Santé Mère-Enfant

Objectifs d’apprentissage Décrire le rôle de la prévention et du contrôle des infections dans la santé maternelle et infantile. Identifier les facteurs de risque d’infection dans ce cadre. December 1, 2013 Expliquer les pratiques pour la prévention et le contrôle des infections chez ces patients.

Temps nécessaire 60 minutes December 1, 2013

Points clés Stratégies de prévention et de contrôle des infections fondées sur le principe de soins combinés. Pour les nouveau-nés nécessitant des soins intensifs, l'environnement du nouveau-né doit être clairement délimité, avec une séparation spatiale entre les couveuses. La réutilisation de matériel doit être précédée d'un nettoyage rigoureux et d’une désinfection / stérilisation appropriée. Les précautions standard doivent être appliquées pour tous les soins aux patients. Les stratégies de prévention comprennent l'hygiène des mains, l'hygiène des patients, l’entretien de l’environnement et la vaccination. December 1, 2013 Dans de nombreuses maternités, souvent, la mère travaille, accouche dans la même pièce et y reste en suite de couches. Dans la mesure du possible la mère et l'enfant sont pris en charge ensemble. Le sang et les fluides corporels de la mère et de l'enfant sont supposés être potentiellement infectieux.

Contexte L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime qu'environ 210 millions de femmes tombent enceintes chaque année et que 529 000 meurent de complications. Dans la période post-partum immédiat, les septicémies et hémorragies sont les causes les plus fréquentes de mortalité maternelle. December 1, 2013 les risques d'hémorragie grave et la dystocie, des micro-organismes provoquant des infections potentiellement létales peuvent être introduits dans les organes et la circulation sanguine de la mère et du bébé. L'Organisation Mondiale de la Santé classe la septicémie maternelle comme la sixième cause de morbidité chez les femmes âgées de 15-44 ans. Le nombre de nouveaux cas de septicémie maternelle est estimé à 5,2 millions par an. L'infection puerpérale est particulièrement importante , car elle est une maladie grave, mettant en danger la vie de la mère avec une infection de l'utérus et de la cavité abdominale, une septicémie, de la fièvre et de la douleur. Dans les pays industrialisés, l'infection puerpérale est rare, causant 2,1% des décès maternels. En Amérique latine et dans les Caraïbes, sa contribution à la mortalité maternelle est de 7,7%, arrivant après l’hypertension, l’hémorragie, la dystocie et l'avortement. En Afrique et en Asie, il est la deuxième cause la plus fréquente de mortalité maternelle après une hémorragie, provoquant respectivement 9,7% et 11,6% des décès. Les autres infections liées à l'accouchement provoquent une charge considérable de morbidité et incluent les infections de l'appareil génital, de cicatrice de césarienne et les infections des voies urinaires, mais ne mettent généralement pas la vie en danger. Les infections graves provoquent plus d'un tiers des décès néonataux.

Facteurs de risque d’infection néonatale - 1 December 1, 2013 Infections maternelles. Age gestationnel du fœtus au moment de l'infection. Complications de l'accouchement. Les complications de l'accouchement comprennent: - Procédures et interventions invasives, telles que les dispositifs de surveillance fœtale - La rupture prématurée des membranes> 24 heures. - Accouchement par césarienne (associée à un syndrome de détresse respiratoire et une infection possible). Facteurs de risque maternels pour septicémie néonatale : - Déclenchement spontané du début du travail prématuré <37 semaines - Rupture prolongée des membranes> 18 heures - Portage par la mère de streptocoque du groupe B - La fièvre maternelle> 37,5 ° C - Mère ayant un antécédent d’infection streptococcique du groupe B chez un nouveau-né La néonatologie comprend les enfants nés à terme pesant ≥2,000 grammes à la naissance ainsi que les nourrissons à haut risque qui pèsent <2.000 grammes à la naissance. Ces nourrissons à haut risque peuvent être hospitalisés dans une unité de soins intensifs ou à haut risque néonatal. Ils sont à risque accru d'infection en raison des systèmes immunitaires déficients. Le risque dans les pays développés est d'environ 1 sur 200 à 2 sur 1000 nourrissons nés vivants. Le chiffre s'élève à 8-9 / 1000 chez les nourrissons pesant de 1.000 à 2.000 grammes et 26/1000 chez ceux de moins de 1000 grammes. L'incidence est plus élevée dans les pays en voie de développement. La période néonatale correspond aux 28 premiers jours de vie

