Colloque de formation du Département de Médecine 20 pilules et à peine en meilleure santé INTEREST OF VALUE-BASED MEDICINE ON POLYPHARMACY Pr. Pierre Olivier LANG Colloque de formation du Département de Médecine Jeudi 1er décembre 2016 Hôpital de Morges - EHC

20 pilules et à peine en meilleure santé MES OBJECTIFS 20 pilules et à peine en meilleure santé INTEREST OF VALUE-BASED MEDICINE ON POLYPHARMACY Montrer que la prise en charge d’un patient âgé ne peut se fonder sur le modèle classique de soin centré sur «  la pathologie ». Montrer que les objectifs de soins doivent être centrés sur le niveau d’indépendance et l’autonomie fonctionnelle du patient. Montrer l’importance de réviser le plan de traitement selon des objectifs de soins « élaborés » avec le patient. Montrer que gérer la polypharmacie NE PEUT se résumer à SIMPLEMENT DIMINUER le nombre des médicaments.

LA RÉALITÉ D’HIER, AUJOURD’HUI ET DE DEMAIN – QUELQUES CHIFFRES 60 % des 65+ 85 % des 85+ ≥2 maladies chroniques St Sauver JL et al. BMJ Open 2015

50 % de la population générale LA RÉALITÉ D’HIER, AUJOURD’HUI ET DE DEMAIN – QUELQUES CHIFFRES Sous-estimation, car méconnaissance des médicaments OTC (benzodiazépines, laxatifs, paracétamol, aspirine … exclus) 50 % de la population générale Qato et al., JAMA, 2008

N = 2351 Community-dwelling 65-85 y.o.

PATIENTS ÂGÉS ET POLYPHARMACIE LES CONSÉQUENCES Interactions médicament-médicament DE MULTIPLES COMORBIDITÉS Interactions médicament-comorbidités Effets indésirables Erreurs FAIBLE ADHÉSION THÉRAPEUTIQUE PRESCRIPTIONS INAPPROPRIÉES « CASCADES » DE PRESCRIPTION Confusion-delirium Chutes Hémorragies Pour lesquelles sont prescrits DE MULTIPLE MÉDICAMENTS Insuffisance rénale EIM Boyd CM et al. JAMA 2005 Décès Admission EMS Payne RA et al. Neur J Clin Pharmacol 2014 St Sauver JL et al. BMJ Open 2015 Steinman MA. JAMA 2016 Hospitalisations

QUELLE PRISE EN CHARGE PROPOSER ? Patiente, 79 ans BPCO Diabète de type-2 Ostéoporose fracturaire Hypertension Arthrose

QUELLE PRISE EN CHARGE PROPOSER ? non-pharmacologiques Femme de 79 ans Recommandations pharmacologiques Recommandations non-pharmacologiques BPCO Diabète de type 2 Ostéoporose Hypertension Arthrose 12 médicaments 19 doses 5 prises/jour 1 dose hebdomadaire 14 recommandations non-pharmacologiques toutes les recommandations nutritionnelles regroupées comme 1 seule !!! et des contradictions MODÈLE : maladie – évènements liés à la maladie

Ce modèle ne conduit-il pas à plus de risques que de bénéfices ? Existe-t-il un modèle de soins plus profitable ? Peut-on « optimiser » la polypharmacie… sans risque ? MODÈLE : maladie – évènements liés à la maladie

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 1 IDENTIFICATION DU PROBLÈME PRINCIPAL Anamnèse, examens clinique et fonctionnels, éventuellement examens complémentaires Étape 2 Étape 7 COMMUNICATION ET DISCUSSION avec le patient IDENTIFICATION des préférences du patient PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 3 Étape 6 RÉVISION/PRESCRIPTION de la médication et du plan de prise en charge DÉFINITION Des objectifs de prise en charge les plus pertinents pour le patient Étape 5 Étape 4 IDENTIFICATION des données probantes de la littérature ESTIMATION de l’espérance de vie du patient MODÈLE : patient – évènements fonctionnels American Geriatrics Society, 2012

