Pr. Pierre Yves Benhamou CHU Grenoble Comment la Télémédecine va changer la prise en charge du patient diabétique de type 1 Pr. Pierre Yves Benhamou CHU Grenoble

Un bouleversement conceptuel La télémédecine n’est pas une couche technologique plaquée sur un système de santé devenu inadapté

Un bouleversement conceptuel Par la télémédecine, on doit tendre à redéfinir notre approche médicale du patient atteint de maladie chronique

Un bouleversement conceptuel Un recours intelligent à la télémédecine doit offrir les avantages suivants : Motivation : améliorer l’observance du patient Efficacité : aider le patient à prendre la bonne décision Organisation : augmenter la disponibilité des médecins Sécurité : permettre une traçabilité des soins Economie : réduire les coûts du diabète Médecine : établir une base de données, pouvant déboucher sur de nouvelles connaissances, de nouveaux indicateurs glycémiques

Un bouleversement conceptuel L’avènement de la télémédecine passe par la réponse à 5 questions-clés : quels objectifs ? quelle technologie ? quels patients ? quelle réorganisation des soins ? quel financement ?

Télémédecine et Diabète de Type 1 Quels objectifs ? Quelle technologie ? Quels patients ? Quelle réorganisation des soins ? Quel financement ?

Quels objectifs ? Epidémiologie : le nombre de patients DT1 et DT2 augmente, partout dans le monde Economie de la santé : l’offre conventionnelle de soins diabétologiques est trop faible / demande Maladie : l’objectif de maintenir une glycémie la plus normale possible, le plus longtemps possible, bien démontré par les études d’intervention (DCCT, etc..) est peu souvent atteint dans la vraie vie Le traitement passe par une éducation, visant à apporter autonomie, savoir-faire, confiance en soi, motivation, permettant l’obtention d’un bon contrôle glycémique sans détérioration de la qualité de vie

Quels objectifs ? Motivation : améliorer l’observance du patient Efficacité : aider le patient à prendre la bonne décision Organisation : augmenter la disponibilité des médecins Economie : réduire les coûts du diabète Sécurité : permettre une traçabilité des soins Médecine : établir une base de données, pouvant déboucher sur de nouvelles connaissances, de nouveaux indicateurs glycémiques

Quels objectifs ? Quelle est ma glycémie : 4 à 6 mesures par jour Que vais-je manger : entrées de glucose Que vais-je dépenser par l’activité : sorties de glucose Les outils de gestion quotidiens du diabétique Les outils de travail du diabétologue

Quels objectifs ?

Les indicateurs du diabétologue Quels objectifs ? HbA1c : 1 mesure trimestrielle d’autres marqueurs de glycation seraient utiles Glycémies capillaires : 300 mesures trimestrielles, souvent insuffisamment exploitées Doses d’insuline : accessibilité souvent limitée aux patients traités par pompe Apports et sorties de glucose : le plus souvent inaccessibles Les indicateurs du diabétologue

Quels objectifs ? Patient insuffisamment formé par l’éducation thérapeutique Patient incapable d’exploiter l’information glycémique Patient sans contact médical ou soignant, sans renforcement thérapeutique Perte de Motivation Abandon de l’Autosurveillance Glycémique Inefficacité de l’Autosurveillance glycémique

Quels objectifs ? Motivation : améliorer l’observance du patient Efficacité : aider le patient à prendre la bonne décision Organisation : augmenter la disponibilité des médecins Economie : réduire les coûts du diabète Sécurité : permettre une traçabilité des soins Médecine : établir une base de données, pouvant déboucher sur de nouvelles connaissances, de nouveaux indicateurs glycémiques

Un échec médical Un fardeau socio-économique Quels objectifs ? Carnet glycémique absent, non tenu Carnet glycémique oublié Lecteur glycémique oublié, perdu, non utilisé Diabétologue non disponible, consultations surchargées Patient non mobilisable Patient actif, indisponible pour des consultations répétées, absentéisme professionnel, frais de transport etc… Un échec médical Un fardeau socio-économique

Quels objectifs ? Motivation : améliorer l’observance du patient Efficacité : aider le patient à prendre la bonne décision Organisation : augmenter la disponibilité des médecins Economie : réduire les coûts du diabète Sécurité : permettre une traçabilité des soins Médecine : établir une base de données, pouvant déboucher sur de nouvelles connaissances, de nouveaux indicateurs glycémiques

Quels objectifs ? La traçabilité des soins (conseils de doses d’insuline etc.) contribue à améliorer la Sécurité du traitement, la Responsabilisation du soignant,la Qualité des soins, et la Reconnaissance de l’acte de soin L’informatisation des données glycémiques facilite la recherche médicale épidémiologique et physiopathologique

Télémédecine et Diabète de Type 1 Quels objectifs ? Quelle technologie ? Quels patients ? Quelle réorganisation des soins ? Quel financement ?