Facteurs de risque d’infection néonatale - 2 La prématurité est un facteur de risque d’infection du fait de : L’absence de flore “normale” Augmentation du risque de colonisation par des pathogènes La colonisation par la flore gastro-intestinale Risque différent chez les enfants nourris au sein ou au lait artificiel La colonisation anormale plus fréquente chez les nouveaux-nés en soins intensifs Des structures jouant normalement le rôle de barrière plus fragiles, moins développés Exemple de la peau ou de l’épithélium pulmonaire D’une réponse immunitaire plus faible December 1 2013 Le risque de septicémie néonatale 1. Augmente lorsque le poids de naissance et l'âge gestationnel diminuent - Les nouveaux-nés de très faible poids (<1500 g) 1,5% des naissances vivantes, mais ont un risque de 20%; enfants nés à terme risque de ~ 0,1%. 2. Aucune différence selon le sexe. 3. Augmentation du risque en cas de naissances multiples (prématurés). Comprend des risques pour toute autre unité de soins intensifs : sonde endotrachéale et l'aspiration ventilation prolongée nutrition parentérale cathéters intravasculaires cathéters urinaires colonisation par des micro-organismes multi-résistants utilisation des antibiotiques à large spectre

Infections néonatales Surviennent dans les 28 premiers jours de vie. Peuvent être acquises : In utero Par voie transplacentaire Lors de l’accouchement Lors du contact avec les voies génitales, le sang ou les selles En postpartum Lors du contact avec la mère, la famille et les visiteurs, d'autres nouveau-nés, les personnels soignants, ou du matériel contaminé December 1, 2013 Les infections chez le fœtus / nouveau-né peuvent être acquises -  in utero (congénitale) - comprend Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Plasmodium falciparum (malaria), de la rubéole et le cytomégalovirus (CMV). -  au moment de la naissance (accouchement) -  au cours de la période néonatale (postnatal) Les infection maternelles ascendantes et chorioamniotites peuvent causer une infection fœtale, généralement à la suite de rupture prolongée des membranes (RPM). Les infections périnatales sont acquises lors de l'accouchement par voie hématogène ou génitale. Celles-ci comprennent le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'herpès (HSV : Herpes simplex virus), le virus de l'hépatite B (VHB) et Chlamydia trachomatis.

Infections chez les nourrissons Pour les nouveaux-nés à terme - infections superficielles de la peau, des yeux et des muqueuses Infections supplémentaires en réanimation Bactériémies liées aux cathéters centraux, pneumopathies et infections gastro-intestinales Microorganismes associés aux infections néonatales Staphylococcus aureus, staphylocoque à coagulase négative, streptocoque du groupe B, Escherichia coli et Candida Autres pathogènes souvent associés aux épidémies en néonatologie Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Citrobacter et Pseudomonas December 1, 2013 Les nourrissons de très faible poids de naissance (≤1,000 grammes) ont le plus haut taux de bactériémie. Alors que les infections peuvent se produire in utero, la naissance représente une transition abrupte entre un environnement très protégé à l'exposition à grande diversité de nouveaux agents pathogènes ex utero. L’accouchement met aussi le bébé en contact direct avec le sang maternel ou les sécrétions génitales , pouvant entraîner des infections, surtouten cas de rupture prolongée des membranes.

