Rachianesthésie de courte durée: Intérêt en chirurgie ambulatoire Mongi EDDHIF Service d’Anesthésie CHI Poissy – St-Germain-en-Laye Staff du 30 janvier 2017

Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire Recommandations formalisée d’experts 2009

Cahier des charges : Anesthésie et ambulatoire Zone d’induction Salle d’op Durée de réalisation Délai d’installation Durée d’action = Durée chirurgie SSPI Technique Anesthésique SORTIE Peu d’effets Indésirables Somnolence NVPO Rétention urinaire Zone de repos Adaptée à la Douleur postopératoire Déambulation RFE 2009 «…organisation dont l’objectif est d’optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure »

►Rachianesthésie faible dose Bupivacaine HB / Latéralisation Risques de IRT x 7 avec lidocaïne 2009 La lidocaïne est contre-indiquée de façon absolue par voie intrathécale (grade A) RPC 2006 Avec des AL long !!! : ropivacaïne, bupivacaïne, lévobupivacaïne RPC 2006 ►Rachianesthésie faible dose Bupivacaine HB / Latéralisation

BHB: Comparaison de doses 5 Etudes N : 387 3 à 15 mg ↓ le délai de la première miction ↓ le délai de sortie

Diminue les épisodes d’hypotension Favorise le délai de sortie BHB : Latéralisation N =170 UL BL p HypoTA 0-6 % 9-28 % < 0,05 Bradycardie 8-8 % 5-10 % NS Miction 2-5% 8-9% Diminue les épisodes d’hypotension Favorise le délai de sortie Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatoire knee arthroscopy, G. S. Nair et al, BJA 2009

BHB : Influence sur la Durée du DL Unilateral spinal block for outpatient knee arthroscopy: a dose-finding study. Borghi, B. et al., J Clin Anesth, 2003. N : 90 BH 0,5 % Injection lente DOSE 4 mg 6 mg 8 mg Onset surgical block (min) 13 ± 5 10 ± 4 * 9 ± 4* Max sensory level (unilat) T10 (T12-T6) T8 (T12-T6) T7 (T12-T6) Strictly unilat sensory block 90% 93% 77% Complete unilatérale motor block 97% Complete regress. block (min) * 71 ± 20 82 ± 25 97± 37* Echec : 0 * p<0,05 comparé au groupe 4 mg Plus la dose est faible, plus le DL doit être long

Organisation ESPACE-TEMPS Rachianesthésie unil Bupi HB faible dose Gestion temps Injecter Lentement Sans barbotage Installation Ponction DL 15 min = 30 Minutes BUPI HB: 6mg +/- 2 à 5 µg SUF + Gestion de l’espace Espace dédié à l’ALR En dehors des salle d’op Au calme Coté à opérer Fluidité du parcours DL 15 minutes Programmation +++

Risque de confusion !!!! Prilocaine: 20 mg/ml Chloroprocaine: 10 mg/ml Ester ISOBARE Durée d’action courte Risque de confusion !!!! Prilocaine: 20 mg/ml Chloroprocaine: 10 mg/ml Amide HYPERBARE Durée d’action moyenne

Clorotekal comparé à AG Etude rétrospective suisse Arthroscopie sous rachi CP ou AG 56 patients PACU bypass : 100 % Rachi Vs 18 % AG Discharge time : 203 +/- 14 min Vs 326 +/- 67; p: 0,0001 Délai de sortie plus court avec Clorotekal / AG

Clorotekal vs BHB 7,5 mg 106 patients : Urologie Gynécologie Chirurgie anale Clorotekal : 40 mg BHB : 7,5 mg Miction plus rapide Déambulation plus rapide Délai de sortie plus court

Clorotekal à dose variables Casati et al. Anesthesia Analgesia, 2006 Durée et déambulation => relation dose-effet Pas d’effet sur la miction, ni sur le délai de sortie Durée insuffisante chez 30% des patients du groupe 30 mg.