Quelle Technologie ? Utilisation d’un PDA-Phone (plateforme MedPassport Voluntis) Télé-Assistance : aide le patient à déterminer ses doses d’insuline Télé-Surveillance : données transmises au soignant via Internet Télé-Consultation : facilite la délivrance d’un avis téléphonique

Quelle Technologie ? Quel serait le dispositif idéal de télémédecine ? - du côté du patient : un Smartphone intégrant un carnet glycémique électronique capable de transmettre les données sur un serveur Internet capable de communiquer sans fil avec le lecteur glycémique capable de reconnaître le contenu glucidique des aliments sur photo capable de « détecter » l’activité physique capable de prédire les glycémies futures d’après les valeurs antérieures intégrant un carnet recensant les prises alimentaires

Quelle Technologie ? Quel serait le dispositif idéal de télémédecine ? - du côté du patient : un Smartphone intégrant un carnet glycémique électronique capable de transmettre les données sur un serveur Internet capable de communiquer sans fil avec le lecteur glycémique capable de reconnaître le contenu glucidique des aliments sur photo capable de « détecter » l’activité physique capable de prédire les glycémies futures d’après les valeurs antérieures intégrant un carnet recensant les prises alimentaires Fonctions disponibles dans Diabeo ®

Quelle Technologie ? Quel serait le dispositif idéal de télémédecine ? - du côté du professionnel de santé : communication SMS et communication vocale messagerie sécurisée présentation graphique des glycémies affichage des doses d’insuline et contenu en glucides traçabilité des actions alerte en fonction de seuils glycémiques, et pushmail Fonctions prévues dans la plateforme MEOS ® destinée à être testée dans l’essai TeleDiab-3

Quelle Technologie ? Quel serait le dispositif idéal de télémédecine ? - évolutions futures : Smartphone intégrant un module de mesure glycémique Intégration des modules de communication (téléphone, Internet) et des modules d’aide à la décision (insulinothérapie fonctionelle) dans les dispositifs médicaux de délivrance d’insuline (stylos, pompes) et de mesure glycémique (lecteurs, capteurs continus de glucose) rendre « intelligents » et « communiquants » les matériels nécessaires à la mesure glycémique et à la délivrance d’insuline

Quelle Technologie ? Doses d’Insuline - aujourd’hui, seulement accessibles, sans saisie,pour les patients traités par pompe - demain: stylos à insuline à mémoire communicants ? Entrées de glucose : la technologie permettra t’-elle d’automatiser le calcul des contenus glucidiques d’un repas (à l’aide de photos numériques) puis d’aider au calcul des doses d’insuline (vers une aide à l’IF automatique) Sorties de glucose : capteurs de mouvements corrélés à la dépense énergétique (accéléromètre intégré à iPhone)

Télémédecine et Diabète de Type 1 Quels objectifs ? Quelle technologie ? Quels patients ? Quelle réorganisation des soins ? Quel financement ?

Quels Patients ? Il semble essentiel d’identifier le profil métabolique, social, psychologique, de la population la plus susceptible de répondre favorablement à une intervention de type télémédecine Des sous-groupes de patients pourrait constituer une meilleure cible: exemple, toute situation où une forte réactivité thérapeutique est requise - grossesse - découverte du diabète, surtout en pédiatrie - renforcement post-éducatif (étude TELFIT) - tout changement thérapeutique significatif (initiation de pompe) Le temps dégagé grâce à la télémédecine pourrait profiter à des patients justifiant une prise en charge plus conventionnelle et personnalisée

Télémédecine et Diabète de Type 1 Quels objectifs ? Quelle technologie ? Quels patients ? Quelle réorganisation des soins ? Quel financement ?

Qui doit être au bout de la ligne ? Réorganiser les soins ? Qui doit être au bout de la ligne ? Médecin ? Infirmière ? Centre de Télémonitoring (call center) ? Nous pensons que la télémédecine doit être personnalisée et ne pas être délivrée par des call centers anonymes

Repenser la consultation diabétologique et la filière de soins Réorganiser les soins ? Repenser la consultation diabétologique et la filière de soins La consultation annuelle face à face demeure incontournable Patients « bien équilibrés » : - suivi télémédical, rythme à définir Patients « à risque » : - renforcement impliquant diabétologue, infirmière d’éducation, télémédecine et suivi conventionnel Définir les besoins du patient : diagnostic éducatif multiprofessionnel, place des hôpitaux de jour

De nouveaux acteurs dans les soins ? Réorganiser les soins ? De nouveaux acteurs dans les soins ? Sociétés informatiques : mise en place et maintenance des serveurs Prestataires de télémédecine : formation des patients - liaison entre patient, soignant, opérateur téléphonique Opérateurs téléphoniques : responsabilité Sociétés savantes et Associations de patients : droit de regard sur l’utilisation des bases de données glycémiques

Télémédecine et Diabète de Type 1 Quels objectifs ? Quelle technologie ? Quels patients ? Quelle réorganisation des soins ? Quel financement ?

Quel Financement ? Les Sorties : dépenses engendrées par la télémédecine - société informatique (conception et maintenance des serveurs) - prestataires (formations des patients) - monitoring et suivi téléphonique des patients - opérateurs téléphoniques Les Entrées : économiques générées par la télémédecine - moins de transport - moins d’absentéisme professionnel - moins de consultations inefficaces faute de données - moins de complications du diabète car plus efficace Proposition de forfait : - 280 Euros par an et par patient ?

Conclusion Le niveau de preuves en faveur de la télémédecine chez le diabétique de type 1 s’est élevé grâce à Diabeo ® Il est licite d’accélérer les démarches de reconnaissance institutionnelle et financière de ce type d’activités Il faut repenser le modèle de délivrance de soins du diabétique de type 1