Antibiothérapie de la pneumonie de l’enfant Mohammed Bouskraoui mo.bouskraoui@uca.ma 

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Les infections respiratoires de l’enfant qss

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Avons-nous un problème ?

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Quelle épidémiologie ?

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Epidémiologie des pneumonies à Marrakech

Y a-t-il ou non une pneumonie ? Pas de gold standard Critères cliniques Fièvre Toux Signes respiratoires objectifs (tirage, tachypnée) Atteinte parenchymateuse Formes pseudo-méningées et pseudo-chirurgicales

Y a t-il des caractéristiques cliniques associées à des modifications radiologiques de pneumonie? Tachypnée = paramètre à forte valeur prédictive positive, il est avant tout, le paramètre à la plus forte valeur prédictive négative

Epidémiologie des pneumonies (USA) N Engl J Med 2015;372:835-45.

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Quelles sont les causes ? Pediatr Infect Dis J 2012;00: e78–85

Quelle est la responsabilité des bactéries atypiques dans les pneumonies ?

Hib Pneumocoque Invasive Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Haemophilus dans les pneumonies Mythe ou réalité ? Infections respiratoires aigues Invasive Hib I would like to conclude with a few brief comments about what's ahead for netSPEAR, based on the exciting trends we are witnessing in the U.S. in the incidence of pneumococcal disease. Both Hib and pneumococcus are important causes of acute respiratory illness which is one of the leading causes of under 5 mortality. But when we conduct surveillance, we are focusing on that small portion of the disease for which we can establish the etiology. We use the analogy of the tip of the iceberg, where a large portion of the disease burden is hidden—in this case, the pneumonias without etiology established. For pneumococcal disease, if we can establish good surveillance for invasive disease, [next] including meningitis and bactermic pneumonia, we know that there is much more we cannot see—but this is the best choice of endpoint, and laboraty-based surveillance is essential. Pneumocoque

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Est-ce que l'étiologie diffèrent selon l'âge? Hiver Viral Agents Para 1,2,3 Influenza A,B Etc. S.Pneumonia Mycoplasma Eté VRS C.Trachomatis 1° Staph. Strep.Gr.B E.coli 2°Staph. C. pneumoniae H.Inf.B. 3 yrs. 5 yrs. 10 yrs. 1 mo. 3 mo. 6 mo. 1 yr.

Quelle enquête devrait être faite chez un enfant suspect de pneumonie? Radiographie Interrogatoire Ex clinique Biologie Diagnostic microbiologique PCR bactériennes PCR virus ECBC Sérologies Myc. Chlam Antigénuries Pneumocoque LBA, Brosse Ponction transP hémocultures Beaucoup d’outils à disposition (trop ?) Patient institutionalisé ? Sujet agé ? Zone d’endémie de bactérie ou virus particulier ? Rester simple : Microbio simple mais aussi compliqué est-il nécessaire pour le patient de faire : - le diagnostic de pneumopathie - le diagnostic étiologique (microbiologique) - pour le pronostic - pour la société (impact de l’hospitalisation, prescription ATBQ)

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Quelles enquêtes sont utiles dans l'identification d'une cause bactérienne ?

J. Clin. Lab. Anal. 24:1–5, 2010

Quand faut-il effectuer une radiographie pulmonaire ? BTS Non chez l’enfant non hospitalisé Canada USA Pratique systématique déconseillée dans les pneumonies modérées France Oui car le niveau de preuves qui conteste son indication est insuffisant La présence de signes de gravité impose la réalisation d’une imagerie

Une radiographie profil doit être effectuée?

Quelle est l'accord sur l'interprétation des radiographies ?

Les radiographies de suivi sont-elles nécessaires ? Wks.-2 1 2 3 5 BTS : pneumonie ronde, atélectasie, pleurésie ou évolution défavorable HAS : Contrôle Rx systématique déconseillé ! Pas de changement dans la gestion en dehors de l’irradiation Incubation Clinical illness Convalescence Radiograhie

Pas de corrélation formelle La radiographie permet-elle de distinguer les étiologies bactériennes et virales ? Pas de corrélation formelle entre l’image et l’agent pathogène

Y a t-il des caractéristiques cliniques spécifiques associées aux agents pathogènes?

Quelles sont les indications de référence à l'hôpital ? 1. Sévérité clinique 2. Jeune âge 3. ± Conditions socio-économiques Pediatr Infect Dis J 2012;00: e78–85

Quelle gestion doit être prévue pour un enfant traité en dehors de l’hôpital ? Antibiothérapie Autres mesures : Gestion de la fièvre Prévention de la déshydratation Identification des signes de détérioration Fournir aux parents un filet de sécurité en cas d’aggravation : RDV, heure, lieu…

Recommandations : Causes virales ++++ Virale ≠ Bactérienne Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Quels enfants doivent être traités avec les antibiotiques ? Causes virales ++++ Virale ≠ Bactérienne Pneumocoque ++++ Recommandations : Tous les enfants ayant un diagnostic clinique claire de pneumonie doivent recevoir des antibiotiques !

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant La cible unique du traitement antibiotique des pneumonies d’allure bactérienne est le pneumocoque

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Quel antibiotique devrait être utilisé ?

En quoi la résistance influe-t-elle sur le choix d'une β-Lactamine?

Cinétique de l’index inhibiteur libre Pneumocoque sensible D’après Robert Cohen

Antibiothérapie des pneumonies Pk/PD Formes orales pour le pnuemocoque Pneumo S T>CMI (%) Pneumo I Pneumo R Amoxicilline 100 83-59 59-46 Céfixime 48 53-33 Cefpdoxime 62 54-0

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Y a –t-il des problèmes de résistance aux ATB ? Mycoplasme Pneumocoque Concentration de l ’AB CMI 90 24H Eur Respir J 2011; 37: 1522–1533

Antibiotiques PO : Efficaces même en cas d’une pneumonie sévère Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Comment administrer un antibiotique ? Antibiotiques PO : Efficaces même en cas d’une pneumonie sévère Indications IV : Incapable de boire Signes de sepsis Pneumonie compliquée Antibiotiques IV : Amoxicilline ++++ Amoxicilline-acide clav. Céfotaxime /Ceftriaxone

Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Comment administrer un antibiotique PO ou IV ? Pas de différence dans l’évolution quelle que soit la voie d’administration de l’antibiotique !

Aucun des essais contrôlés randomisés ! Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Quand faut-il passer à la voie orale? Aucun des essais contrôlés randomisés ! C'est un domaine pour complément d'enquête

Quelques essais Revue Cochrane Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Quelle est la durée optimale du traitement antibiotique ? Quelques essais Revue Cochrane

Baddour et al, Am J Respir Crit Care Med 2004, 170: 440-444 Antibiothérapie des pneumonies de l’enfant Une association des antibiotiques est elle indiquée? Baddour et al, Am J Respir Crit Care Med 2004, 170: 440-444

Pneumonie Amoxicilline Succès Échec Aggravation Virus ? C3G orale ? Ceftriaxone ? Pneumonie d’allure bactérienne Discuter Hospitalisation Association macrolides-βlactam Épidémiologie et résistance Amoxicilline Enfant : 33 mg/kg x 3 Terrain Succès Échec Aggravation Eliminer un empyème Continuer 10 jours Macrolides Hospitalisation