CHAMBRE IMPLANTABLE Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

PLAN Soins sur CIP Cadre législatif Définition de la CCI Caractéristiques générales de la CCI Rappel sur les CCI Indication de pose Critère d’exclusions ou CI médicales Complications et CAT - Infection - Obstruction - TVP - Extravasation Manipulation et entretien Rôle de l’IDE Conclusion - Mécanique

Soins sur CIP Cadre législatif • Prélèvements sanguins relevant du rôle sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. • Injections relevant du rôle sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. • Surveillance relevant du rôle propre infirmier : art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

DÉFINITION DE LA CCI • La CCI est un système implantable placé directement sous la peau permettant l'accès cutané au cathéter. Elle peut être utilisée pour des perfusions, des transfusions, des prélèvements sanguins ainsi que l’administration de médicaments. • Elle concerne essentiellement des traitements de longue durée (habituellement supérieure à 3 mois) exigeant des accès répétés au réseau veineux, de manière continue ou intermittente. • Le système est conçu pour demeurer des années en place après son implantation. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA CCI La CCI est un dispositif composé : • d’une chambre d’injection sous-cutanée comportant un septum en silicone destiné à recevoir de multiples ponctions, en utilisant des aiguilles spécifiques. La capacité de la chambre n’excède pas 1 ml et ne constitue donc pas un réservoir. Le poids de ce matériel est particulièrement léger (une dizaine de grammes) ; • d’un cathéter central le plus souvent en silicone, radio-opaque, dont l’extrémité distale est placée dans la veine cave supérieure le plus souvent, à l’entrée de l’oreillette droite. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Aiguille de Huber sécurisée peau septum Aiguille de Huber sécurisée coque connexion boîtier titane cathéter Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Territoire Cave Supérieur : RAPPEL SUR LES CCI Territoire Cave Supérieur : Jugulaires internes (risques d’hématomes) Sous clavières (risques de pneumothorax, de pinch off) Jugulaires externes Axillaires Céphaliques (au niveau du sillon deltopectoral = dénudation chirurgicale) Veine Jugulaire Interne Veine Sous-Clavière Veine Axillaire Le territoire cave supérieur doit être privilégié pour la mise en place de la CCI car: - risque infection moindre versus fémorale, - accès facilité (déshabillage plus simple du patient), etc. Zone d’implantation la plus fréquente du boîtier de la CCI : espace sous-cutané au dessus du grand pectoral. Autre accès possible en brachial (face interne du bras) souvent choisi pour des raisons esthétiques, cette dernière localisation est néanmoins très peu utilisée en raison des risques suivants : infection et thrombose veineuse (petite taille de la veine axillaire par rapport au diamètre externe du cathéter), inconfort. Le poseur peut choisir différentes veines du territoire cave supérieur qui présente chacune des avantages et des risques propres : - veine jugulaire interne reste la plus utilisée et la plus sûre anatomiquement (risque associé faible : hématomes liés à la pose, trajet du cathéter en ligne droite jusqu’à la jonction veine cave supérieure/oreillette droite*) - veine sous-clavière qui est la 2ème voie la plus utilisée (principaux risques associés : phénomène de Pinch off ou pince costo-claviculaire résultant de l’écrasement du cathéter entre la clavicule et la 1ère côte, ou pneumothorax lié à la pose : passage de part en part de la veine sous-clavière puis perforation accidentelle de la plèvre)**. * : cf. ANAES 2000 “Abord percutané de la veine jugulaire doit être privilégié à droite pour des raisons anatomiques” **Lettre circulaire DH/EM1 n°96-2517 du 24 mai 1996 recommande de ponctionner la veine sous-clavière en dehors de la pince costo-claviculaire). Il existe 3 autres voies d’abord : la veine céphalique, la jugulaire externe, l’axillaire. Le territoire cave inférieur (principalement la veine fémorale), est utilisé en cas de contre-indications à l’abord veine cave supérieur. Territoire Cave Inférieur : en cas d’impossibilité d’accès au territoire cave supérieur • Fémorales Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Christelle Ninel IDE en oncologie médicale