Vous voyez Mme A. 78 ans dans les suites d’une nouvelle chute Vous voyez Mme A. 78 ans dans les suites d’une nouvelle chute. Elle est partiellement indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne car elle nécessite une supervision pour réaliser sa toilette et s’habiller. Elle ne nécessite pas d’aide pour les transferts et l’alimentation et marche de façon sécurisée avec sa canne. Elle est continente pour les urines. Elle vit seule à son domicile depuis le décès de son mari 1 année auparavant. Elle est connue pour une maladie d’Alzheimer (stade léger), une dépression, un diabète de type 2, une hypertension artérielle, une fibrillation auriculaire, une angine de poitrine (stable), et une ostéoporose fracturaire (tassement de L2 il y a 6 ans). Son traitement comporte 11 médicaments (7 comorbidités).

Modification selon dires d’experts Traitement de Mme A Modification selon dires d’experts Justification Médicament Dose Prise Acénocoumarol Selon INR 1x1/jour Continuer Recommandé en prévention des évènements emboliques avec un INR cible entre 2,0 et 3,0 Aspirine 100 mg Arrêt En raison de l’absence d’indication en combinaison à l’acénocoumarol en présence d’une coronaropathie stable Métoprolol 50 mg β-bloquant cardiosélectif, indiqué pour le contrôle de la conduction ventriculaire dans la fibrillation auriculaire. Indiqué en cas de cardiopathie ischémique avec ou sans insuffisance cardiaque associée. Indiqué, si nécessaire pour le contrôle de l’hypertension artérielle. Dinitrate d’isosorbide 20 mg 2x1/jour Médicament non associé à une amélioration du pronostic de la maladie athéromateuse Majoration du risque de baisse de la tension artérielle, en association aux β-bloquants Initiation à considérer A initier progressivement selon l’évolution clinique (valeurs de tension artérielle) et une estimation judicieuse du rapport bénéfice/risque) Atorvastatine 40 mg 1x1/jour (soir) Arrêt à considérer En fonction de l’espérance de vie et du rapport des bénéfices l’indication (réduction des évènements cardiovasculaires ischémiques) et des effets indésirables Metformine 850 mg L’objectif est de maintenir une HbA1c >8% Tout traitement hypoglycémiant ou anti-hyperglycémiant abaissant l’HbA1c en dessous de 8 % peut être suspendu Donépézil 10 mg Patient avec une Maladie d’Alzheimer légère à modérée pour qui le traitement peut avoir des bénéfices personnels. Le changement pour une autre classe ou l’arrêt peut être proposé en cas de mauvaise tolérance. Paroxétine En prévention de la récidive d’un état dépressif majeur, les antidépresseurs doivent être prescrits pour 6 mois après l’observation d’une bonne réponse initiale. Cependant, l’effet sur les objectifs gériatriques (sociale, fonctionnel, cognitif, chutes, comorbidités, nutritionnel) doivent être pris en considération. Indiqué dans le trouble anxieux généralisé. Bromazépam 3 mg Arrêt (progressif) En raison du risque de sédation, de confusion, de trouble de l’équilibre et de chute. Alendronate 70 mg 1x1/semaine Si le traitement a été initié il y a 5 ans ou plus, le bénéfice à la maintenir au-delà est très limité. Calcium/VitD 1g/800 IU Recommandé en raison des effets bénéfiques sur les chutes et l’ostéoporose. L’indication du calcium peut être reconsidéré en cas d’un apport alimentaire suffisant.

