites B ou C ou cirrhose (une fois par an) Dépistage de masse par PSA: NON

Diagnostic - Un dosage de marqueur tumoral ne remplace pas l’anatomo-pathologie - PAS DE CANCER SANS ETUDE HISTOLOGIQUE On ne peut pas mettre en place un traitement sur une simple élévation de marqueur Rares exceptions du domaine de l’oncologue (du spécialiste), par exemple traitement suite à une élévation de PSA

Diagnostic: un message des oncologues Mesdames et messieurs les prescripteurs non oncologues (non spécialistes): les résultats de marqueurs tumoraux demandés dans le cadre du diagnostic… … PARTENT dans la POUBELLE des oncologues !

Bilan d’extension (STAGING) Bilan pré-thérapeutique domaine de l’oncologue Exemple: doser CA 125 avant traitement d’un cancer ovarien car si élevé la surveillance pourra se faire avec CA 125 ONCOLOR

Évaluer l’efficacité thérapeutique Domaine de l’oncologue Marqueurs tumoraux rarement utiles sauf: PSA (prostate) LDH, AFP, HCG (testicule)

SURVEILLANCE « suivi » (des patients en rémission) Trop de dosages inutiles notamment pour le diagnostic Sans doute pas assez pour le suivi Pas seulement le domaine de l’oncologue

Objectifs de la surveillance (« suivi ») Dépister les complications ou effets secondaires des traitements (surtout lors des premières consultations de suivi) Aider le patient à s’adapter à une situation nouvelle après un traitement Diagnostiquer précocement une récidive Mettre en évidence une progression de la maladie chez les patients en abstention­surveillance (ou par exemple chez les néo-prostate sous simple traitement hormonal) Évaluer les patients inclus dans des essais thérapeutiques (10 à 15% des patients cancéreux) Déterminer la valeur des facteurs pronostiques prometteurs (par exemple, la cinétique du PSA et son temps de doublement)

Recommandations Guides de pratique clinique Guides de bonne pratique (Guidelines – Practice Guidelines) Consensus Référentiels …

Bonnes pratiques? Les pratiques qui tendent faire plus de bien (bénéfices) que de mal (risques) aux PATIENTS [et à la collectivité, pour un coût optimal]

Guidelines en oncologie-biologie ONCOMIP: http://www.oncomip.fr/ Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées ONCOLOR, ONCOCENTRE… ASCO: http://www.asco.org ACS, AGA, … SNFGE, FFCD, GERCOR et FNCLCC: http://www.snfge.asso.fr Thésaurus de cancérologie digestive AFU…, HAS… NACB 2007: http://www.aacc.org/

ONCOLOR http://www.oncolor.org/ réseau onco-normand (juin 2004) CA 15.3/6 mois pendant 2 ans puis /an pendant 8 ans. En cas d’élévation significative, contrôler 1 à 2 mois plus tard, si élévation exponentielle, adresser la patiente au spécialiste SEIN (février 2007) pas de biologie (pas de CA 15.3) Interrogatoire-examen clinique: tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel Mammographie-échographie: 6 mois après fin radiothérapie, puis annuel (IRM mammaire) /3 mois pendant 2 ans puis /6 mois pendant 8 ans

Balance bénéfices/risques (surveillance biologique du cancer du sein en rémission à l’aide de la biologie) Faux négatifs (risque que le médecin se réfugie derrière une bio "normale") ou faux positifs (anxiété, explorations complémentaires inutiles voire néfastes, perte de temps-médecin de temps-infirmier de temps-technicien…) Coûts: y penser, notamment si le résultat doit partir à la poubelle « Le fil à la patte » Diagnostics de récidive plus précoces? Mortalité diminuée?

méta-analyse de 4 essais randomisés: Cochrane Database Syst Rev 2005 Jan 25;(1):CD001768. Rojas MP, Telaro E, Russo A, et al. examen clinique + mammographie annuelle suffisent la biologie n’apporte rien en termes de survie globale et de qualité de vie Limites: essais randomisés anciens (les méthodes de dosage d’ACE et CA 15.3 ont eu le temps de s’améliorer depuis) Faire ACE et PAL si ACE initialement non élevé

Le point de vue du biologiste (surveillance du cancer du sein) pas de biologie (pas de CA 15.3, pas d’ACE) balance bénéfices/risques incertaine à défavorable Pas de bénéfices clairement prouvé Risques prouvés (« fil à la patte ») Que faire si une patiente veut un dosage d’ACE ou de CA 15.3? NON? OUI, mais payez le dosage de votre poche?