INDICATION DE POSE – une chimiothérapie anticancéreuse (indication la plus fréquente), – une nutrition parentérale, – une antibiothérapie au long cours des malades immunodéprimés ou atteints de mucoviscidose, – un traitement antiviral et antifungique (patients atteints du sida), – un traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d’hypertension artérielle pulmonaire primitive, – l’administration de médicaments destinés au traitement de maladies de sang congénitales ou acquises nécessitant des transfusions répétées, – de l’état clinique du patient, – du capital veineux de celui-ci, – de son niveau d’acceptation des ponctions répétées. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

CRITERES D’EXCLUSION OU CONTRE-INDICATIONS MEDICALES A LA POSE D’UNE CCI Cela concerne : • les zones préalablement irradiées et les cancers du sein homo latéral ; • les métastases cutanées ; • les tumeurs médiastinales (prescrire une phlébographie des membres supérieurs avant la pose d’une CCI afin de vérifier l’absence d’un « syndrome cave » = Obstruction de la veine cave supérieure qui draine le sang veineux de la tête, cou, thorax, membres supérieurs.; • les zones infectées ou brûlées ; • les troubles majeurs de la coagulation ; • la septicémie ; • des antécédents de phlébite axillo-sous-clavière. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

COMPLICATIONS ET CONDUITE À TENIR Les chambres implantables exposent à des complications lors de leur mise en place ou de leur utilisation . En dehors de la période postopératoire immédiate, une chambre à cathéter implantable doit être strictement indolore ; tout dispositif douloureux est un cathéter pathologique. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Leur incidence est directement liée à leur utilisation Les complications les plus fréquentes sont: - Infection - Obstruction - Thrombose veineuse profonde - Extravasation - Mécanique (rupture du cathéter, fissure, déconnexion du cathéter, rotation du boitier…. Leur incidence est directement liée à leur utilisation Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Infection Le syndrome infectieux peut se manifester par : • une cellulite ( inflammation des tissus conjonctifs sous- cutanés, qui peut être causée par des infections bactériennes.) du trajet tunnellisé du cathéter ; • un abcès de la poche sous-cutanée ; • une septicémie. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Extravasation En médecine, une extravasation désigne le passage anormal d'un liquide de son canal adducteur vers les tissus environnant, soit par rupture du canal, soit par diffusion. La nécrose cutanée secondaire à l’injection extra-vasculaire de chimiothérapie, surtout de drogues cytotoxiques, est de loin la complication la plus grave et la plus invalidante pour le malade. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Oxaliplatine Navelbine® Après nettoyage chirurgical de la plaie Dr E. DESRUENNES Dr M.C. DOUARD Il est important de connaître le degré de toxicité cutanée du cytotoxique en cas d’extravasation : l’Oxaliplatine (Oxaliplatine®) et la Vinorelbine (Navelbine®) ont des propriétés beaucoup plus corrosives que le 5-fluoro-uracile (5-FU) ou l’Etoposide (Vépéside®). Il n’y a pas que les cytotoxiques qui sont dommagables en cas d’extravasation : exemple le Desferal® (Déféroxamine mésilate) chélatant du fer. Après nettoyage chirurgical de la plaie Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP Dr M.C. DOUARD

