P Truffert CHRU Lille EA 2694 EPO ? P Truffert CHRU Lille EA 2694

Où va-t-on ? La commission recos de la SFN Les données EPIPAGE2 Perspectives

Qui fait de l’EPO?

Sur quels éléments voudriez vous utiliser l’EPO?

L’érythropoïétine recombinante humaine chez le nouveau-né Recommandations pour la pratique clinique Commission de recommandations SFN

Matériel et Méthodes Questions cliniques Sélection et analyse articles (Pubmed) Méta-analyses Réponses questions cliniques Texte long et texte court Relecture par experts

Introduction Prématurés = risque anémie / transfusion CGR transfusion CGR chez < 30SA = 65% Facteurs favorisants l’anémie du prématuré production inadéquate d’EPO Méthodes de prévention de transfusion CGR EPO Hétérogénéité des pratiques en France

Balance bénéfice / risque de l’EPO Faible bénéfice clinique Douleur ROP Epargne transfusionnelle

Le traitement précoce par EPO prévient-il le risque de transfusion en CGR ? Enfants transfusés NST=7.7

Nombre de transfusions Le traitement précoce par EPO prévient-il le risque de transfusion en CGR ? Nombre de transfusions

Expositions aux donneurs Le traitement précoce par EPO prévient-il le risque de transfusion en CGR ? Expositions aux donneurs

Le traitement précoce par l’EPO Le traitement précoce par EPO prévient-il le risque de transfusion en CGR ? Le traitement précoce par l’EPO ↓ nombre d’enfants transfusés (52% vs 68%) (NP2) ↓ nombre de transfusions de CGR (NP2) ↓ nombre d’exposition aux donneurs (NP2)

Population cible Méta-analyse EPO plus bénéfique <1000 g majorité des études <1500g stratification selon terme ou poids à postériori EPO plus bénéfique <1000 g Yeo 2001, Maier 2002, Meyer 2003

Le traitement tardif par EPO prévient-il le risque de transfusion en CGR chez le prématuré ? Enfants transfusés NST=5

Nombre de transfusions Le traitement tardif par EPO prévient-il le risque de transfusion en CGR chez le prématuré ? Nombre de transfusions

L’administration tardive d’EPO Le traitement tardif par EPO prévient-il le risque de transfusion en CGR chez le prématuré ? L’administration tardive d’EPO ↓ recours à au moins une transfusion (43% vs 60%) (NP2) ↓ nombre de transfusions par enfant (NP2)

Le traitement précoce (<8 jours) par EPO était-il plus efficace que le traitement tardif  (≥8 jours) ? Utilisation une ou plusieurs transfusions CGR Nous ne pouvons pas nous prononcer sur une date de début de traitement (grade B). Cochrane 2012 (NP2)

EPO à forte dose est-il plus efficace que EPO faible dose pour prévenir transfusions CGR ? 184 prématurés < 1000g ≤750UI/kg/sem >750UI/kg/sem Pas de transfusions 27.6% 29.5% (p=0.96) Maier 1998 (NP2) Dose recommandée = 750UI/kg/semaine en 3 injections pendant 6 semaines (Grade B).

EPO IV est-il plus efficace que EPO SC pour prévenir transfusions CGR ? % patients transfusés Ohls 1996 NP3 40 60% (IV) vs 60% (SC) Costa 2013 NP4 102 52% (IV) vs 50% (SC) (non infériorité) Le mode d’administration recommandé reste la voie sous-cutanée (accord professionnel). Une prise en charge adaptée de la douleur est recommandée (EMLA®, Pacidol®) (accord professionnel).

Le traitement par EPO a-t-il un effet sur le risque de DBP ? EPO précoce EPO tardif

Le traitement par EPO a-t-il un effet sur le risque d’ECUN ? EPO précoce EPO tardif

Le traitement par EPO a-t-il un effet sur le risque de ROP ? Xu, Eur J Ped 2014 (NP2)

Le traitement précoce par EPO a-t-il un effet sur le risque de ROP sévère ? Cochrane 2014 (NP2)

Le traitement tardif par EPO a-t-il un effet sur le risque de ROP sévère ? Cochrane 2014 (NP2)

Le traitement par EPO a-t-il un effet neuroprotecteur chez prématuré ? Dose hématopoïétique Pas d’effet neuroprotecteur Newton 1999 (NP3), Ohls 2004 (NP3), Biere 2006 (NP4) Effet bénéfique sur développement psychomoteur Brown 2009 (NP4), Neubauer 2010 (NP4) Dose neuroprotectrice : 2 grands essais Amélioration score IRM à terme (Leuchter 2014) (NP3) PENUT study en cours (S Juul) Preuves cliniques trop faibles pour recommander EPO comme neuroprotecteur (accord professionnel)

Effect of Early Prophylactic High-Dose Recombinant Human Erythropoietin in Very Preterm Infants on Neurodevelopmental Outcome at 2 YearsA Randomized Clinical Trial Giancarlo Natalucci, MD1,2; Beatrice Latal, MD, MPH2; Brigitte Koller, RN1; Christoph Rüegger, MD1; Beate Sick, PhD3; Leonhard Held, PhD3; Hans Ulrich Bucher, MD1; Jean-Claude Fauchère, MD1 ; for the the Swiss EPO Neuroprotection Trial Group JAMA. 2016;315(19):2079-2085. Results  Among 448 preterm infants randomized (mean gestational age, 29.0 [range, 26.0-30.9] weeks; 264 [59%] female; mean birth weight, 1210 [range, 490-2290] g), 228 were randomized to rhEPO and 220 to placebo. Neurodevelopmental outcome data were available for 365 (81%) at a mean age of 23.6 months. In an intention-to-treat analysis, mean MDI was not statistically significantly different between the rhEPO group (93.5 [SD, 16.0] [95% CI, 91.2 to 95.8]) and the placebo group (94.5 [SD, 17.8] [95% CI, 90.8 to 98.5]) (difference, −1.0 [95% CI, −4.5 to 2.5]; P = .56). No differences were found between groups in the secondary outcomes.

Pediatrics 2014; 133 : 1023

Recommandations SFN EPO Il est recommandé d’utiliser l’EPO dans un but d’épargne transfusionnelle chez le nouveau-né grand prématuré (Grade A) Posologie et voie d’administration recommandées 750UI/kg/semaine en 3 injections pendant 6 semaines par voie sous-cutanée (Accord professionnel) Age postnatal de début d’administration optimal (précoce vs tardif) non connue (Grade B) Pas d’effet démontré sur ROP, DBP ou ECUN Effet neuroprotecteur en cours d’évaluation

L’EPO? Conclusions prudentes Mais possibles!

Le traitement par EPO a-t-il un effet  neuroprotecteur chez nouveau-né à terme ? EAI sans hypothermie Amélioration devenir neurologique Elmahdy 2010 (NP4), Zhu 2009 (NP3) EAI avec hypothermie Bien tolérée (Wu 2012) Etude NEUREPO en cours (J Patkai) Preuves cliniques trop faibles pour recommander EPO comme neuroprotecteur (accord professionnel)