Facteurs de risque maternels December 1, 2013 Rupture prolongée des membranes (>24 heures) Obésité Interférence avec la cicatrisation Diabète Procédures invasives Divers facteurs de risque liés au travail affectent le risque d'infection de la mère. Ceux-ci comprennent: -Le travail prématuré -La rupture prématurée ou prolongée des membranes -travail prolongé -Examens vaginaux multiples -L'utilisation de la surveillance fœtale interne -L'accouchement par césarienne -chorioamniotite

Infections Maternelles Les infections courantes comprennent : Endométrite Infection de la muqueuse et de la paroi utérine (endomètre et myomètre) Mastite Inflammation et infection du sein Infection du site opératoire sur césarienne Infection de l’épisiotomie Infection au site d’incision du périnée Septicémie Infection sanguine qui cause une réponse inflammatoire systémique (généralisée) December 1, 2013 Les infections du post-partum comprennent un large éventail d'entités qui peuvent survenir après l'accouchement et la césarienne ou pendant l'allaitement. En plus des traumatismes subis pendant la de la naissance (voie basse ou césarienne), des changements physiologiques pendant la grossesse contribuent au développement des infections du post-partum. Les Infections Associées aux Soins (IAS) maternelles sont acquises à l'hôpital et n'existaient pas avant l'admission. Ces infections sont généralement attribuables aux soins dans les 10 jours post-partum. La plupart des infections du site opératoire sont considérés comme associées aux soins jusqu'à 30 jours après la procédure. L’endométrite est souvent polymicrobienne, assoicant des bactéries anaérobies et aérobies (par exemple, streptocoque du groupe A, streptocoque du groupe B, staphylocoques, Escherichia coli, Bacteroides, et Clostridium). Staphylococcus aureus est le pathogène le plus souvent associé à la mastite. Les agents pathogènes associés à l'infection du site opératoire sont généralement endogènes, le plus souvent de la flore de la peau ou de la flore bactérienne des voies génitales inférieures.

Stratégies de prévention December 1, 2013 Précautions standard Hygiène des mains Protection individuelle du personnel (mesures barrière) Cohorting Précautions complémentaires Chambre seule Entretien des dispositifs et des surfaces

Précautions Standard Des règles d’hygiène “de base” pour tous les patients, quel que soit le soin December 1, 2013 Parce que les agents infectieux non suspectés peuvent être présents dans le sang et la plupart des liquides biologiques et sur ​​la peau non intacte et les muqueuses de tous les patients, l'hygiène des mains et l'équipement de protection individuelle (EPI) (par exemple, des gants, blouse, masque, protection des yeux / du visage) devraient être utilisés en cas de risque de contact avec ces substances. Les Précautions Standard comprennent un ensemble de pratiques de prévention des infections qui s'appliquent à tous les patients, quel que soit le statut infectieux, quelque soit le contexte dans lequel les soins de santé sont réalisés. Il s'agit notamment de: l'hygiène des mains; utilisation de gants, blouse, masque, des lunettes de protection ou un écran facial, en fonction du risque d’exposition; et les pratiques d'injection sécuritaires. En outre, les équipements ou les objets dans l'environnement du patient susceptibles d'avoir été contaminés par des liquides biologiques doivent être manipulés de manière à prévenir la transmission d'agents infectieux (par exemple, porter des gants pour un contact direct, contenir les équipements très sales, nettoyer et désinfecter ou stériliser les dispositifs réutilisables avant de l'utiliser pour un autre patient).