En cas de douleur, gonflement ou rougeur lors d’une injection Arrêter toute injection et laisser l’aiguille en place Aspirer le maximum de produit par l’aiguille de Huber en place Délimiter la zone d’extravasation avec un stylo feutre indélébile AVIS MEDICAL ET CHIRURGICAL URGENT car 6 à 8 heures maximum pour intervenir Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Obstruction L’obstruction de la CCI est l’une les complications les plus préoccupantes. Sa fréquence est de 2 à 5 % selon les auteurs. Elle peut être due soit : • à un thrombus ; • à des précipités d’origine médicamenteuse ; • à des dépôts lipidiques. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Obstruction Devant une obstruction du cathéter, toute manœuvre de désobstruction sous pression est formellement contre-indiquée. L’attitude face à une obstruction d’un cathéter consiste à laisser pendant un temps variable une solution fibrinolytique (Urokinase® diluée sur prescription médicale) au contact du thrombus. S’il n’existe pas de moyen thérapeutique de désobstruction de la chambre, le retrait du matériel est à envisager . Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Utilisation d’une solution de fibrinolytique Depuis le 14 février 2007, une solution fibrinolytique à base d’urokinase (Actosolv®) est agrée pour la désobstruction des Cathéters. Uniquement sur prescription médicale Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

NE JAMAIS TENTER UNE DÉSOBSTRUCTION SOUS PRESSION : RISQUE DE FISSURE ET/OU DE RUPTURE ET DE MIGRATION DU CATHÉTER Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

MANIPULATION ET ENTRETIEN Choix du matériel Diamètre de l’aiguille Définition d’une Gauge : nombre de canules pouvant être disposées dans un gabarit circulaire de 2,54 cm de diamètre (=1 pouce de diamètre) Utiliser de préférence des aiguilles de 22 Gauge (cf Lettre-circulaire DH/EM 1 n°96-6225 du 28 octobre 1996 ) Aiguilles de 19 G exclusivement réservées aux transfusions Débits avec 22 G = 13ml/min, avec 20 G = 30ml/min, avec 19 G = 37ml/min Explications de la Gauge Lettre-circulaire DH/EM 1 n°96-6225 du 28 octobre 1996 : “Dans le cas d’une injection, perfusion, héparinisation et rinçage : utiliser une aiguille à biseau tangentiel de petit diamètre (aiguille de Huber de diamètre 0,7mm = 22G) pour ponctionner le septum de la CCI.” L’aiguille de 22G permet de préserver l’intégrité du septum et garantit ainsi l’étanchéité de la CCI. Le choix du diamètre de l’aiguille (Gauge) est dépendant de la viscosité du perfusat et du débit souhaité. 22G : 0,7 mm 20G : 0,9 mm 19G : 1,1 mm Le débit est aussi conditionné par le diamètre du cathéter ; par exemple il est inutile d’utiliser une aiguille de 19G (1,1mm) avec un cathéter 5F (diamètre interne =0,65mm soit 2 fois moins que le diamètre de l’aiguille). Ici c’est le diamètre interne du cathéter qui est limitant et qui diminue considérablement le débit final. Débits cités : obtenus en gravité sous 1 m de sérum physiologique (source Pérouse : débits de la CCI POLYSITE® série 4008 effectué avec du NaCl 0,9%). 21 21

MANIPULATION ET ENTRETIEN Système sécurisé Risque important d’AES par effet rebond de l’aiguille lors du retrait Choix doit être dicté par le respect des critères du GERES (Groupe d’Etude sur le Risque d’Exposition des Soignants) : sécurité intégrée, manipulation unimanuelle, … Lors du retrait de l’aiguille du septum il existe un risque important de piqûre de la main controlatérale maintenant le site dû à un effet rebond de l’aiguille. L’incidence d’AES pour ce geste est de 41,5 AES pour 100 000 gestes soit un risque 10 fois plus élevé que l’incidence moyenne d’AES calculée pour l’ensemble des actes infirmiers invasifs à risque (moyenne = 4,72 AES pour 100 000 actes) (Hygiène 2003, volume XI, n°2, 113-119 ; Rapport RAISIN Juillet 2005, surveillance des AES dans les établissements de santé français, 2003) Code du travail *: loi obligeant les chefs d’établissement à équiper ses employés *L’employeur est responsable de l’hygiène et de la sécurité au travail. Ces principes résultent notamment de la loi n°91-1414 du 31 décembre 1991, codifiée dans le code du travail aux articles L230-1 et suivants. Les critères de choix définis par le Geres sont : - sécurité intégrée dont l’activation est irréversible; - mise en sécurité automatique ou déclenchée unimanuellement avec la procédure la moins contraignante possible dans la continuité du geste; - indicateur de verrouillage de la sécurité sonore ou visuel; - Eviter dans la mesure où il existe une alternative : l’activation à deux mains, avec un geste d’activation imposant de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante l’ajout d’un élément extérieur pour l’apport de sécurité Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