14 Etudes

P HB vs BHB 7,5 Rachi unilat DL puis DD Groupe P : Prilo 20 mg + fenta 20 µg Groupe B : Bupi HP 7,5 + fenta 20 µg Rachi unilat DL puis DD Délai d’installation : P 11,3 (2,5-55) Vs B 20 (7,(-60) (p< 0,001) Durée moy entre injection et SSPI : 35 min (20-55) P< 0,001 P< 0,001

P HB calcul de DE 90 pour arthro Conditions : Ponction L3-L4, Position assise, Biseau dirigé vers le haut, Puis DD Calcul de la DE 90 Test : 40 mg; N: 50 patients ED 50 :28,9 mg (95% CI 26.5 35.3) ED 90 :38.5 mg (95% CI:~ 39,5)

PHB : doses chir anale Relation dose effet Position assise L3-L4 +/- sédation au propofol Pas d’AG 2 complément gp 10 et 20 Durée d’intervention : 10 +/- 5 min Relation dose effet 30 mg bloc administré en position assise => Bloc limité au territoire sacré

N : 50 Gp B : BHB 7,5 mg + fenta 20 Gp P : PHB 30 mg + fenta 20 Injection assise puis position gyneco

PHB : Latéralisation Comparison of unilateral and bilateral spinal anesthesia with 2% hyperbaric prilocaine in day-case inguinal herniorrhaphy: a randomized controlled trial. Manassero A., Bossolasco M., Ugues S., Bailo C., Liarou C., Coletta G. S. Croce e Carle Hospital, Cuneo, Italy Prilocaine 2 % HB 50 mg Gp Unilatéral : DL 10 min Prilocaine HB : La latéralisation diminue le délai à la miction Minerva Anestesiologica 2014 June;80(6):685-91

Rachianesthésie : en pratique Court Moyen Long Chloroprocaïne IB Prilocaïne HB Bupivacaîne HB Dose (mg) 40 - 60 5 - 8 Position Assise DL coté opéré Injection lente Délai action (min) 5-8 6-10 10-15 Délai Déambulation (min) 90 - 200 120 - 240 120 - 300 Technique et Organisation rigoureuse Très faible dose => ultra court

Rachianesthésie : en pratique AL de courte durée d’action / bupi HB ↓ Délai d’installation ↓ Durée bloc moteur et sensitif ↓ Délai miction ↓ Délai de sortie Si bupi => faible dose, latéralisation Diminution de la dose => miction plus rapide (BHB et PHB), déambulation plus rapide et délai de sortie plus court => Adapter la dose au niveau nécessaire et à la durée de l’intervention => Très faible dose chirurgie anale Latéralisation diminue délai miction délai de sortie => Diminution des doses Attention à la position de la table, Objectif ? (+) produit hyperbare => Trendelenburg HI, procubitus ou position assise chir anale ou pied (-) isobare

Rétention aigue d’urine Sécuriser la sortie Rétention aigue d’urine Les patients qui n’ont pas de facteur de risque de RAU peuvent sortir sans uriner FdR : Chirurgie anorectale et herniaire Prostatisme … Baldini, G., et al., Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology, 2009. 110(5): p. 1139-57.

Proctologie La technique anesthésique doit prendre en compte le risque de rétention aigue d’urines et l’intensité de la douleur postopératoire. Pour réduire l’incidence des rétentions d’urines, il est recommandé de limiter les perfusions intraveineuses (grade A). Si une technique de rachianesthésie est choisie, il est recommandé d’utiliser un anesthésique local de courte durée d’action et de proscrire l’administration d’un morphinique intrathécal (grade A). Il est recommandé de prévenir dès la période opératoire la douleur postopératoire par l’administration d’antalgiques et de techniques d’infiltrations appropriées. Il est possible après une rachianesthésie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous réserve : d’une estimation, au minimum clinique, au mieux par appréciation échographique du volume vésical résiduel ; de l’absence de facteur de risque lié au patient, au type de chirurgie.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION