Omar Bouhaddou EDS / VA (USA) Corte Juillet 2007 Échange de données et Interopérabilité des Systèmes d’Information : Expérience du VA Omar Bouhaddou EDS / VA (USA) Corte Juillet 2007

Plan Définition Importance Revue de travaux Description d’un système Résultats de performance Leçons tirées

Définition des niveaux d’interopérabilité Une enquête auprès de 100 références industrielles recommande les distinctions suivantes: Interopérabilité TECHNIQUE Interopérabilité SEMANTIQUE Interopérabilité des PROCESSUS

Définition des niveaux d’interopérabilité Interopérabilité TECHNIQUE Echange primaire, fiable, et sans erreur -> neutralise l’effet de la distance

Définition des niveaux d’interopérabilité Interopérabilité SEMANTIQUE Capacité d’interpréter et d’utiliser l’information de manière effective -> communique le sens

Définition des niveaux d’interopérabilité Interopérabilité des PROCESSUS L’information échangée alimente le processus coordonné des soins et l’application consistante des guides de bonne pratique -> coordonne le processus de soins

Importance de l’interopérabilité Législation, l’initiative « eGov » du Président Economie de $77.8 milliards par an sur les essais non-nécessaires et frais généraux administratifs Un dossier du patient complet est associé a moins d’erreurs médicales et a une meilleure qualité des soins

Revue de travaux sur l’interopérabilité Public Health Information Network (PHIN) Health Information Technology Standards Panel (HITSP) National Library of Medicine – 20 years plan Enquête 2006 sur les activités Health Information Exchange (HIE)

Revue de travaux sur l’interopérabilité Regional Health Information Organizations (RHIOs) Indiana Health Network, MAShare, … Health Information Technology Ontology Project (HITOP); W3C Semantic Web Health Care; Life Sciences Interest Group UK NHS, Canada Infoway, Australia METHA, …

Les différentes initiatives d’échange : DoD/VA FHIE BHIE CHDR Interface One-way Enterprise exchange Not real-time access Text data Bidirectional MTF to VA Real-time access Text data Bidirectional Enterprise exchange Real-time access Computable data Interoperable Health Record FHIE – Federal Health Information Exchange (formerly GCPR) – is one way batched data from DoD to VA only. Source – Alta / VistA BHIE – Bidirectional Health Information Exchange – real time text data in both directions MTF - Medical Treatment Facility/Facilities SOURCE = Alta / VistA CHDR - Clinical Data Repository/Health Data Repository will be rolled out soon and is real time computable data. SOURCE = CDR / HDR Voie vers l’interopérabilité

Federal Health Information Exchange (FHIE) Permet aux cliniciens et aux administrateurs du VA l’accès aux antécédents médicaux du DoD: Patient Demographics for Identity Management, Laboratory results, Radiology reports, Outpatient Government and Retail Pharmacy data, Allergy data, Admission, Disposition and Transfer (ADT) data, Consultation Reports, Discharge Summaries, and outpatient coding from DoD’s Standard Ambulatory Data Record 17000 utilisations par semaine (comparé à 8200 l’année dernière) DoD a transmis les données d’approximativement 3.7M de patients (VA a procuré des soins de santé à plus de la moitié des patients DoD)

Bidirectional Health Information Exchange (BHIE) BHIE offre un échange bidirectionnel en temps réel en réutilisant l’infrastructure de FHIE BHIE soutient les soins des patients communs et de leur famille Transmission et affichage bidirectionnels : Identité du patient Traitement de sortie Allergies Laboratoire Rapports de radiologie Implémentation initiale en Octobre 2004 à tous les sites du VA et à quelques sites du DoD à travers le globe

(Accès a plus de 2.1 Millions de patients corrélés) Sites BHIE Madigan AMC Bassett ACH NACC Groton NHC Great Lakes NCA David Grant MC NMC Portsmouth NH Lemoore Leonard Wood ACH Womack AMC Mike O’Callaghan Federal Hospital Eisenhower AMC NH Camp Lejeune Tripler AMC Fox AHC NHC Charleston NMC San Diego Martin ACH William Beaumont AMC NH Pensacola NH Jacksonville Darnall AMC Brooke AMC Wilford Hall LRMC BHIE operational BHIE-CIS operational 25 DoD sites = 15 Centres Médicaux DoD, 18 Hôpitaux DoD & plus de 190 Cliniques DoD (Accès a plus de 2.1 Millions de patients corrélés) 9 Mai 2007