MANIPULATION ET ENTRETIEN Longueur utile de l’aiguille Traverser complètement le septum Ne pas écraser la pointe sur le fond de la chambre Adapter la longueur de l’aiguille à la morphologie du patient (longueurs disponibles : 15-17-20-25-30-35 mm) L’infirmière doit sentir que la pointe de l’aiguille touche le fond du boîtier (indication de perforation totale du septum). Attention : Ne pas trop appuyer la pointe de l’aiguille sur le fond du boîtier => sinon la pointe de l’aiguille peut se courber (cf image) avec un risque d’endommagement du septum au retrait de l’aiguille. Le choix d’une longueur d’aiguille qui ne serait pas adaptée à la corpulence du patient peut générer des complications : - longueur trop courte : diminution partielle ou totale du débit et/ou auto expulsion de l’aiguille du septum pouvant générer une extravasation (nécrose) - longueur trop importante : effet de bascule pouvant expulser l’aiguille du septum (extravasation) et/ou mauvaise fixation de l’aiguille sur la peau du patient. Il existe aussi une longueur de 15mm pour la pédiatrie et de 35mm pour les patients corpulents. 23 23

MANIPULATION ET ENTRETIEN L’Habillage Surblouse non stérile uniquement pour isolement septique (patient infecté) ou isolement protecteur (patient en aplasie) Patient Infirmier Gants stériles Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

La préparation cutanée Respecter les étapes de l’antisepsie cutanée 1- DETERSION Savon antiseptique 2- RINÇAGE Sérum physiologique 3- SÉCHAGE Il est impératif de respecter les temps de contact de l’antiseptique. Se référer à la notice d’utilisation du fabricant. Le temps de contact nécessaire pour : La Polyvidone Iodée : la bétadine scrub : 1 minute minimum La bétadine alcoolique : jusqu’au séchage La Chlorexidine : l’hibiscrub : 1 minute minimum la chlorexidine alcoolique : jusqu’au séchage Ce temps d’attente correspond approximativement au temps nécessaire pour passer les gants stériles. Attendre impérativement que l’antiseptique soit sec avant d’appliquer un pansement occlusif transparent. Antiseptique iodé : ne pas utiliser chez les enfants de moins d’un mois. Pour les enfants de moins de 30 mois, application brève et peu étendue puis rinçage au sérum physiologique (Gestion des pansements de la ligne veineuse, Actualisation 2002 de la 12ème conférence de Consensus en réanimation et Médecine d’Urgence (Paris 1994)) 5- DEUXIÈME ASEPSIE Antiseptique alcoolique 4- ASEPSIE Antiseptique alcoolique Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

IMPORTANCE DE LA FRICTION HYDRO-ALCOOLIQUE DES MAINS L. MAY Evaluation microbiologique de la flore cutanée des mains obtenue après friction hydro-alcoolique IMPORTANCE DE LA FRICTION HYDRO-ALCOOLIQUE DES MAINS avant friction hydro-alcoolique après friction hydro-alcoolique CHRU Lille Culture de bijoux Risques liés au port de bijoux Il semblerait que  le port de bagues interfère sur l ’efficacité du lavage de mains Réf : Saint Laurent P. et al., Abstract VIIIème congrès SFHH, juin 1997 La zone cutanée au regard des bagues est le siège d’une augmentation importante du nombre de bactéries, parmi celles-ci ont été isolés des germes responsables d ’infections nosocomiales PENSER A RETIRER VOS BIJOUX : bagues, montres, … après friction hydro-alcoolique Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Montage et manipulation de la ligne de perfusion Lors du montage de la ligne principale Il existe deux gammes d’antiseptiques alcooliques : La Polyvidone iodée La Chlorexidine Infirmière Gants stériles Compresses stériles Imprégnées d’antiseptique alcoolique Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Montage et manipulation de la ligne de perfusion Pour tout changement, pose d’une perfusion secondaire et injection en proximal Mains nues Friction hydro-alcoolique des mains (à défaut lavage antiseptique) Compresses stériles Imprégnées d’antiseptique alcoolique Patient (ou sans masque, visage détourné de la CCI) Infirmier Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Fréquence de renouvellement du montage de perfusion, de l’aiguille, du pansement Selon le fabricant 4 jours Tous les huit jours maximum (à J+8) en absence de souillures ou de décollement du pansement, ou de signes inflammatoires au point de ponction. Pour cette dernière raison le pansement transparent est recommandé. Changement de la ligne de perfusion principale tous les 4 jours et immédiatement après transfusion ou solution lipidique. Robinets et rampes doivent être protégées de tous contacts directs avec le patient ou la literie. 8 jours Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

MANIPULATION ET ENTRETIEN Orientation du biseau de l’aiguille vers le cathéter pour faciliter l’écoulement de l’injection Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

MANIPULATION ET ENTRETIEN Vérifier la peau recouvrant la chambre et… Le Soin Préalable : vérifier l’état cutané et l’absence de signes inflammatoires Prévenir la douleur liée à la piqûre par : L’apprentissage du geste par l’IDE Une communication adaptée au patient L’application d’un patch de Lidocaïne (application 1-2h avant) sur prescription médicale. Photo n°1 : fistulisation due à des ponctions répétées au même endroit associée à une inflammation Photo n°2 : tunnelite Exemples de communication au patient : Recommandé : Explication du soin après installation confortable du patient + adapter son discours à la psychologie du patient A éviter : tout message alarmiste (“attention ça risque de vous faire mal”,…) C. DUPONT Photo n°1 : fistulisation due à des ponctions répétées au même endroit associée à une inflammation Photo n°2 : tunnelite Exemples de communication au patient : Recommandé : Explication du soin après installation confortable du patient + adapter son discours à la psychologie du patient A éviter : tout message alarmiste (“attention ça risque de vous faire mal”,…) … et sur le trajet du cathéter Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP Dr E. DESRUENNES

MANIPULATION ET ENTRETIEN Varier les points de ponction préserve l’intégrité du septum et de la peau Risque de fuites + Source : Landrin J, Mercier L, Ronchi L Répartition des points de ponction sur le septum des sites implantables – influence d'une action de sensibilisation du personnel infirmier Ann Fr Anesth Réanim 2005;24:R298 Risque de fistulisation de la peau Septum trop souvent ponctionné au même endroit Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

