Traitement des cancers colo-rectuax

Un traitement personnalisé En fonction de la localisation Cancers coliques Cancers du rectum En fonction du bilan d’extension Cancers métastatiques En fonction de la présentation Polypes Formes perforées ou révélées par une occlusion En fonction de la génétique KRAS Statut des microsatellites

Cancer colique non métastatique Chirurgie première Si possible coelio-assistée Résection en bloc du mésocolon Marges de 5 cm 12 ganglions analysables minimum Si N+ : chimiothérapie complémentaire pendant 6 mois à débuter dans les 42 jours FOLFOX4 XELOX Fluoropyrimidine seule chez les patients agés ou fragiles (notamment Xeloda®, voie orale)

Cancer colique non métastatique Cas particuliers des tumeurs N0 mais de mauvais pronostic pour lesquelles une chimiothérapie doit être discutée en RCP au cas par cas T3 et surtout T4 et MSS Révélée par une occlusion ou perforée Tumeur indifférenciée Emboles vasculaires ou lymphatiques

Cancers du rectum Les cancers du haut rectum sont traités comme des cancers du colon Pour les cancers du bas et du moyen rectum (pôle inférieur < 7 cm du bord supérieur du sphincter interne), évaluation par IRM +/- échoendoscopie Lésions N0 et jusqu’à T2 : chirurgie première Lésions N+ et/ou > T2 : radio-chimiothérapie première (5FU-Acide folinique et 45 Gy ou CAP 50) puis chirurgie

Cancers du rectum La chirurgie Proctectomie avec exérèse complète du mésorectum et anastomose colo-rectale basse ou colo-anale Amputation abdomino-périnéale (si marge macroscopique distale < 1 cm) Chimiothérapie adjuvante à discuter si N+ (schémas identiques à ceux du cancer du colon)

Cancer métastatique Si métastases (foie, poumon) d’emblée opérables Chirurgie de la tumeur primitive et chirurgie des métastases en un ou le plus souvent deux temps avec chimiothérapie périopératoire (FOLFOX4 : 6 cures préopératoires et 6 cures post-opératoires) Si métastases potentiellement opérables ou sujet jeune avec volonté de traitement maximaliste Chimiothérapie première avec ou non chirurgie de la tumeur primitive notamment si utilisation du bévacizumab (Avastin®)

Cancer métastatique Si métastases manifestement inopérables et tumeur primitive pauci-symptomatique : chimiothérapie première Si métastases manifestement inopérables et tumeur primitive symptomatique (saignement, occlusion) ou volonté d’utiliser le bévacizumab (Avastin®) (anti-VEGF) : chirurgie de la tumeur primitive puis chimiothérapie

Cancer métastatique les chimiothérapies KRAS sauvage Bevacizumab (Avastin®) en association à Folfiri, Xeliri, Xelox, Folfox Folfiri +/- oxaliplatine Folfox Cetuximab (Erbitux®) en association à Folfiri ou Folfox KRAS muté Contre indication aux anti-EGFR : Cetuximab (Erbitux®) et Panitumumab (Vectibix®)

Cancer métastatique Aussi dans la boite à outils… Endoprothèses coliques Radiofréquence Chimiothérapie intra-artérielle hépatique Embolisation portale Chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique

Le polype dégénéré Les adénomes en dysplasie de haut grade ou sièges d’un carcinome micro-invasif ou invasifs doivent être classés dans les néoplasies Tous les polypes en dysplasie de haut grade (carcinome in situ) ou avec adénocarcinome intra-muqueux sont guéris tant que l’exérèse a été complète Polypes massivement dégénérés : chirurgie complémentaire Cas des polypes microinvasifs : le traitement endoscopique est suffisant si toutes les conditions suivantes sont remplies : Adénocarcinome bien différencié Exérèse complète Absence d’emboles lymphatiques et/ou vasculaires Absence de budding (groupement de cellules néoplasiques en périphérie de la lésion) Limite d’exérèse > 1 mm

Suivi après traitement Examen clinique tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans TDM thoraco-abdomino-pelvienne tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans ACE possible (notamment si élevé en pré-opératoire) Coloscopie Dans les 6 mois si incomplète initialement A un an si mauvaise préparation, polypes laissés en place, risque génétique élevé A 3 et 5 ans dans les autres cas

Conclusions : pronostic Survie globale toujours médiocre : 57 % Stade I > 90 % Stade II : 80 % Stade III : 47 % Stade IV < 15 % Toujours 50 % de cancer découvert au stade métastatique

Conclusions : pronostic Mais ces chiffres peuvent être améliorés Par le dépistage : stades plus précoces Par la prise en charge plus agressive des maladies métastatiques qui deviennent des maladies chroniques avec dans certaines séries de métastases opérées des survies de plus de 50 % à 5 ans Par les thérapies ciblées

Le polype dégénéré