Bidirectionnel, échange des données codifiées de chaque institution CHDR interopérabilité entre DoD - Clinical Data Repository (CDR) & VA - Health Data Repository (HDR) CHDR Bidirectionnel, échange des données codifiées de chaque institution

CHDR: Cahier des Charges Echange des données standard et codifiées du patient Les données doivent être codifiées pour soutir l’aide à la décision interactions médicamenteuses, médicaments- allergies, thérapies duplicatives Affichage, trending, vérification, catégorisation, indexation Traduction dans une langue étrangère Recherche clinique, épidémiologique, santé de la population

Les composantes de la solution Standardisation Standardisation Aide à la decision Aide à la decision Local EHR Local EHR Enterprise EHR Gateway Gateway Enterprise EHR Traduction Traduction Standards de Terminologie (RxNorm, UMLS, SNOMED CT, LOINC)

L’environnement du VA et du DoD 128 VistA (local EHR) Standardisation des référentiels Serveur de Terminologies HDR (enterprise EHR) DoD 138 AHLTA Mapping sur les référentiels standards CDR (enterprise EHR)

Standardisation des terminologies VA Approche basée domaine: signes vitaux, Allergies, Pharmacie, Laboratoire – chim./hém., Titres de documents, … Implémentation directe dans les logiciels opérationnels DoD Allergies, Pharmacie, … Implémentation indirecte par l’intermédiaire d’un mapping

Repositories VA - Health Data Repository (HDR) Aujourd’hui une base de messages HL7 2.x. Elle sera transformée en une base relationnelle Inclut antécédents médicaux et nouvelles données DoD - Clinical Data Repository (CDR) Base relationnelle basée sur HL7 v3 RIM

Traduction: Les médiateurs VA - Enterprise Terminology Server (VETS) Un modèle de terminologie conceptuel Adhérence aux standards de terminologies, mais une implémentation « non native » Services adhérant a HL7 Common Terminology Services (CTS) DoD - Terminology Service Bureau (TSB) Un modèle conceptuelle Utilisation de SNOMED CT et MEDCIN

Data Gateway Identification des patients communs (nom, prenom, date de naissance, sexe) Messagerie HL7 v2.x Stratégie “Pull” pour les données existantes, et “push” pour les mises à jour Les données du patient sont traduites, échangées, et sauvegardées en double dans le VA-HDR et le DoD-CDR

Les composantes du système IEN = 76 ABACAVIR SO4 300MG TAB IEN = 455 ABACAVIR SULFATE (ZIAGEN EQ.) TABLET 300MG ORAL Decision Support Decision Support VistA AHLTA Health Data Repository (HDR) VA CHDR DoD CHDR Clinical Data Repository VUID = 4013382 ABACAVIR SO4 300MG TAB NCID = xxxxxxx ABACAVIR SULFATE (ZIAGEN EQ.) TABLET 300MG ORAL VETS TSB VUID = 4013382 NCID = xxxxxxx RxCUI = 242679 Abacavir 300 MG Oral Tablet RxCUI = 242679 Abacavir 300 MG Oral Tablet Terminology Standards (RxNorm, UMLS, SNOMED CT, LOINC)

La stratégie de médiation Sélectionner une terminologie de médiation en accord avec les standards recommandés par HITSP (si possible) "Mapper" les termes utilisés par chaque agence au standard de médiation Echanger les codes de la terminologie de médiation Coordonner les mises à jour et la maintenance des terminologies

A propos de HITSP et des SDOs Health Information Technology Standards Panel (HITSP) est un conseil de gouvernance public-privé Terminologies Standards Development Organizations (SDOs) impliquées dans le Project CHDR : RxNorm* (National Library of Medicine) UMLS (National Library of Medicine) SNOMED CT* (College of American Pathologists) LOINC* (Regenstrief Institute) NDF-RT* (VA) * Standards désignés par HITSP

Les domaines et terminologies de médiation du projet CHDR Terminologie de médiation Pharmacie RxNorm Déc. 2006 Allergènes médicamenteux UMLS Déc. 2006 AD Réactions allergiques SNOMED CT Déc. 2006 Laboratoire (chimie & hématologie) LOINC 2.19 2007