MANIPULATION ET ENTRETIEN Respect du système clos Limiter connexions et robinets Regrouper les manipulations Ne jamais reconnecter une ligne de perfusion débranchée L’utilisation de valves bi-directionnelles est recommandée (Désinfection avant et après chaque utilisation avec un antiseptique alcoolique et compresse stérile) Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Risque infectieux: Systèmes ouverts / clos MANIPULATION ET ENTRETIEN Risque infectieux: Systèmes ouverts / clos Contamination Systèmes ouverts (robinets, etc…)* : 22 % Contamination Systèmes clos(valves)* : 4,8 % Le choix des valves bi-directionnelles doit être principalement dicté par leur performance en terme de prévention du risque infectieux: Les valves à septum pré-fendu diminuent de 64 - 70 % les bactériémies sur cathéter par rapport aux valves mécaniques** La prévention du risque infectieux est en faveur des systèmes clos (valves bi-directionnelles) par rapport aux systèmes ouverts (robinets), en effet l’étude randomisée (voir ci-dessous) mentionne un taux de contamination interne des dispositifs médicaux diminué de façon significative (-78%) (4,8% par rapport à 22%) pour les valves bi-directionnelles. * Référence : A.L. Casey, M.K. Spare, T. Wortington, M.H. Faroqui, E. Trotter, P.A. Lambert, T.S.J. Elliott, Hosp. Birmingham (U.K.) Needleless connectors - the way forward in the prevention of catheter related infections. JHI (2002) 50 77 - 81 ** Références : - Etude Jarvis, American Journal of Infection Control, June 2005, Vol 33, N°5, W JARVIS et al, Increased central venous catheter-associated bloodstream infection rates temporally associated with changing from a slit-septum to a Luer-access mechanical valve needleless device : A nationwide outbreak ? - Rupp et al, Clinical Infection Diseases 2007, 44(1 june) Outbreak of bloodstream infection temporally associated with the use of an intravascular needleless valve. - Salgado et al, Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2007; 28:684-688, Increased rate of catheter related bloodstream infection associated with use of needleless mechanical device of at a longterm accute care hospital 34 34

MANIPULATION ET ENTRETIEN LE PANSEMENT - Pansement stérile et occlusif - Visualisation du point de ponction - Renouvellement tous les 3 jours maximum (le changement d’aiguille se fait 1 fois par semaine) en l’absence de souillure ou de décollement - En cas de réfection du pansement : habillage identique à la pose de l’aiguille et porter obligatoirement des gants stériles pour les 5 temps de l’antisepsie cutanée Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

MANIPULATION ET ENTRETIEN Injections Toujours utiliser des seringues dont le diamètre du corps est supérieur ou égal à celui d’une seringue de 10 ml Sinon… Risque de surpression dommageable pour l’intégrité de la CCI Texte sur recommandations ANAES 2000 + AFSSAPS : “La lettre circulaire DH/EM 1 96-2517 du 24 mai 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux précise de ne pas utiliser de seringue de petit diamètre pour désobstruer un cathéter implanté.” “Dans la pratique : l’utilisation de seringues de volume égal ou supérieur à 10 ml s’est étendue à toutes les manipulations de ce dispositif ” "La force exercée par le pouce sur le piston d'une seringue est de l'ordre de 2 à 3 kPa. Lorsqu'elle est appliquée sur le piston d'une seringue à insuline d'une section de 0,175 cm2, la pression transmise au liquide peut atteindre 11,4 à 17,1 kPa / cm2. A titre de comparaison le pied d'un éléphant de 4 tonnes environ exerce sur le sol une pression 10 fois moindre (1,1 kPa / cm2)" Source : Abstract : « Les complications mécaniques tardives des dispositifs intraveineux de longue durée» par F. Le Queau (Paris), recueil des communications  2ème congrès sur les dispositifs intraveineux de longue durée, octobre 1999 ! 4 Tonnes Dr J. MERCKX Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