Hygiène des mains Utiliser des solutions hydro-alcooliques ou réaliser un lavage au savon doux et à l’eau du réseau : Avant et après le contact Avec la mère Avec le nourrisson Avec leur environnement immédiat Avant une procédure aseptique Après un risque d’exposition à des liquides biologiques Après le retrait des gants December 1, 2013

Mesures barrières Port de gants pour tout contact avec les muqueuses, la peau lésée ou les liquides biologiques Port de masque et/ou lunettes de protection en cas de risque de projections de liquides biologiques Port de surblouse et/ou tablier plastique en cas de soin souillant, mouillant ou exposant aux liquides biologiques Port d’une surblouse pour porter le nourrisson contre sa tenue December 1, 2013 Les gants sont changés après chaque patient et / ou procédure Gants ne sont pas nécessaires pour le contact avec la peau intacte Des gants sont portés pour chaque changement de couche Des gants sont portés lors de la manipulation du nourrisson après l'accouchement, avant de bain ou une élimination adéquate des liquides biologiques de la mère Des gants sont portés en présence d'une éruption cutanée, lésion ou de peau non intacte Les mains sont lavées après retrait des gants Porter des gants stériles pour l’accouchement Porter des gants propres pour la manipulation du linge souillé et les déchets

Cohorting December 1, 2013 Le cohorting des nourrissons avec les mêmes infections peut contribuer à prévenir la diffusion des infections dans l’unité. Cohorte = Un groupe de personnes traitées comme un groupe. Le cohorting peut comporter le placement dans la même zone géographique, les soins par le même personnel soignant.

Précautions complémentaires December 1, 2013 Peuvent être indiqués pour les nourrissons colonisés ou infectés par des micro-organismes avec un risque épidémiologique important. Les infections suspectées ou confirmées doivent être prises en charge selon les recommandations des Equipes Opérationnelles d’Hygiène. Les précautions complémentaires comprennent: Les précautions (ou isolement) Air Les Précautions gouttelettes Les Précautions Contact

Chambres seules En priorité pour les mères qui contaminent l’environnement avec des fluides corporels ou colonisées ou infectées par des germes épidémiologiquement importants. December 1, 2013 Les nourrissons et/ou mères avec une infection suspectée ou confirmée qui se transmet par voie aérienne doivent être placés en chambre seule, en pression négative avec porte fermée.

Entretien de l’environnement Pour l’accouchement et les suites de couche, porter des gants pour le retrait des draps souillés. La table d’accouchement et l’environnement immédiat de la patiente doivent être nettoyés entre chaque patiente. Utiliser des désinfectants non toxiques pour l’entretien des équipements à destination des nourrissons et des couveuses. Eviter les désinfectants phénoliques. December 1, 2013 L’entretien de l'environnement est important dans les deux zones de soins néonataux et maternels. L'utilisation des composés phénoliques dans les nurseries a été remise en question en raison de l'hyperbilirubinémie chez les nourrissons placés dans des berceaux où des détergents phénoliques ont été utilisés. En outre, des niveaux de bilirubine augmentés ont été rapportés chez les nourrissons exposés aux phénoliques, par rapport à des nourrissons non exposés, lorsque le phénol est préparé selon la dilution recommandée par les fabricants. Si les composés phénoliques sont utilisés pour nettoyer les sols de la nurserie, ils doivent être dilués comme recommandé sur l'étiquette du produit. Les composés phénoliques (et d'autres désinfectants) ne doivent pas être utilisés pour nettoyer les berceaux et les couveuses pendant qu'ils sont occupés. Si des composés phénoliques sont utilisés pour la désinfection des berceaux et couveuses, les surfaces doivent être rincés abondamment à l'eau et séchés avant réutilisation.

Principes généraux de prévention et contrôle des infections - 1 Encourager le contact parents/nourrisson. Sauf en cas de risque de transmission d’infection Une douche ou un bain est possible pendant le travail. En post partum, informer la patiente sur les soins périnéaux quotidiens. Parler des bonnes pratiques d’hygiène avec les parents est primordial pour prévenir les épidémies et les infections chez la mère et l’enfant. December 1, 2013