Pharmacie … Mapping établi par l’équipe RxNorm à la NLM VUID VUIDText RXCUI RXNorm STR 4007038 RANITIDINE HCL 150MG TAB 198191 Ranitidine 150 MG Oral Tablet 4007047 RANITIDINE HCL 150MG TAB,UD 4010153 SIMVASTATIN 40MG TAB 198211 Simvastatin 40 MG Oral Tablet 4002651 HYDROCHLOROTHIAZIDE 25MG TAB 310798 Hydrochlorothiazide 25 MG Oral Tablet 4006597 ALBUTEROL 90MCG/SPRAY INHL,ORAL,6.8GM 307782 Albuterol 0.09 MG/ACTUAT Inhalant Solution 4006594 ALBUTEROL SO4 90MCG/ACTUAT (CFC-F) INHL,ORAL,6.7GM 4005733 ASPIRIN 325MG TAB,EC 198467 Aspirin 325 MG Enteric Coated Tablet … (TOTAL = 16,784) Mapping établi par l’équipe RxNorm à la NLM

Allergènes médicamenteux VUID VUIDText UMLS CUI 4024394 IPECAC SYRUP C1177130 4022112 INFLUENZA C1176537 4024280 PERFLEXANE C1176320 4021412 FOSAMPRENAVIR C1176315 4021391 APREPITANT C1176306 4021508 NATALIZUMAB C1172734 4024238 NOVASOURCE C1170833 4021356 ESCITALOPRAM OXALATE PREPARATION C1170746 4022498 DEXTROSE/DOPAMINE C1170214 … (TOTAL = 7,660) Mapping établi en partie par l’équipe UMLS et en partie par celle du VA à l’aide de l’outil Apelon TermWorks

Réactions allergiques VUID VUIDText SNOMED CT ID SNOMED CT Text 4637123 BLISTER 339008 Blister (morphologic abnormality) 4637048 APNEA 1023001 Apnea (finding) 4637014 DELUSIONS 2073000 Delusions (finding) 4637129 ANURIA 2472002 Anuria (finding) 4637008 DISCOLORATION OF SKIN 3253007 Discoloration of skin (finding) 4637116 CYANOSIS 3415004 Cyanosis (finding) … (TOTAL = 814) Mapping établi au VA à l’aide de l’outil Apelon TermWorks

Laboratoire (chimie/hématologie) VUID LOINC code LOINC Fully Specified Name 4651683 10412-5 PLATELETS GIVEN:TYPE:PT:^PATIENT:NOM: 4651680 1041-3 G AG:ACNC:PT:RBC:ORD: 4651684 10413-3 RH IMMUNE GLOBULIN GIVEN:VOL:PT:^PATIENT:QN: 4651685 10414-1 TRANSFUSE ALBUMIN:VOL:PT:^PATIENT:QN: 4654917 13452-8 IRON/TRANSFERRIN:MCRTO:PT:SER/PLAS:QN: 4654918 13453-6 GLUCOSE MEAN VALUE:ACNC:PT:BLD:QN:ESTIMATED FROM GLYCATED HEMOGLOBIN 4654919 13454-4 CALCIUM-PHOSPHORUS PRODUCT:ACNC:PT:SER/PLAS:QN: … TOTAL = 38,306 Mapping établi au VA

Le plan de maintenance VistA AHLTA HDR VA CHDR DoD CHDR CDR VETS TSB 1. Mise à jour de la terminologie au VA 4. Mise à jour de la terminologie au DoD Decision Support Decision Support VistA AHLTA HDR VA CHDR DoD CHDR CDR 2. Gestion des exceptions VETS TSB 3. Mise à jour de la terminologie de médiation En jaune sont indiquées les sources de changement gérées par le plan de maintenance

Programme de mise à jour Domaine Terminologie de médiation Programme synchronisé Pharmacie RxNorm (12x par an) 4x par an Allergènes UMLS (3x par an) 3x par an Réactions SNOMED CT (2x par an) 2x par an

Terminology Portal

Taux de succès de médiation Unmapped Terms DoD 2 3 4 Unique VA Terms Unique DoD Common Terms VA Inbound Mediation Success Rate (VA  DoD) = Sum of Freq (3) / Sum of Freq (3+4) Outbound Mediation Success Rate (VA  DoD) = Sum of Freq (3) / Sum of Freq (2+3)

