Cancer du cardia: quelles spécificités ? Pr. Christophe Mariette Service de chirurgie digestive et générale -CHRU- Lille

Quelles sont les affirmations vraies pour les cancers de la JOG? Ils sont principalement responsables de l’augmentation de l’incidence des ADK La classification de Siewert repose sur la localisation du pôle sup de la tumeur par rapport à la JOG Les ganglions coeliaques sont métastatiques Les ganglions cervicaux sont métastatiques HP n’est pas un facteur de risque

Introduction ADK oesophage ADK JOG cancer avec  la plus rapide de l’incidence  > 800% depuis milieu des années 1990 ++ homme blanc, ++ 70-79 ans, pays industrialisés > épidermoïde, USA et GB ADK JOG  incidence depuis milieu années 1970 - stabilisation ++ homme blanc 3,1/100 000, récemment dépassée par incidence ADK oesophage

Epidémiologie ADC oesophage ADC oesophage ADC cardia Autres cancers Pera J Surg Oncol 2005, Bonavina World J Surg 2003

ADC oesophage  ADC JOG oesophage ligne Z estomac tumeur

Classification de Siewert Classification anatomo-clinique en fonction centre de la tumeur ADK sur Barrett du bas oeso ADK cardia vrai ADK gastrique subcardial Siewert Ann Surg 2000

Classification de Siewert Physiopathologie : similitudes Types I et II  incidence  type III  incidence FDR: reflux, BMI Biologie moléculaire Similarité distribution ganglionnaire: ++ parahiatal et paraoeso  incidence chirurgicale Ireland ann surg 2000, Wijnhoven br j surg 1999

Facteurs de risque Facteurs de risque Facteurs protecteurs H. Pylory Fibres Fruits et légumes Antioxydants H. Pylory Sélénium Obésité Alcool Graisses Tabac Reflux Barrett Dysplasie Relaxants SIO Demeester Ann Surg Oncol 2006

Endobrachyoesophage Reflux acide Reflux biliaire Risque cancer x 30 Muqueuse normale Risque cancer x 30 Reflux acide Reflux biliaire Endoscope Jonction Muqueuse de Barrett Estomac Diaphragme Hernie hiatale

Envahissement ganglionnaire pT Prévalence pN1 Intramuqueuse 3-6 % Sous muqueuse 20-30 % Musculaire 45-75 % Transmurale 80-85 % Nb N1 Survie 5 ans Risque M 85 % < 10% 1-4 40 % 40-60%  5 20 % 80-100%

Envahissement ganglionnaire Ganglions coeliaques K intrathoracique K JOG N1

Envahissement ganglionnaire Juxta cardial Coronaire stomachique Coeliaque

Modalités thérapeutiques Endoscopie Chirurgie Traitements (néo)adjuvants Curatives Traitements exclusifs Stent Brachythérapie Endoscopie Palliatives  Prendre en compte : stade tumoral, état général, objectif thérapeutique

Chirurgie

Quelles sont les affirmations vraies pour les cancers de la JOG? Les types II peuvent être traités par OGPS Les types III sont traités comme les types II L’analyse d’au moins 10 gg est suffisante 40 à 50% sont N+ La coelioscopie est validée dans cette indication

Chirurgie La chirurgie est le traitement de référence But: résection R0 (tumeur et curage)

Critères de non-résécabilité T4 (arbre trachéo-bronchique, aorte, récurrents) Métastases viscérales Métastases ganglionnaires cervicales

Contre-indications Relatives Absolues Âge > 75 ans OMS > 2 Perte de poids > 15% Artériopathie sévère Absolues Insuffisance respiratoire Cirrhose Insuffisance rénale Infarctus < 6 mois – cardiopathie évolutive

Options chirurgicales OGPS OGT GT

Type I OGPS Reconstruction gastrique ++ ou colique Transthoracique (TT) ou transhiatale (TH) ? Coelioscopie ou laparotomie ?

Technique chirurgicale Transthoracique (TT) Oesophagectomie sans thoracotomie Transhiatale (TH) Lewis-Santy Akiyama

Technique chirurgicale Avantages exérèse TT visualisation directe dissection ganglionnaire résection complète tissus tumoraux  plaies organes voisinage éventuelle anastomose intrathoracique:  fistules, troubles déglutition Mais morbidité pulmonaire  mortalité postopératoire 

Technique chirurgicale Avantages exérèse TH mortalité  morbidité pulmonaire  intervention plus courte pas le risque d’une anastomose thoracique Mais fistules, sténoses anastomose, paralysies CV  morbidité globale similaire voie TT survie  ?