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 1 IDENTIFICATION DU PROBLÈME PRINCIPAL Anamnèse, examens clinique et fonctionnels, éventuellement examens complémentaires Étape 2 Étape 7 COMMUNICATION ET DISCUSSION avec le patient IDENTIFICATION des préférences du patient PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 3 Étape 6 RÉVISION/PRESCRIPTION de la médication et du plan de prise en charge DÉFINITION des objectifs de prise en charge les plus pertinents pour le patient Étape 5 Étape 4 IDENTIFICATION des données probantes de la littérature ESTIMATION de l’espérance de vie du patient MODÈLE : patient – évènements fonctionnels American Geriatrics Society, 2012

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 1 IDENTIFICATION DU PROBLÈME PRINCIPAL Anamnèse, examens clinique et fonctionnels, éventuellement examens complémentaires Étape 2 Étape 7 COMMUNICATION ET DISCUSSION avec le patient IDENTIFICATION des préférences du patient PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 3 Étape 6 RÉVISION/PRESCRIPTION de la médication et du plan de prise en charge DÉFINITION des objectifs de prise en charge les plus pertinents pour le patient Étape 5 Étape 4 IDENTIFICATION des données probantes de la littérature ESTIMATION de l’espérance de vie du patient MODÈLE : patient – évènements fonctionnels American Geriatrics Society, 2012

Problèmes médicaux identifiés : hypotension orthostatique Anamnèse, examen clinique, fonctionnel, et résultats de quelques examens complémentaires de Mme A Vignette : À l’examen physique, la patiente est en bon état général (poids 65 kg – stable, pas de perte d’appétit, 1,63 m, BMI 24.5 kg/m2). Sa tension artérielle est à 125/70 mmHg en position assise (FC = 65/min, irrégulier) et 105/65 en position debout (FC = 75/min, irrégulier). Sa marche est peu sûre sans canne. Elle a de légers œdèmes péri-malléolaires prenant le godet sans signes d’insuffisance cardiaque D eu/G. Il y a 3 mois le Mini Mental State était à 20/30 (30/30, 3 ans en arrière) et le test de la montre perturbé (manquait une aiguille, chiffres mal positionnés). Le bilan biologique montre l’absence de troubles électrolytiques, une créatinine plasmatique à 90 µmol/L (clairance selon Cockcroft et Gault 55 mL/min), une glycémie à jeun à 5,4 mmol/L, une HbA1c à 6,6 % . Le profil lipidique est bon. Problèmes médicaux identifiés : hypotension orthostatique insuffisance veineuse polypharmacie et prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées Et …. un diabète de type 2 un peu trop contrôlé, non ? Principaux syndromes gériatriques : troubles de la marche et de l’équilibre avec chutes – OUI trouble cognitif et/ou thymique – OUI incontinence urinaire – NON dénutrition protéino-énergétique – NON  

Problèmes médicaux identifiés : Hypotension orthostatique Anamnèse, examen clinique, fonctionnel, et résultats de quelques examens complémentaires de Mme A Vignette : À l’examen physique, la patiente est en bon état général (poids 65 kg – stable, pas de perte d’appétit, 1,63 m, BMI 24.5 kg/m2). Sa tension artérielle est à 125/70 mmHg en position assise (FC = 65/min, irrégulier) et 105/65 en position debout (FC = 75/min, irrégulier). Sa marche est peu sûre sans canne. Elle a de légers œdèmes péri-malléolaires prenant le godet sans signes d’insuffisance cardiaque D eu/G. Il y a 3 mois le Mini Mental State était à 20/30 (30/30, 3 ans en arrière) et le test de la montre perturbé (manquait une aiguille, chiffres mal positionnés). Le bilan biologique montre l’absence de troubles électrolytiques, une créatinine plasmatique à 90 µmol/L (clairance selon Cockcroft et Gault 55 mL/min), une glycémie à jeun à 5,4 mmol/L, une HbA1c à 6,6 % . Le profil lipidique est bon. Problèmes médicaux identifiés : Hypotension orthostatique Insuffisance veineuse Polypharmacie et prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées Et …. un diabète de type 2 un peu trop contrôlé, non ? Principaux syndromes gériatriques : troubles de la marche et de l’équilibre avec chutes – OUI trouble cognitif et/ou thymique – OUI incontinence urinaire – NON dénutrition protéino-énergétique – NON  

Problèmes médicaux identifiés : Hypotension orthostatique Anamnèse, examen clinique, fonctionnel, et résultats de quelques examens complémentaires de Mme A Vignette : À l’examen physique, la patiente est en bon état général (poids 65 kg – stable, pas de perte d’appétit, 1,63 m, BMI 24.5 kg/m2). Sa tension artérielle est à 125/70 mmHg en position assise (FC = 65/min, irrégulier) et 105/65 en position debout (FC = 75/min, irrégulier). Sa marche est peu sûre sans canne. Elle a de légers œdèmes péri-malléolaires prenant le godet sans signes d’insuffisance cardiaque D eu/G. Il y a 3 mois le Mini Mental State était à 20/30 (30/30, 3 ans en arrière) et le test de la montre perturbé (manquait une aiguille, chiffres mal positionnés). Le bilan biologique montre l’absence de troubles électrolytiques, une créatinine plasmatique à 90 µmol/L (clairance selon Cockcroft et Gault 55 mL/min), une glycémie à jeun à 5,4 mmol/L, une HbA1c à 6,6 % . Le profil lipidique est bon. Problèmes médicaux identifiés : Hypotension orthostatique Insuffisance veineuse Polypharmacie et prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées Et …. un diabète de type 2 un peu trop contrôlé, non ? Principaux syndromes gériatriques : Troubles de la marche et de l’équilibre avec chutes – OUI Trouble cognitif et/ou thymique – OUI Incontinence urinaire – NON Dénutrition protéino-énergétique – NON  

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 1 IDENTIFICATION DU PROBLÈME PRINCIPAL Anamnèse, examens clinique et fonctionnels, éventuellement examens complémentaires Étape 2 Étape 7 COMMUNICATION ET DISCUSSION avec le patient IDENTIFICATION des préférences du patient PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 3 Étape 6 RÉVISION/PRESCRIPTION de la médication et du plan de prise en charge DÉFINITION des objectifs de prise en charge les plus pertinents pour le patient Étape 5 Étape 4 IDENTIFICATION des données probantes de la littérature ESTIMATION de l’espérance de vie du patient MODÈLE : patient – évènements fonctionnels American Geriatrics Society, 2012

LA PATIENTE/SON PROCHE DÉFINITION DES OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE Étape 1 Étape 2 LE MÉDECIN LA PATIENTE/SON PROCHE Troubles de la marche et de l’équilibre Hypotension orthostatique Polypharmacie Prescriptions médicamenteuses inappropriées Maintien des capacités fonctionnelles actuelles Améliorer les symptômes Maintenir une certaine qualité de vie Diminuer le nombre de médicaments DÉFINITION DES OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE Améliorer les symptômes Minimiser le risque de chute Préserver les capacités fonctionnelles Étape 3

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 1 IDENTIFICATION DU PROBLÈME PRINCIPAL Anamnèse, examens clinique et fonctionnels, éventuellement examens complémentaires Étape 2 Étape 7 COMMUNICATION ET DISCUSSION avec le patient IDENTIFICATION des préférences du patient PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 3 Étape 6 RÉVISION/PRESCRIPTION de la médication et du plan de prise en charge DÉFINITION des objectifs de prise en charge les plus pertinents pour le patient Étape 5 Étape 4 IDENTIFICATION des données probantes de la littérature ESTIMATION de l’espérance de vie du patient MODÈLE : patient – évènements fonctionnels American Geriatrics Society, 2012

Années de vie restantes en fonction de l’âge et de l’état fonctionnel – Femmes Walter & Covinsky 2001

http://eprognosis.ucsf.edu/ Votre estimation ?

