Congrès National de Chirurgie 2017 Transposition ovarienne par cœlioscopie : à propos d’un cas et revue de la littérature K.SERRAR (a); I ELKARI(b); S.OUASSOUR(c); A.BENKABBOU(a); A .BELKOUCHI(a) (a) Service de chirurgie A de l’hôpital IBN SINA de RABAT (b) Service de Gynécologie Obstétrique Maternité Suissi M1 RABAT (c) Service de Gynécologie Obstétrique Maternité Les Orangers RABAT Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Introduction Préserver la fertilité est une préoccupation récente et aujourd’hui partie intégrante de la prise en charge d’un enfant ou d’un jeune adulte atteint d’un cancer. L’intensification des traitements adjuvants (radiothérapie, chimiothérapie) a permis d’améliorer la survie globale et d’entrevoir un « après cancer » mais la stérilité liée aux traitements du cancer est cruellement ressentie par les patients. La transposition ovarienne consiste à déplacer l’ovaire en dehors du champ d’irradiation en préservant l’un de ses pédicules vasculaires. Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Matériel – Méthodes Nous rapportons le cas d’une patiente nullipare, âgée de 36 ans, présentant un cancer du rectum. Avant une radiothérapie pelvienne préopératoire, nous avons réalisé par cœlioscopie une transposition ovarienne bilatérale afin de préserver les fonctions endocrine et exocrine de l’ovaire. La procédure est réalisée sous anesthésie générale et par voie coelioscopique avec une inclinaison de Trendelenburg et un roulis latéral. une inspection et une palpation minutieuses des annexes ont été réalisées . La dissection fait appel aux instruments atraumatiques et aux ciseaux. Il convient de limiter au maximum l’utilisation bipolaire (risque de lésions du cortex ovarien par diffusion thermique). A droite ; après section du péritoine des faces antérieure et postérieure du ligament large, le ligament utéro-ovarien et la trompe sont sectionnés par une endo-GIA au ras de la corne utérine. L’annexe est ensuite pédiculisée sur le ligament lombo- ovarien après la section de part et d’autre du péritoine. Après un décollement pariétocolique droit, l’annexe est mobilisée vers le haut et latéralement, sans torsion du pédicule, puis fixée au péritoine pariétal par deux points d’un fil résorbable au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure. L’ovaire est repéré par plusieurs clips métalliques (Fig. 1). A gauche ; on a réalisé la même chose. Fig. 1 : Annexe droite fixée au péritoine pariétal par deux points et repérée par des clips métalliques Les suites postopératoires ont été simples. Après une sortie à j3, la radiothérapie (Figure 2) a commencé à j7.   Figure 2: simulation de rayonnement montrant les ovaires transposés (jaunes) et leur emplacement optimal par rapport au champ de rayonnement prévu. Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Résultats La coelioscopie est une voie d’abord idéale pour la transposition ovarienne et/ou un prélèvement ovarien. Elle doit être réalisée sans délai pour ne pas retarder le traitement spécifique du cancer. Les suites postopératoires rapides d’une coelioscopie autoriseront une radiothérapie ou une chimiothérapie quelques jours après. La technique de transposition ovarienne par coelioscopie est bien connue et a été décrite par Larüe-Charlus et al. Il s’agit d’une transposition latérale des ovaires dans la gouttière pariétocolique. D’autres auteurs ont décrit des transpositions sur la ligne médiane en arrière de l’utérus, moins efficaces. La transposition ovarienne peut être réalisée comme une procédure à part (notre observation) ou s’intégrer à une lymphadénectomie de stadification (cancer invasif du col utérin). Elle peut être uni- ou bilatérale. La préférence va vers une transposition annexielle pour préserver l’arcade tubaire et la vascularisation ovarienne mais l’ovaire peut également être pédiculisé seul ; la trompe reste alors jointe à l’utérus. Dans ce cas, la section du ligament utéro-ovarien est indispensable à la mobilisation de l’ovaire et la trompe est étirée. Le maintien de la trompe en position normale a pour intérêt théorique celui d’une fécondation spontanée. Nous pensons que la transposition doit être suffisamment haute et latérale, ce qui n’est pas toujours compatible avec une conservation tubaire. De plus, les progrès réalisés dans l’Assistance médicale à la procréation (AMP) avec la fécondation in vitro font tomber l’argument de la fécondation spontanée. La transposition ovarienne permet de minimiser les effets de la radiothérapie et s’intègre dans le cadre de la radioprotection de l’ovaire. La transposition en position latérale dans la gouttière pariétocolique réduit la dose de rayons X reçue par l’ovaire. L’importance de la dose totale est déterminante dans l’avenir fonctionnel de l’ovaire. Une irradiation ovarienne de 1 Gy peut provoquer une aménorrhée définitive chez une femme de 40 ans et 8 Gy provoquent une ménopause chez toutes les adultes. Ainsi, la transposition ovarienne perd son intérêt après 40 ans. En effet, compte tenu des résultats médiocres après cet âge, la TO ne doit pas être proposée aux patientes de plus de 40 ans. Après transposition, l’ovaire est à risque de kyste fonctionnel. En cas de torsion de l’ovaire, le diagnostic peut être plus difficile à porter du fait de la localisation haute des ovaires transposés. Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Conclusion bibliographie La transposition ovarienne par cœlioscopie est une technique simple ; efficace ; sécuritaire et surtout ne retarde pas l’initiation de la radiothérapie ; Elle permet une préservation de fonctions de l’ovaire dans à-peu-près les deux tiers des cas. Les filles en prépubertaire et les jeunes patientes en âge de procréer n’ayant pas accompli leur projet parental doivent en bénéficier de cette technique (la transposition ovarienne), en l’absence de contre- indications, avant de subir une radiothérapie pelvienne afin d’atténuer les effets de l’insuffisance ovarienne et préserver de la fertilité. Larüe-Charlus D, Pigneux J, Audebert A. Transposition ovarienne temporaire au cours des curiethérapies utérovaginales. Description d’une technique originale. Contracep Fertil Sex 1987;15:595–6. M. Baron, B. Resch, F. Di Fiore, P. Tenière, N. Rives Transposition ovarienne par coelioscopie et cryopréservation de tissu ovarien avant radiochimiothérapie d’un cancer du rectum Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 772–775 Catherine Uzan ; Sébastien Gouy ;Patricia Pautier; Catherine Lhommé ;Christine Haie-Meder ;Pierre Duvillard ;Philippe Morice Chirurgie conservatrice de l’ovaire en oncologie gynécologique mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie vol. 10, n° 4, juillet-août 2008 Sami Al-Asari and Alaa Abduljabbar Laparoscopic ovarian transposition before pelvic radiation in rectal cancer patient: safety and feasibility Annals of Surgical Innovation and Research 2012, 6:9 Nash S. Moawad, M.D., M.S., Estefania Santamaria, B.S., Alice Rhoton-Vlasak, M.D., Judith L. Lightsey, M.D. Laparoscopic Ovarian Transposition Before Pelvic Cancer Treatment: Ovarian Function and Fertility Preservation The Journal of Minimally Invasive Gynecology 2016- 2943 Congrès National de Chirurgie 2017