Taux de succès de médiation (illustration) Taux de succès de médiation - D’ARRIVÉE Taux de succès de médiation - EN PARTANCE SANS l’utilisation des fréquences 2/4=50% 2/3=66% AVEC l’utilisation des fréquences 35%+55%=90% 45%+50%=95% VA DoD Terme Fréquence Pomme 45% Poire 50% Nèfle 5% Terme Fréquence Pomme 35% Poire 55% Figue 4% Citron 6%

Tables de mapping Totaux 1 VA termes non- mapped 2 Mapped termes uniques VA 3 Termes communs 4 DoD 5 Pharmacie VA = 8002 DoD = 4775 5321 (66%) 2681 2094 (44%) Allergènes médicament VA = 6821 DoD = 8227 2112 (31%) 2916 (62%) 1793 6434 (78%) Réactions allergiques VA = 344 DoD = 456 22 (6%) 25 (8%) 299 47 (13%) 110 (24%)

Taux prévus de succès de médiation Taux de succès de médiation - D’ARRIVEE (DoD  VA) Taux de succès de médiation - EN PARTANCE (VA  DoD) Pharmacie 96% 97% Allergènes médicamenteux --% 61% Réactions allergiques 100%* * Au début ce domaine était le même pour VA et DoD mais depuis des mises à jour unilatérales ont eu lieu et le recoupage n’est plus de 100%

Taux réels de succès de médiation 16-Sep to 22-Sep 23-Sep to 29-Sep 30-Sep to 13-Oct 14-Oct to 4-Nov Totaux MEDICATION DOMAIN VA-to-DoD Medications Total VA-to-RxNorm translation attempts 43,306 37,169 17,673 58,164 156,312 Total medications sent to DoD 41,781 35,783 16,972 55,416 149,952 Translation Success Rate VA-to-RxNorm 99% 98% Total medications received from VA Total VA medications stored in DoD CDR 36,500 31,575 14,485 48,317 130,877 Translation Success Rate: RxNorm-to-DoD 93% 94% 92% MEDIATION SUCCESS RATE: VA-to-DoD 90% DoD-to-VA Medications Total DoD-to-RxNorm translation attempts 11,545 12,030 4,809 16,295 44,679 Total medications sent to VA 9,715 10,584 3,807 13,791 37,897 Translation Success Rate: DoD-to-RxNorm 96% 95% Total medications received from DoD Total DoD medications stored in VA HDR 8,020 8,734 3,182 11,177 31,113 Translation success rate: RxNorm-to-VA MEDIATION SUCCESS RATE: DoD-to-VA

Taux réels de succès de médiation

Facteurs d'interopérabilité Data Standardization Data Standardization Computability Computability Decision Support Decision Support Local EHR Local EHR Transmission Transmission Transmission Enterprise EHR Gateway Gateway Enterprise EHR Transmission Transmission Translation Translation Translation Translation Mediation

Exemples d’exceptions - Pharmacie DoD to VA Acetaminophen 100 MG/ML Oral Suspension Guaifenesin 600 MG / Pseudoephedrine 120 MG Extended Release Tablet Vitamin D2 1.25 MG Oral Capsule Cetirizine 5 MG / Pseudoephedrine 120 MG 12 hour Extended Release Tablet Vitamin E 400 UNT Oral Capsule VA to DoD OMEPRAZOLE 20MG CAP,SA MENTHOL 2%/METHYL SALICYLATE 10% OINT,TOP VARDENAFIL HCL 20MG TAB BUPROPION HCL 150MG 12HR TAB,SA LOSARTAN POTASSIUM 100MG TAB

Exemples d’exceptions - Allergènes DoD to VA Cipro Tequin Lamisil Avandia Motrin VA to DoD CONTRAST MEDIA, OTHER INFLUENZA AMITRIPTYLINE PREPARATION TOLMETIN PREPARATION TUBERCULIN,PURIFIED PROTEIN DERIVATIVE PREPARATION

