Simplification et Allègement thérapeutique Réunion scientifique – 30 novembre 2016 Cameli Charlotte – Duthé Jean-Charles – Mouton-Rioux Virginie Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Tout en maintenant l’efficacité immunovirologique Introduction Allègement thérapeutique : individualiser le traitement pour gagner en tolérance Simplification thérapeutique : individualiser le traitement pour simplifier l’administration Tout en maintenant l’efficacité immunovirologique Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Introduction Simplification Allègement ↓ Nombre comprimés ↓ Dose ↓ Nombre de prises + Nombre de comprimés ↓ Nombre d’ARVs ↓ Nombre de prises ↓ Nombre jours de traitement Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Introduction : Objectifs Amélioration de la qualité de vie Prévention des effets indésirables Prévention des interactions médicamenteuses Réduction du coût Plus particulièrement, il peut s'agir de : • améliorer la qualité de vie du patient, par exemple en réduisant le nombre de prises et/ou du nombre d'unités de prises, • corriger ou prévenir des effets indésirables, notamment sur le plan cardiovasculaire et métabolique, rénal, ou osseux, • corriger ou prévenir des interactions médicamenteuses, notamment à l'occasion de l'introduction d'un nouveau médicament. Dans ces différentes situations, cela peut être l'occasion de prendre en compte le coût des ARV pour essayer de réduire le coût du traitement. Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Matériel et Méthodes Requêtes Dat’Aids avec base de données Access Création d’une requête (par Data manager) → Période extraction : 1 juin 2015 – 30 juin 2016 → Sites concernés : Rennes, Saint-Brieuc, Brest, Quimper, Vannes et Lorient Expliquer pourquoi il n’y a pas les petits centres Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Matériel et Méthodes Identification des patients ayant eu un allègement/simplification thérapeutique Requête 1 : « simplification thérapeutique » dans l’Histoire thérapeutique Requête 2 : mots clés avec « simplif...», « Allèg...»,  « … jours sur…» Identification des patients éligibles à la simplification/Allègement thérapeutique Requête 3 : A)Traités depuis plus de 5 ans, n’ayant jamais eu d’échec virologique sous traitement, avec un Nadir CD4  ≥  200 B) Traités depuis plus de 24 mois, n’ayant jamais eu d’échec virologique sous traitement, avec un Nadir CD4  ≥  200 Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Matériels et Méthodes Facilités Difficultés Création de la requête Utilisation des outils techniques Hétérogénéité de l’utilisation de Nadis dans les différents centres Exhaustivité et qualité des données Pas de requête possible pour mettre en évidence une diminution de dose Donner des exemples Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

« Simplification thérapeutique » dans l’Histoire thérapeutique Requête N°1 « Simplification thérapeutique » dans l’Histoire thérapeutique Exhaustivité et qualité des données (Si le motif dans Nadis est Inconnu ou Autre, les patients ne seront pas détectés ou à l’inverse le motif simplification thérapeutique est inscrit mais ce n’est pas une simplification) Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Patients ayant eu une simplification ou un allégement de leur traitement en Bretagne et sur les différents sites bretons en fonction de la file active totale Zone File active totale File active Simplification/ Allègement % Simplification Bretagne 3277 446 13,6 Rennes 1380 186 13,5 Quimper 405 61 15 Brest 499 87 17,4 Saint-Brieuc 404 69 17 Vannes 367 35 9,5 Lorient 239 8 3,3 File active : patients ayant au moins un recours médical entre le 01/06/2015 et le 30/06/2016 Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Combinaisons et schémas thérapeutiques avant et après simplification/Allègement Allègement/Simplification Apres Pourcentage de diminution des combinaisons/schémas possibles Nombre Combinaisons existantes 110* 39 - 64,5 % Nombre de schémas existants 30 22 - 26,7 % → Diminution du nombre de combinaisons et de schémas thérapeutiques possibles → Homogénéisation des thérapies * Dont 67 