OVAIRE (ONCOLOR) (avril 2007) surveillance post-thérapeutique d'une tumeur épithéliale maligne de l'ovaire en rémission complète après traitement initial: 1ère et 2ème année entre 3 et 5 ans Après 5 ans Examen clinique Tous les 4 mois Tous les 6 mois 1 fois par an à vie Dosage marqueur CA125 si initialement élevé 1 fois par an pendant 7 ans TDM abdomino-pelvienne si tumeur non-sécrétrice

S.O.R. (FNCLCC): http://www.sor-cancer.fr/ PROSTATE (janvier 2001): Standards (niveau de preuve B2) PSA total: un à trois mois après la prostatectomie totale trimestriel pendant la première année (ou moins fréquemment si PSA total indétectable) semestriel pendant les 7 années suivantes si PSA total indétectable Option (accord d’experts) Toucher rectal optionnel dans le suivi chez les patients avec PSA total indétectable B2 n’est pas le plus élevé

ONCOMIP ASCO, SNFGE, ONCOLOR INCA, NACB, ONCO-Normand cancer colorectal opéré à visée curative (juillet 2008): pas de biologie (pas d’ACE) examen clinique (tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans) écho abdo (tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans) radio pulmonaire (annuelle pendant 5 ans) coloscopie (…) ACE: utilité prouvée BH (PAL), NFS ACE /2-3 mois pendant 2-3 ans (optionnel-alternative) Que signifie optionnel? PAL: en plus de l’ACE si ACE initialement non élevé?

Balance bénéfices/risques (surveillance biologique du cancer colo-rectal traité à visée curative à l’aide de la biologie) Faux négatifs Faux positifs Coûts: y penser, notamment si le résultat doit partir à la poubelle Diagnostics de récidive plus précoces? Mortalité diminuée?

méta-analyse de 8 essais randomisés: Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24;(1):CD002200. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Suivi intensif = meilleure survie globale à 5 ans: OR à 0,73 (0,59 - 0,91) Impossible de savoir quelle est la meilleure combinaison de tests ni leur fréquence optimale (Examens cliniques - hôpital ou non? Tests sanguins? Coloscopie? Radiologie?) Plus il y a de tests, plus le bénéfice est grand en termes de survie Des essais sont en cours pour tenter de clarifier cela. Faire ACE et PAL si ACE initialement non élevé

méta-analyse de 8 essais randomisés: Dis Colon Rectum 2007 Nov;50(11):1783-99. Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis. Tjandra JJ, Chan MK. Meilleure survie globale avec suivi intensif: ACE (P = 0.0002) colonoscopie (P = 0.04) Faire ACE et PAL si ACE initialement non élevé Coûts?

Le point de vue du biologiste (surveillance du cancer colo-rectal) ACE 2-3 mois pendant 2-3 ans (GRADE A2) [INCA] plus BH-NFS, surtout si ACE initialement non élevé? (cf. ONCO-Normand) - ne pas prescrire de biologie si l’oncologue jette le résultat à la poubelle?

Comment faire en sorte que les guidelines soient appliqués? Il faut que les bonnes pratiques soient appliquées Guide multidisciplinaire = meilleur guide?

Surveillance d’un patient traité pour un adénoK colique stade II ou III UICC avec colonoscopie complète avant intervention date poids … ACE Écho foie Radio thorax chirurgie 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 15 mois ….

Comment faire en sorte que les guidelines soient appliqués? bonnes pratiques (= balance bénéfices/risques/coûts) Pluridisciplinarité Par exemple suivi partagé du K colo-rectal: Généralistes Chirurgiens, Oncologues Hépato-gastro-entérologues Radiologues, Biologistes, Ana-path Médecine nucléaire Patients Il faut que les bonnes pratiques soient appliquées Guide multidisciplinaire = meilleur guide? ONCOMIP consulte-t-il des biologistes qui connaissent leur métier?

Propositions de l’ARCS pour le suivi ASSOCIATION DE RECHERCHE CANCEROLOGIQUE DE SAINT-CLOUD Distinguer recherche de routine

Chacun a raison de son propre point de vue, mais il n’est pas impossible que tout le monde ait tort Gandhi