MANIPULATION ET ENTRETIEN Rinçage Le rinçage se fait avec une seringue de 20ml Ne pas rincer avec la perfusion de base L’utilisation de seringues de rinçage pré-remplies de NaCl à 0,9% favorise le suivi d’une politique systématique de rinçage standardisé et la prévention des infections - Cas particuliers : pédiatrie, patients en restriction hydrique,… utiliser des seringues pré-remplies de 3 ou 5 ml avec corps de seringue de diamètre 10 ml. *Comunication de J.J. Repplinger et al. CHR Metz-Thionville “Maîtrise du risque infectieux dans un processus de rinçage des abords vasculaires en hemodialyse”: La mise en place, sans aucun autre changement, d’une seringue pré-remplie de NaCl à 0,9% (BD Saline XS) destinée au rinçage des voies vasculaires dans le service d’hemodialyse a permit une réduction de 93% des bactériémies liées au manuportage (staphylococcus non aureus + streptococcus). En 2002, ce sont 14 épisodes annuels de ce type qui étaient recensés, depuis seul un épisode par an survient. **Une étude du CNRS (Laboratoire Matières et Systèmes Complexes, CNRS UMR 7057, université Paris 7 Denis Diderot) “Role of the hydrodynamic on the efficacy of flushing venous catheters to prevent lumen occlusion” démontre, dans des conditions de pratique hospitalière, qu’un rinçage pulsé à la seringue élimine 90% de particules d’une solution aux propriétés adhésives proches de celles du sang (fibronectine + albumine) de la paroi interne du cathéter, alors qu’un rinçage à la seringue en continu n’en élimine que 49% et qu’un rinçage à l’aide d’une perfusion pendant 6heures 18%. En cours de Publication. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Obligatoire après toute injection médicamenteuse, prélèvement et/ou reflux sanguin Obstruction d’une CCI faute de rinçage Dr M.C. DOUARD Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Les 4 indicateurs de bon fonctionnement sont Bon débit de perfusion Reflux veineux présent Les 4 indicateurs de bon fonctionnement sont Absence de douleur spontanée à l’injection ou Injection à la seringue aisée L’absence d’un des indicateurs de bon fonctionnement doit être signalé au médecin référent. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

MANIPULATION ET ENTRETIEN La technique de rinçage Retrait de l’aiguille La rotation sur 360° de l’aiguille durant le rinçage permet de nettoyer l’ensemble de la CCI Afin d’optimiser le rinçage du boîtier de la CCI : varier la direction du biseau de l’aiguille. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

La technique de retrait Retirer obligatoirement l’aiguille en pression positive pour éviter un reflux veineux dans l’extrémité distale du cathéter Il est recommandé de retirer l’aiguille de Huber tout en injectant du sérum physiologique, cf : recommandations ANAES de Décembre 2000, p.21: “V.4.6. Ablation de l’aiguille • L’aiguille doit être retirée en exerçant une pression positive.” ATTENTION : Injecter, Clamper puis Retirer l’aiguille : n’évite pas un reflux veineux à l’extrémité distale du cathéter! Cette manoeuvre provoque dans 99% des cas un reflux +/- important (distance du reflux pouvant atteindre 1 cm). Le retrait de l’aiguille en pression évite le reflux sanguin à l’extrémité du cathéter dans 78,4% des cas. Les 21,6% restants sont liés au manque de coordination de la gestuelle par l’opérateur. Sources : étude effectuée en 2008 par les Laboratoires Perouse en collaboration avec l’Hôpital Saint-Louis, Publication en cours dans le Journal of Vascular Access) Les recommandations pour la pratique clinique médicale et infirmière - Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (6) – concernant le retrait de l’aiguille préconisent que : - pour le patient d’onco-hématologie : retrait après toute perfusion unique, à la fin du traitement pour une cure de chimiothérapie et systématiquement tous les 7 jours en cas de perfusion continue ; - pour le patient infecté par le VIH : retrait lors de la fermeture de la ligne s’il s’agit d’une perfusion quotidienne unique et toutes les 72 heures en cas de perfusion continue. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Rôle de l’infirmière Surveillance de la survenue des complications : Rôle capital du soignant Le chapitre complications sera abordé sous un angle pratique et préventif. L’objectif est de rester fidèle aux problématiques quotidiennes que rencontrent les infirmières. L’accent sera donc mis sur les signes cliniques des principales complications. Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Tout soin doit être noté dans le dossier du patient Textes de lois relatifs à la responsabilité de la profession infirmière : Article R. 4311-3 du Code de Santé Publique  « l'infirmier est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers » Article R. 4312-16 du Code de Santé Publique  « L'infirmier a le devoir d'établir correctement les documents qui sont nécessaires aux patients… » Article R. 4312- 28 du Code de Santé Publique  « l'infirmier peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les documents relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. » Art R. 4312-30 du Code de Santé Publique : « dès qu'il a accepté d'effectuer des soins l'infirmier est tenu d'en assurer la continuité, … » L’infirmière libérale est concernée par les mêmes textes mais avec obligation de continuité des soins en cas de remplacement : article R. 4312-41 du Code de Santé Publique  « ….l'infirmier remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins » Les informations concernant la traçabilité sont déclinés dans la lettre circulaire DH/EM 1 96-6225 du 28 octobre 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux, utilisation des chambres à cathéters implantables, définit le contenu du carnet de surveillance : Il doit comporter les éléments suivants : le nom du patient, l'hôpital ayant implanté le dispositif, le modèle et le numéro de lot du dispositif implanté, les précautions essentielles à respecter lors de l'utilisation du dispositif implanté ainsi que les dates des perfusions et injections réalisées. Ce carnet doit être remis au patient. Celui-ci doit le présenter systématiquement aux équipes médicales intervenant sur la chambre, ce qui permet ainsi d'améliorer l'information entre les équipes médicales.   La circulaire n° 672 du 20 octobre 1997 fixe la traçabilité comme un élément du système qualité et qui concourt à l’exercice de la matériovigilance. Il n’y a pas de traçabilité possible sans identification. (Guide de bonnes pratiques sur les Cathéters Veineux, C CLIN Paris Nord Oct 2001) Le respect des bonnes pratiques dont fait partie la traçabilité peut être un recours médico-légal en cas de litige. OBLIGATION LEGALE Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

