Compilation expériences Atelier de diagnostic et appropriation expériences contractuelles entre mutuelles de santé et prestataires de soins Compilation expériences Dakar, 28 juillet 2005

Contenu Introduction Problématique contractualisation Acteurs, cadre règlementaire et approches contractuelles Expériences de contractualisation Redistribution : contribution en fonction des revenus et prestations en fonction des besoins

Introduction (rappel) Première moitié 20ème siècle: gratuité soins offerte par l’Etat Crises économiques années 70: diminution ressources allouées à la santé Initiatives des populations pour faire face aux dépenses de santé Systèmes basés sur le partage des risques se présentent comme une alternative

Problématique mutuelles de santé (1/2) Engagements vis-à-vis de leurs membres sur conditions accès aux soins Développement partenariats avec offre de soins Multitude de conventions signées entre les mutuelles et les formations sanitaires

Problématique mutuelles de santé (2/2) Les mutuelles sont elles outillées pour jouer le rôle d’acteur important dans le système de santé? Les arrangements contractuels (conventions) permettent ils aux mutuelles de jouer leur rôle de facilitation à l’accès aux soins de santé de qualité?

Objectifs de l’étude Compiler des expériences en matière de contractualisation entre les mutuelles de santé et les structures sanitaires Analyser les réussites et blocages des expériences Proposer un argumentaire pour l’organisation d’une large réflexion sur la contractualisation

Acteurs de la contractualisation Les mutuelles Les coordinations de mutuelles Les Professionnels de santé L’Etat Les structures d’appui

Enjeux relation contractuelle

Enjeux relation contractuelle Élément de viabilité technique et financière par le biais du respect de la qualité des relations avec les professionnels de santé Déterminant pour l’efficacité de la gestion des risques: mesures de limitation du risque moral, de contrôle des abus et fraudes et de la rationalisation des prestations Crédibilité de la mutuelle Outil pour améliorer la qualité des soins Amélioration de la performance du système de santé

Approches contractuelles

Expériences Dakar La règle: conventionnement de manière isolée (mutuelle - structure sanitaire) Intervention ponctuelle d’acteurs externes (unions, structures d’appui) Système de tarification par acte est la règle Demande caution par certaines structures sanitaires Évolution en 2005 avec une forte implication de l’union de Dakar (orientation, facilitation, encadrement, production modèle, etc.)

Expériences Thiès Conventions spécifiques Encadrement de la coordination durant phase mise en place mutuelles de santé avec forte implication des structures sanitaires La pratique de la caution est presque systématique: Inexistence de forfaits comme mécanisme de paiement des services de santé Expérience sur le volet « qualité » dans le cadre des relations contractuelles entre mutuelles et structures sanitaires Perspective: convention cadre entre la coordination et l’hôpital régional de Thiès

Autres expériences Convention cadre entre le « Cadre local de concertation des mutuelles de santé de Kaffrine » et le district pour la prise en charge des références Expérience de Saint Jean de Dieu avec les mutuelles de Thiès: Réduction importante mais baisse progressive Caution exigée Changements en 2005 dues à des difficultés de recouvrement Modèle de convention élaboré par le centre de santé Youssou Mbargane DIOP

Réussites et blocages

Réussites

Aspects règlementaires Volonté de l’état à travers la mise une loi sur les mutuelles de santé, la mise en place de la CAF/SP et la définition d’une politique globale de contractualisation La participation de la tutelle au renforcement des prestataires de soins

Aspects techniques Capacités techniques des mutuelles et unions de mutuelles renforcées pour le développement de relation contractuelle Compréhension des structures sanitaires sur les mutuelles de santé comme mécanisme d’assurance maladie renforcée

Approche contractuelle Implication des unions de mutuelles améliore les relations entre mutuelles et structures sanitaires Signature de conventions devant les populations cibles augmente la crédibilité des mutuelles Expériences de systèmes de paiement adaptés aux mutuelles: capitation, forfait, tarifs préférentiels, réductions,etc… Suppression de caution et mise en place de fonds de garantie

Blocages

Au niveau de l’environnement Insuffisance cadre juridique et règlementaire Absence de régulation et de suivi des pratiques contractuelles Faible implication des mutuelles dans la définition des politiques de santé Insuffisance implication structures sanitaires dans le processus de mise en place des mutuelles de santé Faible relation entre les mutuelles et les collectivités locales

Phase de préparation au conventionnement Manque information sur les mutuelles de santé Volonté des structures sanitaires « d’éviter » une surcharge de travail Méfiance par rapport à la solvabilité des mutuelles Mouvement du personnel de santé important Perception de la mutuelle comme un « contre-pouvoir » Faible capacité de négociation des mutuelles individuellement Faible reconnaissance de la mutuelle comme interlocuteur valable capable de discuter de questions relatives à la qualité, etc. Cautions exigées par les structures sanitaires

Niveau application conventions Multiplicité d’arrangements contractuels Faible institutionnalisation des conventions Déficit de communication sur les mécanismes de mise en œuvre de la convention Fraudes et abus de part et d’autre et des surprescriptions Retard dans les facturations par les structures sanitaires Retard de paiement de la part des mutuelles de santé

Conclusion Gros efforts déjà faits par les pouvoirs publics Nécessité d’une opérationnalisation de la politique contractuelle définie Réflexion sur les tarifs et sur le mode de tarification applicables aux mutuelles ( exemple du forfait) Renforcement compétences des responsables des mutuelles et unions de mutuelles sur la contractualisation