23 % mortalité à 5 ans 7.8 % mortalité à 1 an 52-58 % mortalité à 10 ans

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 1 IDENTIFICATION DU PROBLÈME PRINCIPAL Anamnèse, examens clinique et fonctionnels, éventuellement examens complémentaires Étape 2 Étape 7 COMMUNICATION ET DISCUSSION avec le patient IDENTIFICATION des préférences du patient PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 3 Étape 6 RÉVISION/PRESCRIPTION de la médication et du plan de prise en charge DÉFINITION des objectifs de prise en charge les plus pertinents pour le patient Étape 5 Étape 4 IDENTIFICATION des données probantes de la littérature ESTIMATION de l’espérance de vie du patient MODÈLE : patient – évènements fonctionnels American Geriatrics Society, 2012

Recommandations existantes pour la prise en charge des problématiques médicales identifiées chez Mme A. ainsi que les bénéfices que l’on peut en attendre pour les objectifs de prise en charge définis. Prise en charge de la cardiopathie ischémique stable Prise en charge de la fibrillation auriculaire Prise en charge de l’hypertension artérielle Prises en charge du diabète Prise en charge de l’ostéoporose Recommandations spécifiques pour les patients âgés et/ou polymorbides Oui Non on41,42 Améliorer les symptômes (fatigue, troubles de l’équilibre, dyspnée, …) (symptômes en lien avec la cardiopathie ischémique) (réduction du risque embolique et des symptômes en lien avec la conduction ventriculaire rapide, augmentation du risque d’hypotension, de chute, et de confusion) (au contraire, un contrôle du profil tensionel trop rigoureux peut augmenter le risque d’hypotension et d’hypotension orthostatique, donc de chute et de confusion) (au contraire, un contrôle glycémique trop rigoureux peut augmenter le risque d’hypoglycémie, donc de chute et de confusion) Minimiser le risque de chute (cf. supra) (mais diminution des conséquences potentielles de la chute) Maintenir l’état fonctionnel (compte tenu de l’âge de l’espérance de vie de Mme A., les bénéfices d’un contrôle rigoureux interviendront trop tard) (pas directement, cf. supra)

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 1 IDENTIFICATION DU PROBLÈME PRINCIPAL Anamnèse, examens clinique et fonctionnels, éventuellement examens complémentaires Étape 2 Étape 7 COMMUNICATION ET DISCUSSION avec le patient IDENTIFICATION des préférences du patient PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 3 Étape 6 RÉVISION/PRESCRIPTION de la médication et du plan de prise en charge DÉFINITION des objectifs de prise en charge les plus pertinents pour le patient Étape 5 Étape 4 IDENTIFICATION des données probantes de la littérature ESTIMATION de l’espérance de vie du patient MODÈLE : patient – évènements fonctionnels American Geriatrics Society, 2012

MODÈLE : patient – évènements fonctionnels DIMENSION 1 Une prescription appropriée des médicaments MAUVAIS PRONOSTIC APPROCHE PALLIATIVE DIMENSION 2 Qu’elle est l’espérance de vie restante ? A définir sur la base des objectifs de soins Prolongation de la vie Prévention morbidité/mortalité Maintien de l’état fonctionnel actuel Traitement des affections aiguës Gestion des symptômes DIMENSION 5 Estimation du pronostic Quel est l’objectif du traitement ? DIMENSION 3 Quel est le délai d’obtention d’un bénéfice ? DIMENSION 4 Quels sont les objectifs de soins ? Temps nécessaire pour que le médicament soit efficace Orientation donnée aux soins avec le patient/proche BON PRONOSTIC APPROCHE CURATIVE MODÈLE : patient – évènements fonctionnels