Principes généraux de prévention et contrôle des infections - 2 Evaluation prénatale – afin d’identifier les facteurs de risque d’infection maternelle ou infantile et permettre des stratégies de prévention Dépister le streptocoque du groupe B chez les femmes à 35-37 semaines de grossesse Dépister le virus d’immunodéficience humaine et de l’hépatite B   Les mères HIV positives devraient éviter d’allaiter sauf si d’autres alternatives ne sont pas possibles  Antepartum Rechercher des symptômes d’infection chez les mères à l’admission Apparition d’une fièvre, de toux ou de signes respiratoires, d’une éruption cutanée, ou de diarrhée En cas de l’un de ces signes, mettre en place les précautions complémentaires adaptées, avec une séparation physique des autres patients (>2 mètres) December 1, 2013 Streptocoque du groupe B: les mères positives devraient recevoir un traitement si elles sont symptomatiques. Les mères colonisées devraient recevoir de la pénicilline en prophylaxie au moment de l’accouchement. Si des infections aéroportées sont soupçonnés, par exemple tuberculose pulmonaire, varicelle, placer le patient en chambre individuelle avec la porte fermée et initier des précautions de type Air. Pour mères HBsAg positifs, l'enfant doit recevoir des immunoglobulines et la 1ère dose de vaccin contre l'hépatite B dans les 12 premières heures de vie

Principes généraux de prévention et contrôle des infections - 3 December 1, 2013 L’allaitement protège des infections car il permet la transmission d’anticorps spécifiques de type IgA et aide à établir la flore normale. Procurer l’hygiène et les vaccinations nécessaires, pour la mère et l’enfant. En cas de structures avec de petites chambres ou de “surpopulation”, envisager la méthode “mère kangourou”. Elle comprend un peau à peau de l’enfant sur la poitrine de sa mère. Antepartum, accouchement et post-partum: Maintenir les précautions standard avec des zones pour le bain, la toilette et l’hygiène des mains dédiés au patient. Ne pas partager les crèmes et lotions. La mère doit apporter ses propres lotions et crèmes. Post-partum - Encourager les mères à pratiquer l'hygiène des mains avant l'allaitement maternel.

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Amniotite Précautions Standard Autorisé Bactérie résistante aux antibiotiques - mère SARM, ERV: Précautions Contact Bactérie résistante aux antibiotiques - Nourrisson La mère applique les Précautions Standard Candida -  Mère Candida - Nourrisson Comments Si l'enfant a besoin d'aller à l'unité néonatale de soins intensifs, l'enfant doit être placé en précautions complémentaires pour les bactéries résistantes aux antibiotiques. SARM Enfant - Chambre Seule préférée. En cas de nurserie ouverte, la séparation spatiale des autres enfants est nécessaire (> 2 mètres). Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Chlamydia Mère Précautions Standard Autorisé Chlamydia - Nouveau-né Conjonctivite et/ou Pneumopathie commentaires Chlamydia - Traiter la femme et son partenaire avant la sortie.

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Conjonctivite - Bactérienne Précautions Standard Autorisé Conjonctivite - Adénovirus Mère Précautions Contact.  Pas de partage de serviettes, gants, oreillers, draps Enfant à terme sain: Dans la chambre Vigilance extrême à l’hygiène des mains Pas de partage de serviettes, draps   Enfant en USIN: Mère : pas de visite en USIN Autorisé si lait exprimé. Conjonctivite - Adénovirus Enfant Pas de partage des dispositifs médicaux Comme ci-dessus December 1, 2013 Conjonctivite - Vérifier Chlamydia, virus et bactéries pathogènes. 25 25

