SYNDROME DU CANAL CARPIEN RÉALITÉS ET CONTROVERSES DOCTEUR RICHARD BÉRACASSAT 4E JOURNÉE ALÉSIENNE D’ORTHOPÉDIE 8 OCTOBRE 2011

DEFINITION ENSEMBLE DE SIGNES FONCTIONNELS LIÉS À LA SOUFFRANCE DU NERF MÉDIAN AU POIGNET PAR COMPRESSION AU NIVEAU DU CANAL CARPIEN

Rappel Anatomique Zone de transition entre l’avant - bras et la main Défilé ostéofibreux inextensible limité par: la 2e rangée des os du carpe en arrière Le rétinaculum des fléchisseurs (ou LAAC) en avant 9 tendons dans leur gaine synoviale et le nerf médian

Diagnostic clinique Au niveau du pouce de l’index et du médius Acroparesthésies (fourmillements - Nocturnes) Engourdissements Douleurs (parfois irradiant jusqu’à l’épaule) Maladresse avec lâchage d’objets Cas sévères: Amyotrophie de l’éminence Thénar Perte de sensibilité

Examen Signe de Tinel Signe de Phalen

Examens complémentaires Radiographie osseuse: si déformation osseuse suspectée Echographie (opérateur expérimenté) : synovite, tumeurs… IRM inutile sauf si cause de compression inhabituelle (tumeur , kyste, malformation…) Electromyogramme: indispensable

EMG Sert de référence en pré opératoire Confirme le diagnostic Situe le niveau de compression Étudie la qualité et la vitesse de l’influx nerveux Étudie les autres nerfs du M.Sup.

Traitement Non opératoire: Chirurgical Infiltration corticoïdes, orthèse de repos Formes débutantes, symptomatologie légère, épisodique signes EMG limités (augmentation des latences distales) Effet souvent temporaire Seul vraiment efficace Section du rétinaculum des Fléchisseur (+ ou – reconstruction) Parfois synovectomie Anesthésie LR, ambulatoire Meilleurs résultats si précoce

Voie « classique »

« Mini – Open »

Endoscopie

Periode post - opératoire Auto-rééducation Orthèse de protection ? Pansement simple Antalgiques : paracétamol, ibuprofène (3 à 6 jours) Arrêt de travail : de quelques jours jusqu’à 3 ou 4 semaines pour le travailleur manuel

Evolution Disparition rapide des signes de compression nerveuse Parfois douleurs palmaires persistantes Perte de force variable 20 à 50 % jusqu’à 6 mois Excellent résultat dans la très grande majorité des cas

Complications Chirurgicales : exceptionnelles Hématome Infection Lésion nerveuse ou tendineuse (anomalies anatomiques) Ténosynovite (perte du rôle de poulie du LAAC) Récidives (surtout si pathologie causale persistante) Algo Neuro Dystrophie

Fibrose et adhérences

Controverses Endoscopie ou « mini open »? Maladie professionnelle réalité ou fiction ?

Endoscopie vs Abord Direct Meta – analyse : ANAES 2000 « …L’analyse de la littérature n’a pas dégagé de différence en termes d’efficacité clinique ni de sécurité d’utilisation entre la chirurgie à ciel ouvert et la technique endoscopique… »

Endoscopie vs abord direct Douleur post op : pas de différence Algodystrophie : pas de différence Prise en charge en ambulatoire: pas de différence Endoscopie Abord direct Reprise d’activité plus précoce « Pillar pain » moins fréquente 5,6% ( 33% end.) Coût inférieur Récupération plus rapide de la force Troubles neurologiques transitoires plus fréquents Risque accru de complications graves (section nerveuse)

Notre choix: L’abord « mini – open » Traumatisme tissulaire réduit (= endoscopie) Petite incision « esthétique » (1,5 cm) Excellente visualisation avec possibilité de gestes endo – canalaires Pas de complications iatrogènes

Maladie professionnelle oui ou non ? Seuls la France et les USA reconnaissent au SCC le statut de « maladie professionnelle » Arrêt de travail moyen (CNAM) Non indemnisé: 4 semaines MP: 4 mois Les micro traumatismes répétés peuvent ils induire un SCC ?

Maladie professionnelle oui ou non ? Nette prédominance féminine cause hormonale évoquée par la plupart des auteurs Période pré-ménopausique Femme enceinte (SCC souvent résolutif) Etude allemande (Hanovre 2004): Travailleurs de force , métallurgie , bâtiment, voirie etc. PAS de preuve de l’origine professionnelle du SCC

Résultats Série personnelle: 128 cas en 2010 116 patients, 95 en activité 79 femmes, 37 Hommes 6 cas sévères avec bloc de conduction complet ou quasi – complet Tous revus à un mois, 127 cas revus à 4 mois (115 patients)

Critères d’évaluation Paresthésies Douleurs Sommeil Prises palmo digitales et pollici digitales (« Grasp et pinch ») Score «  DASH » Reprises des activités Satisfaction

The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score Score simplifié = « Quick DASH » Difficulté et gêne ressenties dans la vie courante De 1 à 5 (meilleur = 11, pire 55) Retentissement sur le travail De 1 à 5 (4 à 20)

DASH Difficulté - gêne Travail Fourmillements Ouvrir un bocal Sommeil Activités courantes Ouvrir un bocal Travaux ménagers Porter un sac Toilette Couper la viande avec un couteau Loisirs avec force Vie sociale Douleurs Travail Difficultés techniques Douleurs Qualité Perte de temps

Résultats (Quick DASH) 102 67 55 9 7 6 1 1

93 % d’excellents résultats Complications Chirurgicales: 0 Algodystrophies: 6 dont une 1 sévère Toutes traitées en centre spécialisé (Carremeau) Pas de calcitonine (Plus d’AMM +++) Courte corticothérapie Blocs à la Guanéthidine Infiltration GG stellaire 93 % d’excellents résultats

Merci pour votre attention