Etudes randomisées TT vs TH 3 petits effectifs, mortalité, morbidité et survie = Essai néerlandais 200 patients taux résection R0 et mortalité = morbidité  nb gg prélevés > TT tendance meilleure survie globale et sans récidive à 5 ans 39% 29% Goldminc Br J Surg 1993, Chu Am J Surg 1997, Jacobi Eur J Cardiothorac Surg 1997, Hulscher N Engl J Med 2002

Transthoracique vs Transhiatale ? ADK bas oeso et cardia:  Type de résection influence survie chez patients avec une maladie locorégionale limitée Sihvo Am J Gastroenterol 2004

Adénocarcinomes pTis et pT1 Survie à 5 ans = 90% Stein Ann Surg 2005

Chirurgie mini-invasive Luketich Ann Surg 2003 Faisable Curage Survie Expérience Bénéfices ?  essai randomisé multicentrique C Mariette

Type II OGPS OGT OU

Type II

Type II Avantages OGT: Avantages OGPS: recommandée Pas risque envahissement tranche section gastrique Curage complet ganglions abdominaux Évite reflux Morbi-mortalité plus faible ? Avantages OGPS: Tendance à plus de résection R0 Pas risque envahissement tranche section oeso Meilleur curage thoracique Morbi-mortalité et survie équivalentes Rétablissement continuité digestive plus simple Préservation réservoir gastrique Siewert Ann Surg 2000, Fein Surgery 1998 recommandée Sauvanet – Triboulet - Mariette Rapport AFC 2003, Kodera jacs 1999, Peracchia 2000

Type III GT gastrectomie totale + oesophagectomie distale Anse en Y après extempo sur recoupes oesophagiennes Elargissement aux organes de voisinage Sauvanet – Triboulet - Mariette Rapport AFC 2003

Type III

Curage cancers JOG 80% patients opérés sont pN+ pN = prédiction récidive locorégionale Buts curage: optimiser stadification tumorale  récidives locorégionales  survie Mariette Cancer 2003

Curage cancers JOG Travaux : 30% de cancers du cardia Curage médiastinal inférieur jusqu’aux gg intertrachéobronchiques + curage D2 Pas SPC de principe Splénectomie si gg artère splénique macroscopiquement positifs Pour cardia versant oeso : 15 gg à analyser dont 6 médiastinaux Pour cardia versant estomac : 25 gg à analyser  Bonenkamp NEJM 1999 Cushieri Lancet 1996

Curage cancers JOG 2 1 7 10 12 3 9 11 8 5 4 16 6 14 13 15

En pratique Types I et II oesophagectomie + gastrectomie polaire supérieure (Lewis Santy) Plastie gastrique large et curage 2 champs Si malade fragile = OST Sauvanet – Triboulet – Mariette Rapport AFC 2003

En pratique Types III gastrectomie totale + oesophagectomie distale Anse en Y après extempo sur recoupes oeso + curage D2 sans SPC Elargissement aux organes de voisinage Sauvanet – Triboulet – Mariette Rapport AFC 2003

Suites opératoires Mortalité Morbidité < 5% centres experts 5 à 10% séries multicentriques Prédictif = score ASA III - IV Morbidité 30 à 40% ++ anastomotique et respiratoire Prédictif = score ASA III – IV, anastomose cervicale, age > 60 ans, homme Fistules Respiratoires ++ Mariette Br J Surg 2002; Sauvanet J Am Coll Surg 2005

Survie globale Enquête multicentrique nationale - 1192 patients

Survie pT 80% 80% 42% 42% 21% 21% 8% 8% TEMPS (mois) SURVIE (%) pT1 12 24 36 48 60 SURVIE (%) 20 40 80 100 pT1 pT2 pT3 pT4 TEMPS (mois) 12 24 36 48 60 SURVIE (%) 20 40 80 100 pT1 pT2 pT3 pT4 80% 80% 42% 42% 21% 21% 8% 8%

Survie pN

Survie R

Traitements (néo)adjuvants cancers JOG

Quelles sont les affirmations vraies pour les cancers de la JOG? La RT néoadjuvante a un intérêt L’indication de la RCT est reconnue en néoadjuvant L’indication de la RCT est reconnue en adjuvant La CT néoadjuvante est la référence pour les tumeurs localement avancées La CT adjuvante n’a aucun intérêt

Traitements (néo)adjuvants cancers JOG Chirurgie CT RCT RT RT MRC Lancet 2002 Oeso Walsh NEJM 1996 4 méta-analyses Estomac Cunningham NEJM 2006 Cunningham NEJM 2006 Ychou ASCO 2006 Mac Donald 2001

Conclusion Chirurgie = ttt de référence Types I et II: oesophagectomie subtotale + gastrectomie polaire supérieure Types III: gastrectomie totale + résection de l’œsophage abodminal Ttt complémentaires pour tumeurs localement avancées Types I et II: CT néoadjuvante (MRC OE02) Type III: CT néoadjuvante (Magic) CT adjuvante (Magic) ou RCT adjuvante (Macdonald)