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Coqueluche Mère Précautions gouttelettes Chambre seule Précautions à maintenir jusqu’à 5 jours d’antibiothérapie efficace Précautions Standard Enfant à terme sain: Autorisé. Renforcer l’hygiène des mains et port du masque à proximité (<2m) de l’enfant. Enfant en USIN: Non autorisé en USIN jusqu’à 5 jours d’antibiothérapie efficace Enfant à terme sain: Autorisé Enfant en USIN: Autorisé si lait exprimé   Enfant Précautions Contact Considérer le cohorting Précautions à maintenir jusqu’à 5 jours d’antibiothérapie efficace. Autorisé December 1, 2013 Comments Les personnels, les membres de la famille ou les visiteurs ne doivent pas entrer à l’hôpital des signes respiratoires. L’utilisation rapide de la chimioprophylaxie chez les contacts familiaux est efficace pour limiter la transmission secondaire. Les personnes qui ont été en contact avec une personne infectée doivent être surveillés pendant 21 jours après le dernier contact avec la personne infectée. 26 26

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Cytomégalovirus Mère Précautions Standard Autorisé Cytomégalovirus - Enfant Diarrhée   Bactérienne (suspectée ou confirmée) Précautions Standard Chambre seule avec toilettes Enfant à terme sain: Autorisé avec Précautions Standard. Enfant en USIN: Mère non autorisée en USIN jusqu’à 48h après la disparition des signes Enfant à terme sain: Autorisé Enfant en USIN: Autorisé si lait exprimé Comments Diarrhée chez la mère - Les précautions doivent être maintenues jusqu'à disparition des signes pendant 48 heures. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Diarrhée Mère Sous antibiotique/C. difficile Précautions Contact Chambre seule avec toilettes Précautions Standard Autorisé   Virale (ex norovirus) Enfant à terme sain: Autorisé avec Précautions Standard Enfant en USIN: Mère non autorisée en USIN jusqu’à 48h après la disparition des signes Enfant à terme sain: Autorisé Enfant en USIN: Autorisé si lait exprimé Comments Diarrhée chez la mère - Les spores bactériennes peuvent persister dans l’environnement: une attention particulière doit donc être portée sur l’environnement Les précautions doivent être maintenues jusqu'à disparition des signes pendant 48 heures. La chambre doit être entretenue avant de lever les précautions complémentaires. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Diarrhée  Enfant Bactérienne (suspectée ou confirmée) Précautions Standard Précautions Contact Autorisé Diarrhée Virale (ex norovirus) Endométrite Comments Diarrhée chez l’enfant: les enfants incontinents doivent être placés en précautions complémentaires pendant la durée des signes cliniques. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Entérovirus Mère Précautions Contact Chambre seule Enfant à terme sain: Autorisé avec Précautions Standard. Enfant en USIN: Mère NON autorisée en USIN pendant la durée des signes Enfant à terme sain: Autorisé Enfant en USIN: Autorisé si lait exprimé Enfant Précautions Standard S’assurer de l’élimination immédiate des couches dans un sac hermétique Autorisé December 1, 2013 Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Gale Précautions Contact   Précautions maintenues jusqu’au traitement approprié de la mère Précautions Standard Enfant à terme sain: Autorisé après traitement approprié de la mère Enfant en USIN: Autorisé après traitement approprié de la mère ou si lait exprimé. December 1, 2013 Comments La gale – la literie et les vêtements portés à même la peau pendant les 4 jours avant le traitement doivent être lavés à l'eau chaude et séchés à l'air chaud. Après le traitement, fournir à la femme des vêtements et une literie propres. Tous les membres affectés du foyer ou des contacts proches doivent être traités en même temps pour éviter la ré-infestation. Pour les nourrissons prématurés, il peut être prudent de pas donner le lait d'un sein avec une mammite. 31 Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010 31