Modification selon dires d’experts Traitement de Mme A Modification selon dires d’experts Justification Médicament Dose Prise Acénocoumarol Selon INR 1x1/jour Continuer Recommandé en prévention des évènements emboliques avec un INR cible entre 2,0 et 3,0 Aspirine 100 mg Arrêt En raison de l’absence d’indication en combinaison à l’acénocoumarol en présence d’une coronaropathie stable Métoprolol 50 mg β-bloquant cardiosélectif, indiqué pour le contrôle de la conduction ventriculaire dans la fibrillation auriculaire. Indiqué en cas de cardiopathie ischémique avec ou sans insuffisance cardiaque associée. Indiqué, si nécessaire pour le contrôle de l’hypertension artérielle. Dinitrate d’isosorbide 20 mg 2x1/jour Médicament non associé à une amélioration du pronostic de la maladie athéromateuse Majoration du risque de baisse de la tension artérielle, en association aux β-bloquants IEC Initiation à considérer A initier progressivement selon l’évolution clinique (valeurs de tension artérielle) et une estimation judicieuse du rapport bénéfice/risque) Atorvastatine 40 mg 1x1/jour (soir) Arrêt à considérer En fonction de l’espérance de vie et du rapport des bénéfices l’indication (réduction des évènements cardiovasculaires ischémiques) et des effets indésirables Metformine 850 mg L’objectif est de maintenir une HbA1c >8% Tout traitement hypoglycémiant ou anti-hyperglycémiant abaissant l’HbA1c en dessous de 8 % peut être suspendu Donépézil 10 mg Patient avec une Maladie d’Alzheimer légère à modérée pour qui le traitement peut avoir des bénéfices personnels. Le changement pour une autre classe ou l’arrêt peut être proposé en cas de mauvaise tolérance. Paroxétine En prévention de la récidive d’un état dépressif majeur, les antidépresseurs doivent être prescrits pour 6 mois après l’observation d’une bonne réponse initiale. Cependant, l’effet sur les objectifs gériatriques (sociale, fonctionnel, cognitif, chutes, comorbidités, nutritionnel) doivent être pris en considération. Indiqué dans le trouble anxieux généralisé. Bromazépam 3 mg Arrêt (progressif) En raison du risque de sédation, de confusion, de trouble de l’équilibre et de chute. Alendronate 70 mg 1x1/semaine Si le traitement a été initié il y a 5 ans ou plus, le bénéfice à la maintenir au-delà est très limité. Calcium/VitD 1g/800 IU Recommandé en raison des effets bénéfiques sur les chutes et l’ostéoporose. L’indication du calcium peut être reconsidéré en cas d’un apport alimentaire suffisant.

Modification selon dires d’experts Traitement de Mme A Modification selon dires d’experts Justification Médicament Dose Prise Acénocoumarol Selon INR 1x1/jour Continuer Recommandé en prévention des évènements emboliques avec un INR cible entre 2,0 et 3,0 Aspirine 100 mg Arrêt En raison de l’absence d’indication en combinaison à l’acénocoumarol en présence d’une coronaropathie stable Métoprolol 50 mg β-bloquant cardiosélectif, indiqué pour le contrôle de la conduction ventriculaire dans la fibrillation auriculaire. Indiqué en cas de cardiopathie ischémique avec ou sans insuffisance cardiaque associée. Indiqué, si nécessaire pour le contrôle de l’hypertension artérielle. Dinitrate d’isosorbide 20 mg 2x1/jour Médicament non associé à une amélioration du pronostic de la maladie athéromateuse Majoration du risque de baisse de la tension artérielle, en association aux β-bloquants Initiation à considérer A initier progressivement selon l’évolution clinique (valeurs de tension artérielle) et une estimation judicieuse du rapport bénéfice/risque) Atorvastatine 40 mg 1x1/jour (soir) Arrêt à considérer En fonction de l’espérance de vie et du rapport des bénéfices l’indication (réduction des évènements cardiovasculaires ischémiques) et des effets indésirables Metformine 850 mg L’objectif est de maintenir une HbA1c >8% Tout traitement hypoglycémiant ou anti-hyperglycémiant abaissant l’HbA1c en dessous de 8 % peut être suspendu Donépézil 10 mg Patient avec une Maladie d’Alzheimer légère à modérée pour qui le traitement peut avoir des bénéfices personnels. Le changement pour une autre classe ou l’arrêt peut être proposé en cas de mauvaise tolérance. Paroxétine En prévention de la récidive d’un état dépressif majeur, les antidépresseurs doivent être prescrits pour 6 mois après l’observation d’une bonne réponse initiale. Cependant, l’effet sur les objectifs gériatriques (sociale, fonctionnel, cognitif, chutes, comorbidités, nutritionnel) doivent être pris en considération. Indiqué dans le trouble anxieux généralisé. Bromazépam 3 mg Arrêt (progressif) En raison du risque de sédation, de confusion, de trouble de l’équilibre et de chute. Alendronate 70 mg 1x1/semaine Si le traitement a été initié il y a 5 ans ou plus, le bénéfice à la maintenir au-delà est très limité. Calcium/VitD 1g/800 IU Recommandé en raison des effets bénéfiques sur les chutes et l’ostéoporose. L’indication du calcium peut être reconsidéré en cas d’un apport alimentaire suffisant.