patients avec des combinaisons uniques Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Patients recevant les trois thérapies les plus courantes avant et après simplification/Allègement Thérapies courantes avant Simplification/Allègement Norvir+Prezista +Truvada Norvir+Reytaz Isentress+Kivexa Somme 19,5% 6,9% 6% 32,4% Thérapies courantes après Simplification/Allègement Triumeq Stribild Eviplera 42,4% 22,9% 17,7% 83% → Homogénéisation des combinaisons thérapeutiques avec 83% des patients sous les 3 thérapies majoritaires après simplification Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Patients recevant les schémas thérapeutiques les plus courants avant et après la simplification/Allègement Schéma Avant Après 2N+1IPb 44,2% 2,7% 2N+1II 21,5% 44,6% 2N+1IIb 0% 22,9% 2N+1NN 16,4% 19% Somme du pourcentage de patients 82% 89,2% → Pénalisation du 2N+1IPb au Profit du 2N+1II, 2N+1IIb et 2N+1NN Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Patients recevant les schémas thérapeutiques les plus courants avant et après la simplification/Allègement Schéma Avant Après 2N+1IPb 44,2% 2,7% 2N+1II 21,5% 44,6% 2N+1IIb 0% 22,9% 2N+1NN 16,4% 19% Somme du pourcentage de patients 82% 89,2% 67,5% → La majorité des patients ont le schéma thérapeutique 2N+1II +/-b Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Simplification/Allègement à partir du schéma thérapeutique 2N+1IPb 4,56% 2N+1IIb 36,5% 28,9% 2N+1II 2N+1NN 27,9% 65,4% Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Simplification/Allègement à partir du schéma thérapeutique 2N+1II 83,3% 2N+1IIb 13,9% 97,2% Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Simplification/Allègement à partir du schéma thérapeutique 2N+1NN 2N+1IIb 12,1% 52,7% 2N+1II 32,4% 64,8% Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Requête N°2 + Contrôle Qualité Mots-clés avec « simplif...», « Allèg...»,  « … jour sur … » Les mots-clés sont cherchés dans les conclusions des recours Nadis Exploitation de « …jour sur … » uniquement Confirmation des données avec les médecins Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Prises Discontinues 35 patients détectés par la requêtes, 10 patients correspondant vraiment aux critères, dont 3 non détectés par la requête. Nombre de patients Schéma thérapeutique Statut virologique 2 1jour/2 Succès 1 2 jours/7 2-3 jours/7 Echec 4 jours/7 5 jours/7 6 jours/7 2 jours/7 puis 1 jour sur 2 Si les chiffres sont petits c’est qu’il y a peu de centres concernés, car il faut que ce soit inscrit dans la CCl et tous les contres ne fonctionnent pas de la même façon. Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Simplifications et allègements qui suivent les recommandations du rapport Morlat ↓ Nombre comprimés 290 ↓ Dose Pas de données ↓ Nombre de prises + Nombre de comprimés 15 ↓ Nombre d’ARVs 12 ↓ Nombre de prises 44 ↓ Nombre jours de traitement 10 Remplacement de IP/r+TDF/FTC par EVG/c/TDF/FTC :61 patients Remplacement de INNTI + 2 INTI par EVG/c/TDF/FTC : 4 patients (Dont 3 arrêts dus au effets secondaires) Remplacement d'une trithérapie efficace par ABC/3TV/DTG : 177 patients Remplacement de IP/r+TDF/FTC par RPV/TDF/FTC: 48 patients Bithérapie : 9 patients Monothérapie : 3 patients 371 patients sur 466 qui ont une simplification en adéquation avec le rapport morlat Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Evolution de la prescription de trithérapie en mono-comprimé pour motif de simplification Nombre de patients AMM Eviplera : 28/11/2011 AMM Stribild : 24/05/2013 AMM Triumeq : 02/09/2014 Simplification : 186 prescriptions de TRIUMEQ, 102 prescriptions de STRIBILD, 79 prescriptions d’EVIPLERA → Prescription majoritairement de TRIUMEQ pour simplification thérapeutique (dernière thérapie en mono-comprimé ayant eu son AMM) Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Les mono-comprimés – évolution AMM Eviplera : 28/11/2011 AMM Stribild : 24/05/2013 AMM Triumeq : 02/09/2014 → Nette augmentation de la prescription de traitement en mono-comprimés entre 2013 et 2015 → Plus de la moitié de la file active en 2015 est traitée par mono-comprimé Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Requête