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Gonocoque - Mère-Non traitée ou <24 heures Précautions Standard Autorisé Gonocoque- Enfant- Conjonctivite, abcès du cuir chevelu, septicémie Grippe (Influenza) Mère Précautions Gouttelettes + Contact Chambre seule De préférence Enfant à terme sain: Autorisé. La mère doit porter un masque à proximité de l’enfant (<2m). Enfant en USIN: Mère non autorisée en USIN. Enfant à terme sain: Autorisé Enfant en USIN: Autorisé si lait exprimé December 1, 2013 Comments Si la mère a une infection gonococcique, prévenir le pédiatre. Traiter la femme et son partenaire avant la sortie. Examiner l'enfant à la recherche de signes cliniques ou biologiques d'infection. En l’absence de signes d'infection, traiter l'enfant à titre prophylactique. Considérer tout infection respiratoire aigue comme une grippe en période épidémique. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Grippe (Influenza) - Enfant Précautions Standard Précautions Gouttelettes + Contact Autorisé Hépatite – Mère, Type A Après prophylaxie chez l’enfant Hépatite – Mère, Type B (HbsAg+) Hépatite –Mère, Type C Autorisé – voir commentaires Herpes simplex – Mère, Génital –accouchement par césarienne Voir Enfant – Asymptomatique Herpes simplex – Mère, Génital –accouchement par voie basse December 1, 2013 Comments La transmission périnatale de l'hépatite A (VHA) est rare. Une infection asymptomatique par le VHA peut se produire chez les nourrissons. L'excrétion du virus dans les selles peut être prolongée. Si la mère a une hépatite B, l'enfant doit recevoir des immunoglobulines et le vaccin contre l'hépatite B dans les 12 heures de vie. L’immunoglobuline sérique n'est d'aucune utilité pour empêcher la transmission du virus de l'hépatite C (VHC). Les enfants nés de femmes porteuses du VHC une doivent être testés pour l'infection par le VHC après 18 mois d'âge. La transmission de l'hépatite C n'a pas été documentée. Si la mère a un herpès génital, aviser le néonatologiste. Le moniteurage du cuir chevelu doit être évité. Herpes simplex - Informer la mère sur l'hygiène des mains appropriée, le port du masque ou la couverture de la lésion à proximité de son enfant, de ne pas embrasser l'enfant tant que la lésion est présente, et d’éviter de toucher la zone touchée. Les femmes avec des lésions herpétiques sur le sein devraient éviter l'allaitement de leur sein; les lésions actives situées ailleurs devraient être couvertes. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Herpes simplex – Mère, Orale ou cutanéo-muqueuse (ex bouton de fièvre) Précautions Standard Voir Enfant – Asymptomatique Autorisé.   Sorties à éviter. Autorisé en l’absence de lésion herpétique sur le sein Herpes simplex – Mère , Panaris Contact direct/ avec les mains NON autorisé Possibilité de tirer et jeter le lait jusqu’à disparition des lésions ou d’allaiter si une autre personne tient et positionne l’enfant Herpes simplex – Enfant, Asymptomatique Précautions Contact. Pour la durée d’incubation (jusqu’à 4 semaines) Autorisé December 1, 2013 Comments Herpes simplex – Pour les enfants asymptomatiques, exposés par accouchement par voie basse ou par césarienne, si la mère a une infection active et si les membranes ont été rompues plus de 4 à 6 heures, les enfants doivent être isolés jusqu’à ce que des prélèvements de surfaces obtenus à 24-36h de vie soient négatifs après une incubation de 48h. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Herpes simplex -Enfant, Symptomatique Précautions Standard Précautions Contact Autorisé Listeria Mère Enfant Méningite   Neissera meningitidis/ Haemophilus influenzae Précautions gouttelettes jusqu’à 24h d’antibiothérapie efficace Comments Listeria: Une hygiène des mains rigoureuse du patient et des personnels soignants est particulièrement importante. Meningite: Considérer l’enfant comme un contact de la mère. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Oreillons Mère Précautions Gouttelettes + Contact Personnels immunisés seulement Famille et visiteurs immunisés seulement Précautions Standard Enfant à terme: Autorisé Enfant en USIN Exposé ou malade   Précautions Gouttelettes + Contact du 10ème jour après la 1ère exposition au 26ème jour après la dernière exposition Chambre seule Mère immunisée– Autorisé Mère non immunisée - non autorisée Mère non immunisée - Autorisé si lait exprimé tant que l’enfant est contagieux December 1, 2013 Comments Oreillons: les personnes non immunisées doivent rester en dehors de la salle. Précautions à maintenir jusqu'à 9 jours après l'apparition de la parotidite. Familles et visiteurs: L'immunité est définie comme un antécédent d'oreillons ou de vaccin contre les oreillons.

