Congrès National de Chirurgie L’hernie diaphragmatique post-traumatique : une cause fréquente de dyspnée survenant à distance du traumatisme. W Sabbar, R Chouiba, F Mohafid, m Laaroussi, A Chakiri, N Njoumi, M Najih, M Yakka, M Moujahid, A Ihrichou, A Zentar. Service de Chirurgie générale II, Hopital militaire Mohamed V, CHU Ibn Sina, Faculté de Médecine et de pharmacie. Rabat, Maroc. Congrès National de Chirurgie

Congrès National de Chirurgie Introduction La hernies diaphragmatique post-traumatique survient après une brèche diaphragmatique, suite à une aspiration des viscères abdominaux dans le thorax au profit du vide pleural, et qui est souvent méconnue à la phase aigue. Présente chez 0,2 à 4% des traumatisés hospitalisés pour une contusion thoracique ou abdominale. Figure 1 Objectifs Figure 1: radiographie pulmonaire montrant l’ascension de la coupole diaphragmatique droite avec un contenu intestinal  dans l’hémithorax droit Nous rapportons un cas d’hernie diaphragmatique droite chez un patient âgé de 45 ans, révélée par une dyspnée installée 2 mois à distance du traumatisme. Congrès National de Chirurgie

Congrès National de Chirurgie Observation Patient âgé de 45 ans. ATCD : AVP il y’a 2 mois, avec fracture du bassin, et de la 7ème, 8ème, et 9ème cotes droites nécessitant un traitement orthopédique avec bonne évolution clinique. Symptomatologie : dyspnée associée à une douleur thoracique droite s’installant 2 mois plutard. Pas de symptomatologie digestive. La TDM : hernie diaphragmatique droite. L’exploration chirurgicale : hernie diaphragmatique droite contenant des anses grêles, et une portion du foie (fig 2). Le traitement chirurgical a consisté en la réintroduction des viscères en intra-abdominal, et la réparation par des points séparés au fils non résorbable et un renforcement prothétique par une plaque de Vicryl (fig 3-4). Les suites opératoires étaient simples. Figure 2 Figure 2 : coupe scannographique montrant la présence d’anses intestinales intra thoracique ainsi que d’une portion hépatique Congrès National de Chirurgie

Congrès National de Chirurgie Discussion La hernie diaphragmatique post-traumatique témoigne souvent de la sévérité du traumatisme. Le diagnostic se pose souvent loin de la date de la contusion Les étiologies des hernies diaphragmatiques post-traumatiques sont dominées par le poly traumatisme et les plaies thoraco-abdominales. Sur le plan anatomopathologique, le siège est, dans 70 à 90% des cas, la coupole diaphragmatique gauche, compte tenu du rôle protecteur du foie à droite. La rupture peut être asymptomatique et découverte très tardivement, avec des signes cliniques peu spécifiques, à type de dyspnée, douleurs épigastriques ou thoraciques, immobilité d’un hémi diaphragme, ou en se compliquant d’un volvulus d’un organe ascensionné. La radiographie thoracique montre un aspect caractéristique sous forme d’une image (s) aérique (s) dans lh’michamp thoracique droit . La TDM thoraco-abdominale en coupes fines est l’examen de référence. La prise en charge chirurgicale doit être urgente en cas de troubles respiratoires ou si suspicion d’un étranglement d’emblée, à base de suture bord à bord des berges de la rupture, mais on peut utiliser un matériel prothétique dans les ruptures anciennes et importantes. Figure 3 Figure 4 Figure 3: suture des berges de la brèche par des points séparés au fil non résorbable. Figure 4: plaque fixée recouvrant le l’orifice diaphragmatique et la zone fragilisée du diaphragme Congrès National de Chirurgie

Congrès National de Chirurgie Conclusions L’hernie diaphragmatique doit être systématiquement évoquée en cas de traumatisme thoraco-abdominal fermé violent ou en cas de plaie basi-thoracique. Dont le diagnostic précoce permet d’éviter les complications et d’envisager une réparation chirurgicale dans de meilleures conditions. Références : 1 - ANGATE A.Y., KHOURY J., KANGA JB, BA ZEZE V., TURQUIN H., CHUA S., VARLET G., LEVY D. Les ruptures traumatiques du diaphragme (A propos de deux cas récents). Revue Médicale de Côte d’Ivoire 1982 ; 68 : 35-8. 2 - BAKDACH H., TOTY L. Utilisation du treillis de Civryl dans les pertes de substance de la paroi thoracique et du péricard. INTERMEDICA 84, treillis résorbable Vicryl, table rond. 3 - CARTER R., BREWER L.A. Strangulated diaphragmatic hernia. Ann. Thorac. Surg. 1971, 12 : 281. 4 - CONDOM R.E. Editorial Comment dans Nyhus Lloyd ed. Hernia (2e Edit). Philadelphia, 1978, 640. 5 - EBERT P.A. Traumatic diaphragmatic hernia dans : Nyhus Lloyd ed. Hernia (2e edit.) Philadelphie 1978 ; 632-40. 6 - GRAVIER L.? FREEART R.J. Traumatic diaphragmatic hernia. Arch. Surg. 1963 ; 86 : 363. 7 - MANSOUR K.A., CLEMENTS J.L., HATCHER C.R. , WATERS D.A. Diaphragmatic hernia caused by trauma : experience with 35 cases. Congrès National de Chirurgie