STOPP/START vs. BEERS criteria Lang PO et al. Eur Geriatr Med 2016

STOPP/START vs. BEERS criteria Lang PO et al. Eur Geriatr Med 2016

DÉTECTION DES PRESCRIPTIONS POTENTIELLEMENT INAPPROPRIÉES Critères STOPP/START Outil d’aide à la détection des PMI (PPI + OPP) Développé et validé par des experts de la pharmacothérapie du sujet âgé Composé de 2 listes organisées par systèmes physiologiques : STOPP (critères de PPI) : Chez une personne âgée de 65 ans ou plus ,la prise de ces médicaments est potentiellement inappropriée dans les circonstances décrites ci-dessous START (critères de OPP) : Chez une personne âgée de 65 ans ou plus, la non prescription de ces médicaments est potentiellement inappropriée dans les circonstances décrites ci-dessous STOPP/START a démontré son intérêt dans : la réduction des prescriptions inappropriées, la prévention des évènements médicamenteux indésirables, l’amélioration de la qulalité des prescrition, l’améliorationde la formation, la réduction des coûts. Lang PO et al. Rev Med Suisse 2015

DÉTECTION DES PRESCRIPTIONS POTENTIELLEMENT INAPPROPRIÉES Medication Appropriateness Index (MAI) scores used as an outcomes measure to compare intervention group and controls O’Mahony D et al. Eur Geriatr Med 2010