POURQUOI? Multiplicité des acteurs de soins Multiplicité des lieux de soins Ecrire les actions menées pour mieux les communiquer et garantir la sécurité du patient Multiplicité des acteurs de soins : prise en charge rapide et optimale du patient Multiplicité des lieux de soins : développement des structures de soins extra-hospitalières Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

QUE TRACER? informations sur les conditions d’implantation information sur materiel implanté et les aiguilles de Huber informations sur les conditions d’implantation les soins (ponction, injections, prélèvement …) et entretien Exemple d’informations sur les conditions d’implantation : voie d’abord empruntée, date de pose, qualité du poseur (chirurgien, anesthésiste), numéro de lot (nécessaire en cas d’étude de matériovigilance)… Exemple d’informations sur le matériel implanté et aiguilles : noter la longueur d’aiguille adaptée au patient… Exemple de soins : médicaments injectés et volumes de dilution ; date, horaire et durée des injections ; volume des rinçages… Exemple de complication (matériovigilance et autres) : absence de reflux, protocole d’urokinase, intolérance au pansement et/ou à l’antiseptique… les complications (matériovigilance et autres) Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

Vérifier que le patient soit en possession de sa carte porteur de CCI Quel(s) support(s)? Carte patient de porteur de CCI Carnet de Suivi Dossier patient Vérifier que le patient soit en possession de sa carte porteur de CCI Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP

CONCLUSION Notre rôle est primordial dans la prise en charge d’un patient porteur d’une CCI par la prévention des risques au travers du respect des bonnes pratiques par la vigilance face à la survenue de signes de complications par l’éducation et l’information du patient par la transmission de vos connaissances à vos collègues Rôle primordiale de l’infirmière dans la prise en charge des patients porteurs de CCI : Acceptation de la maladie et du traitement Savoir-faire technique Education et information du patient : Description et utilité de la CCI dans son cas personnel Déroulement de la pose La vie au quotidien avec la CCI Notions sur les bonnes pratiques de manipulations et signes de bon fonctionnement Intérêt de la traçabilité et son rôle Transmission de vos connaissances à vos collègues : formation initiale (IFSI), IDE, Aides soignants, Brancardiers, … Jean-Claude GIBOYAU IDE en oncologie/USP