Analyse des exceptions Pharmacie Différences entre formulaires, erreurs de mapping, mapping incomplet Allergènes marques/génériques et différentes formes de dispensation, erreurs de mapping, mapping incomplet Réactions Mapping a des termes SNOMED CT devenus inactifs, certains termes sont absents sur SNOMED CT, définir une méthode commune de mapping est difficile, notamment due a l’absence d’une définition précise d’un sous ensemble de termes SNOMED CT pour les réactions

L’état des terminologies de médiation RxNorm 7 sources avec « concept merging », publication mensuelle. Nécessite une validation plus formelle plus un rajout de certaines catégories importantes (e.g., NDCs, drug delivery devices, OTCs, herbal/supplements) UMLS 120 sources avec « concept merging », 2-3 publications par an. La partie pharmacie vient de RxNorm. Lourd à l’utilisation. SNOMED CT Fait partie du UMLS, difficile d’ajouter/corriger des concepts LOINC 2-3 fois par an. N’inclut pas de nom d’affichage, offre une classification peu utilisée

RxNorm

UMLS

SNOMED CT

Leçons tirées 1/2 Architecture « scalable » Personnel qualifié Contenu Experts en informatique de terminologies et dans le domaine médical Bonne connaissance des systèmes VA et DoD Contenu Disponibilité des standards nationaux (e.g., pas de liste d’allergènes, pas de liste de réactions allergiques) Validité du mapping, passage a un mapping intelligent Collaboration symbiotique entre les institutions médicales et les organisations responsables des terminologies de référence Architecture « scalable »

Leçons tirées 2/2 Besoin de mesures de la performance Besoin des fréquences d’occurrence Communications claires et fréquentes Entre les partenaires de santé Avec les développeurs de standards Avec les utilisateurs et l’administration Support continu de la direction

Mapping intelligent – Allergies médicamenteuses VUID VA Text VA RxCUI Relationship DoD RxCUI DoD Text 4019639 BROMOCRIPTINE 1760 has_tradename 38 PARLODEL 4017625 TETRACYCLINE 10395 211 TOPICYCLINE 4019891 PHENTERMINE 8152 332 ADIPEX-P 4019597 ALFENTANIL 480 479 ALFENTA DoDText DoDRxCUI Relationship VARxCUI VUIDText VUID TIMOLOL 10600 has_form 221172 TIMOLOL HEMIHYDRATE 4020919 TOLBUTAMIDE 10635 221173 TOLBUTAMIDE SODIUM 4017889 TRIMETHOPRIM 10829 221176 TRIMETHOPRIM SULFATE 4019528 CODEINE 2670 235412 CODEINE POLISTIREX 4019491

Mapping intelligent – Allergies médicamenteuses

Mapping intelligent –Médicaments VA GUAIFENESIN 600MG/ PSEUDOEPHEDRINE 120MG TAB (RxCUI=310653) DoD GUAIFENESIN/ PSEUDOEPHEDRINE HCL TABLET SUSTAINED RELEASE 600/120 ORAL (RxCUID=351337)

Collaboration symbiotique Architecture fédérée du développement, déploiement et maintenance des terminologies standards Les développeurs de standards ont la responsabilité de travailler étroitement avec les institutions et de supporter leur besoin en implémentation Opérations automatisées Outils et horaires communs Besoins locaux satisfaits par une possibilité local limitée d’édition et par la soumission de requêtes a l’équipe centrale Référence: Healthcare Terminologies and Classifications: An Action Agenda for the United States. Terminology and Classification Policy Task Force November, 2006

Collaborer pour préserver l’interopérabilité Mise à jour Processus RxNorm 30 jours Reçoit les données des sources (formats variés), établit nouveaux mappings, corrige les erreurs, distribue, ... VA 45 jours reçoit les données des sources (formats variés) y compris les utilisateurs et FDB, mises à jour, distribue aux utilisateurs et à RxNorm, … Utilise RxNorm pour l’interopérabilité et pour accéder à l’aide à la décision DoD reçoit les données de FDB, les requêtes des utilisateurs (formats variés), combine les 2, distribue aux utilisateurs, … FirstDataBank (FDB) 15 jours Reçoit les données de ses sources, mises à jour, distribution aux clients y compris RxNorm, …

Collaborer pour préserver l’interopérabilité Source submission NLM Mapping RxNorm Validation RxNorm UMLS RxNav Release FDB Use VA DoD FDB interopérabilité Aide a la décision