http://stoppstart.free.fr

Modification selon outils STOPP/START Traitement AVANT Modification selon outils STOPP/START Critères Médicament Dose Prise Acénocoumarol Selon INR 1x1/jour Continuer Aspirine 100 mg Arrêt STOPP C6 – Un antiagrégant plaquettaire (aspirine, clopidogrel, dipyridamole) en association à un anticoagulant oral (anti-vitamine K, inhibiteur direct de la thrombine ou du facteur Xa) pour une artériopathie stable (coronarienne, cérébro-vasculaire ou périphérique) – [pas de bénéfice additionnel de l’ajout de l’antiagrégant, qui majore le risque de saignement] (Section C : Antiagrégants et anticoagulants) Métoprolol 50 mg Continuer* STOPP J3 – Un β-bloquant en présence d’un diabète avec fréquents épisodes hypoglycémiques – [risque de masquer les symptômes d’hypoglycémie. Envisager une diminution du traitement hypoglycémiant pour ramener l’HbA1c entre 7.5 et 8.5% (59 et 69 mmol/ml) chez les patients âgés fragiles] (Section J : Système endocrinien) Dinitrate d’isosorbide 20 mg 2x1/jour STOPP K3 – Un vasodilatateur (α1-bloquant, inhibiteur calcique, dérivé nitré de longue durée d’action, inhibiteur de l’enzyme de conversion, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II) en présence d’une hypotension orthostatique persistante (diminution récurrente de la pression artérielle systolique ≥ 20 mmHg ou diastolique ≥ 10 mmHg lors de la verticalisation) – [risque de syncopes, de chutes] (Section K : médicaments majorant le risque de chute) IEC A initier START A6 – En présence d’une insuffisance cardiaque systolique ou/et d’une maladie coronarienne, un IEC – (réduction de la morbi-mortalité cardiaque) Atorvastatine 40 mg 1x1/jour (soir) Metformine 850 mg Arrêt* STOPP J3 – Un β-bloquant en présence d’un diabète avec fréquents épisodes hypoglycémiques – [risque de masquer les symptômes d’hypoglycémie. Envisager une diminution du traitement hypoglycémiant pour ramener l’HbA1c entre 7.5 et 8.5 % (59 et 69 mmol/ml) chez les patients âgés fragiles] (Section J : Système endocrinien) Donépézil 10 mg Paroxétine Bromazépam 3 mg STOPP D5 – Une benzodiazépine depuis plus de 4 semaines – [un traitement prolongé par benzodiazépine n’est pas indiqué (critère A1); risques de sédation, de confusion, de troubles de l’équilibre, de chute et/ou d’accident de la route. Après 4 semaines, toute prise de benzodiazépine devrait être diminuée progressivement puisqu’il existe une tolérance de l'effet thérapeutique et un risque de syndrome de sevrage] (Section D : Système nerveux central et psychotropes) STOPP K1 – Une benzodiazépine dans tous les cas – [effet sédatif, trouble de proprioception et d’équilibre] (Section K : médicaments majorant le risque de chute) Alendronate 70 mg 1x1/semaine Calcium/VitD 1g/800 IU

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 1 IDENTIFICATION DU PROBLÈME PRINCIPAL Anamnèse, examens clinique et fonctionnels, éventuellement examens complémentaires Étape 2 Étape 7 COMMUNICATION ET DISCUSSION avec le patient IDENTIFICATION des préférences du patient PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 3 Étape 6 RÉVISION/PRESCRIPTION de la médication et du plan de prise en charge DÉFINITION des objectifs de prise en charge les plus pertinents pour le patient Étape 5 Étape 4 IDENTIFICATION des données probantes de la littérature ESTIMATION de l’espérance de vie du patient MODÈLE : patient – évènements fonctionnels American Geriatrics Society, 2012

Votre « DOGGY BAG » La prise en charge d’un patient âgé complexe ne peut être fondée sur le modèle classique centré sur «  la pathologie » Les préférences du patient doivent être intégrées dans les objectifs de soins :  la préservation des capacités fonctionnelles et de l’autonomie  et moins la prévention des évènements liés aux pathologies dont la mortalité. Le plan de traitement et la liste des médicaments doivent être révisés régulièrement en fonction des bénéfices obtenus, ceux à attendre, et du risque d’évènements indésirables (ceux menaçant la fonctionnalité). Les critères STOPP/START sont un outil d’aide à la détection des PMI développé par des experts de la pharmacothérapie du sujet âgé destiné être une aide à la prescription en routine quotidienne  il considère à la fois les PPI et les OPP il est simple et facile d’utilisation (< 2 minutes/patient) Ces critères apportent une plus value en clinique, leur utilisation :  améliore la qualité des prescriptions médicamenteuses réduit la fréquence des évènements médicamenteux indésirables impact positivement la pratique clinique, la formation et contribue à réduire les coûts

MERCI POUR VOTRE ATTENTION Pr. Pierre Olivier LANG Service de gériatrie et de réhabilitation gériatrique Unité de Soins Aigus aux Seniors – Centre Leenards de la Mémoire CHUV – Lausanne, Suisse Pierre-Olivier.Lang@chuv.ch