N°3 A) Traités depuis plus de 5 ans (données de l’essai MONOI) Identification des patients éligibles à l’allègement par Monothérapie IP/r en Bretagne A) Traités depuis plus de 5 ans (données de l’essai MONOI) n’ayant jamais eu d’échec virologique sous traitement Nadir CD4  ≥  200 (données de l’essai PROTEA) B) Traités depuis plus de 24 mois (Rapport d’expert) Critère non pris en compte : charge virale inférieure au seuil mais non indétectable (présence d’un signal < seuil) Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Allègement thérapeutique : Monothérapies IP/r Passage d’une trithérapie à une monothérapie IP/r Si le recours à une stratégie de simplification par une monothérapie d’IP/r est envisagé chez un patient (en tenant compte des considérations générales), le switch doit reposer sur l’utilisation de darunavir/r. La monothérapie d’IP/r permet de plus de réduire le coût de traitement de moitié Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Evolution du type de thérapie en Bretagne Dire qu’on observe une tendance → Augmentation du % de patients sous Monothérapie/Bithérapie entre 2013 et 2015 au détriment de la quadrithérapie et de la trithérapie Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Requête 3A : Traités depuis plus de 5 ans Type de thérapie Nbre de patients % Monothérapie 20 2,0% Bithérapie 30 2,9% Trithérapie 952 93,2% Quadrithérapie 18 1,8% > 4 molécules 2 0,2% Total 1022 100,0% Types de traitements Nbre de patients Eviplera 276 Stribild 112 Atripla 102 Triumeq 87 Truvada + Viramune 62 Kivexa + Viramune 43 Norvir + Prezista + Truvada 39 Isentress + Truvada 28 Norvir + Reyataz + Truvada 27 Edurant + Kivexa 15 Kivexa + Norvir + Prezista 14 Tivicay + Truvada 9 Autres 138 Total 952 Type de schéma Nbre de patients % 2N+1NN 547 57,5% 2N+1II 145 15,2% 2N+1IPb 116 12,2% 2N+1IIb 112 11,8% Autre 32 3,2% Total 952 100,0% 952 patients éligibles à l’allègement de leur trithérapie par monothérapie IP/r Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Requête 3B : Traités depuis plus de 24 mois Types de traitements Nbre de patients Eviplera 387 Stribild 147 Atripla 121 Triumeq 110 Norvir + Prezista + Truvada 81 Truvada + Viramune 67 Norvir + Reyataz + Truvada 35 Kivexa + Viramune 47 Isentress + Truvada 30 Edurant + Kivexa 23 Norvir + Prezista 20 Kivexa + Norvir + Prezista 19 Intelence + Truvada 12 Intelence + Kivexa 10 Tivicay + Truvada Autres 194 Total 1313 Type de thérapie Nbre de patients % Monothérapie 23 1,8% Bithérapie 36 2,7% Trithérapie 1233 93,9% Quadrithérapie 17 1,3% > 4 molécules 4 0,3% Total 1313 100,0% Type de schéma Nbre de patients % 2N+1NN 704 53,6% 2N+1IPb 175 13,3% 2N+1II 174 2N+1IIb 147 11,2% Autre 113 8,6% Total 1313 100,0% 1233 patients éligibles à l’allègement de leur trithérapie par monothérapie IP/r Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Profil des patients ayant déjà été allégés pour Monothérapie IP ARV Avant monothérapie Nbre de patients Norvir + Prezista + Truvada 8 Kaletra 7 Norvir + Prezista + Viread 2 Autre 25 Total 42 Motif de changement de traitement Nbre de patients Simplification thérapeutique 12 Effets secondaires digestifs 5 Effets secondaires ostéo-articulaires 4 Dyslipidémie 3 Non renseigné Intolérance aux traitements 2 Effets secondaires rénaux Début de protocole 1 Lipodystrophie Décision du patient Toxicité hépatique Echec virologique Autres effets secondaires cliniques Autres motifs thérapeutiques Effets secondaires cutanés Toxicité rénale Inconnu Fin de traitement Total 42 SCHEMA Avant monothérapie Nbre de patients 2N+1IPb 13 1IPb 8 1N+1IPb 7 2N+1NN 5 1IPb+1II 3 2N+1NN+1IPb 1 2N+1IIb 1N+1NN+1IPb 1NN+1IPb 2IPb 3N+1IPb Total 42 Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016

Conclusion Allègement/Simplification observés vont dans le sens du rapport Morlat : Monocomprimés Monothérapies Mais existence de biais au sein des requêtes du fait de l’hétérogénéité des données Est-ce que l’Arrivée de nouvelles molécules sur le marché va modifier les stratégies de simplification/Allègement? Descovy (Truvada TAF) Genvoya (Stribild TAF) Odefsey (Eviplera TAF) Simplification et Allègement thérapeutique 30/11/2016