Consultation sans médecin Dr Floride KANKINDI DIU NOVEMBRE 2016

PLAN 1:introduction 2:1 ère consultation 3:Les autres consultations 4: Guide de traitement de quelques IO 5: évaluation de la tolérance 6: surveillance de l’observance 7: conclusion

assurer un bon suivi des PVVIH sans médecin *objectifs spécifique *objectif général assurer un bon suivi des PVVIH sans médecin *objectifs spécifique .bien mener la 1ére consultation et les autres consultations .Détecter et traiter à temps les IO .savoir évaluer la tolérance du traitement . surveiller l’observance aux traitement .savoir quand référer

1:Introduction Les schémas thérapeutiques simplifiés permettent de débuter le traitement ARV de 1ère intention même sans médecins. Tout paramédical formé sur le VIH peut faire un bon suivi des PVVIH. La connaissance des limites de tout en chacun aide dans les références.

2: 1 ère consultation ●s’enquérir des ATCD du patient : TB, autres IO et troubles chroniques……. ●poser des questions comme 1.comment allez-vous ? 2.Prenez vous d’autres médicaments?

3.Prenez vous l’alcool ou le tabac? 4.Comment se passe la vie à la maison ? 5. Voulez-vous que nous abordions d’autres sujets ? 6 Faites l’examen clinique systématique.

- le bilan pré thérapeutique(prescrit le même jour) ●si infection opportuniste traiter d’abord l’infection ou référer ●si pas d’infection opportuniste , informer le malade qu’on va débuter le TAR après : - le bilan pré thérapeutique(prescrit le même jour) - les séances pré thérapeutique (la 1ère réalisée le même jour) ● débuter le Batrim prophylactique a toute personne et à 6 semaines de vie chez l’enfant.

3:Les autres consultations

2 ème consultation: 1: chercher à savoir: i: la tolérance au cotri ii: si le malade a développer de nouveaux symptômes ou problème 2:débuter les TAR

Dans toutes les autres consultations: ▪événement entre les deux consultations ▪symptôme actuel ▪observance et tolérance des médicaments ▪examen appareil par appareil ▪si doute diagnostic ,référer

NB: éliminer les causes possibles des symptômes: *Sd de restauration immunitaire *Effets secondaires des médicaments *Infections courantes et autres problèmes aigus et chroniques (non liés au VIH)

4: Guide de traitement de quelques IO ● fièvre prolongée: antipyrétique et traitement paludisme foyer infectieux: oui: traitement adapté non: ATB actif sur les salmonelles( cipro 500 mg 2 fois par jour 10-15j) ,réevaluer si non amélioration référé

toux chronique: -avec d’autres signes d’imprégnation tuberculose, *3 examens crachats et débuter ATB actifs sur les pneumocoque(amoxi:1g 3 fois) 1.positif :traitement anti -T 2.négatif: continuer amoxi, évaluer dans 3 jours, si pas amélioration, suspiscion de pneumocystose surtout si fièvre et dyspnée et débuter cotri 960 mg(2 cp 3 fois) ,référer si pas d’amélioration.

dysphagie: avec muguet buccale: candidose œsophagienne (fluco 200 mg/jour pendant 15 jours) Si non amélioration référé ● diarrhée chronique: 1.sous ARV: référer 2.Si non ARV: évaluer la déshydratation Si pas de déshydratation: cotri 960 :1 cp 3 fois pendant 10-15 jours +métro 500 mg 3 fois pdt 7 jours

si déshydratation modérée :SRO + cotri 960 : 1 cp 3 fois + métro 500 mg 3 fois pdt 7 jours. si déshydratation sévère: référer céphalées persistantes: 1.éliminer les causes non liés au VIH 2.signes neurologiques focalisées: non: référer oui: traitement toxo d’épreuve(15 jours) si pas d’amélioration référé

5. Evaluation de la tolérance les effets indésirables peuvent: - compromettre l’observance au traitement - avoir des conséquences sur la qualité de vie et parfois sur la survie des malades

Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer Événement lié à la Toxicité ARV responsable Substitution première ligne Hépatite aigue symptomatique NVP EFV ou TDF ou ABC Réaction d’hyper sensibilité Préférer la substitution de la NVP à une autre alternative 3INRT ou IP Rash sévère avec menace vitale (stevens – johnson) Toxicité du SNC EFV NVP ou TDF ou ABC Toxicité rénale : atteinte tubulaire rénale TDF  AZT

Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer Événement lié à la Toxicité ARV responsable Substitution première ligne Acidose lactique d4T ABC ou TDF Neuropathie périphérique AZT ou TDF ou ABC pancréatite Lipoatrophie/syndrôme métabolique Réaction d’hypersensitivité ABC AZT ou TDF Toxicité médullaire (anémie, neutropénie) AZT TDF, (d4T) ou ABC Toxicité mitochondriale : Acidose lactique, lipodystrophie, myopathies TDF ouABC Intolérance gastrointestinale sévère

Événement lié à la Toxicité Substitution première ligne Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne Événement lié à la Toxicité ARV responsable Substitution première ligne Anomalies métaboliques : hyperlipidémie, accumulation de graisses, insulino résistance, diabète et ostéopénie LPV/r ATZ/R Diarrhée sévère

Une bonne prise en charge des effets secondaires nécessite de :  Discussion des plus courants avant que le patient ne commence le traitement donner des conseils sur leur prise en charge  discussion sur les effets secondaires même si le patient n’en parle pas spontanément  réorienter le patient auprès des pairs éducateurs

6.Surveillance de l’observance évaluer l’observance à chaque présentation du malade: B (BONNE) :observance égale ou supérieure à 95% C (CORRECTE) :85-94% d’observance F (FAIBLE) :moins de 85% d’observance (déterminez le problème ) Une observance correcte ou faible nécessite les conseils sur l’observance d’un dispensateur de soins extérieur au secteur médical ou d’un agent de santé .

Faciliter l’observance chaque fois: en organisant les prochaines visites de suivi : au centre de santé , à domicile   En s’assurant que le patient et l’ accompagnateur du traitement comprennent bien le plan de suivi et qu’ils savent comment contacter l’équipe médicale en cas de problème.

Plusieurs méthodes d’ évaluation existent, mais aucune n’est parfaite: 1.passez en revue les médicaments avec le patient et son accompagnateur du traitement(Le carnet de traitement ,compter les comprimés) 2.posez des questions de manière respectueuse et sans porter de jugement. En rassurant le patient que c’est pour l’aider à résoudre ces problèmes qui arrivent à plusieurs personnnes Exemples des questions à poser: « De nombreux patients ont du mal à prendre leurs médicaments. Et vous, quels problèmes rencontrez-vous ? »

« Pouvez-vous me dire quand et comment vous prenez chaque comprimé ? » « A quel moment est-ce le plus difficile de prendre vos médicaments ? » « Il est parfois difficile de prendre les médicaments tous les jours à la bonne heure. Combien de comprimés avez-vous oubliés au cours des 3 derniers jours ? » « Posez des questions sur les facteurs importants pouvant gêner l’observance »  

les facteurs importants pouvant gêner l’observance. -manque de confiance à l’agent de santé -Obstacles liés à l’alphabétisation :( les couleurs, des images ou des symboles) -Maladie mentale, en particulier la dépression et l’alcoolisme  -incompréhension de la maladie ou le traitement  -croyances du patient : guérisseurs traditionnels ou de certaines religions

-Conditions de vie instables, faible soutien social -Peur que le fait de prendre des médicaments dévoile aux autres son statut VIH -Refus de fixer des objectifs à long terme -Accès au centre de soins -au schéma thérapeutique - Les effets secondaires

Si on n’a pas pu déceler l’inobservance précocement ,la clinique et la biologique peux nous aider (CD4 et CV) Informer les patients que leur observance peut être vérifiée grâce à un test sanguin

En cas de problème d’observance : • faites-vous aider ! Demandez conseil et réorientez le patient vers un médecin plus tôt que prévu, mais ne vous contentez pas de « simplement réorienter ». • mettez-vous en contact avec les personnes chargées des soins à domicile pour obtenir de l’aide et organiser des visites à domicile.

7: conclusion ▪Les recommandations de 1 ère ligne sont très simplifiés ▪le début des ARV et le suivi des PVVIH se réalise aussi par des paramédicaux formés ▪accepter les limites de tout en chacun permet de faire une bonne prise en charge(référence)

MERCI POUR VOTRE ATTENTION