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Pédiculose Poux de tête Précautions Contact Précautions à maintenir jusqu’à ce que la mère ait reçu un traitement approprié Précautions Standard Enfant à terme sain: Autorisé Enfant en USIN: Autorisé dès que la mère a reçu un traitement approprié Autorisé si lait exprimé jusqu’à ce que la mère ait reçu un traitement approprié Infection de plaie - Mère, mineure ou limitée Autorisé Mère,  majeure Enfant December 1, 2013 Comments Poux: Peignes et brosses à cheveux peuvent être lavés avec un shampooing pédiculicide ou trempés dans l'eau chaude. Des températures supérieures à 53.5 C pendant 5 minutes sont mortelles pour les poux et les lentes. Laver la literie à l'eau chaude et sécher à l'air chaud. Après le traitement, réinstaller la patiente dans des draps propres. Plaie: Tout drainage du cordon ombilical, du site de circonsition ou site de monitorage au niveau du scalp doivent être mis en culture. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Infections respiratoires virales   Mère malade Précautions Gouttelettes/ Contact Chambre seule Précautions Standard Enfant à terme sain: Autorisé. Renforcer l’hygiène des mains et port du masque à proximité (<2m) de l’enfant. Enfant en USIN: Non autorisé en USIN. Enfant à terme sain: Enfant en chambre mère-enfant: Autorisé Enfant en USIN: Autorisé si lait exprimé Infections respiratoires virales-   Enfant malade Autorisé Comments Les personnels, les membres de la famille ou les visiteurs ne doivent pas entrer à l’hôpital des signes respiratoires. En cas d'épidémie d'une maladie respiratoire, des précautions complémentaires et le cohorting des nourrissons peuvent être nécessaires. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Rougeole   Mère malade – Enfant à terme sain Précautions Air Personnels immunisés seulement Famille et visiteurs immunisés seulement Précautions Standard En chambre mère-enfant Autorisé si chambre mère-enfant. Possibilité de donner le lait exprimé dans le cas contraire Mère malade– enfant en USIN Du 8ème jour après la 1ère exposition au 12ème jour après la dernière exposition Précautions Air Mère non autorisée en USIN jusqu’à 4 jours après le début de l’éruption Autorisé si lait exprimé jusqu’à ce que la mère ne soit plus contagieuse (7 jours après le début de l’éruption) Comments Rougeole: l’enfant doit recevoir des immunoglobulines

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Rougeole   Enfant malade ou exposé (par ex en USIN) Précautions Standard Précautions Air Personnels immunisés seulement Famille et visiteurs immunisés seulement Mère immunisée – autorisée Mère non immunisée - non autorisée Autorisé Mère non immunisée - Autorisé si lait exprimé tant que l’enfant est contagieux Comments Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Rubéole   Mère Précautions gouttelettes Personnels immunisés seulement Enfant à terme sain: Autorisé Enfant en USIN: Non autorisé en USIN jusqu’à 7 jours après l’apparition de l’éruption Lait exprimé tant que la mère ne peut se rendre en USIN Enfant (Congénital) Précautions Standard Autorisé SIDA Non Staphylococcus aureus - Mère Mastite Autorisé (voir commentaires) December 1, 2013 Comments Rubéole: -Les précautions complémentaires sont maintenues pour la mère jusqu'à 7 jours après l'apparition de l'éruption. Les personnes susceptibles ne doivent pas entrer dans la pièce. -Les femmes enceintes, au premier ou deuxième trimestre, ne doivent pas prendre en charge le patient, indépendamment du statut immunitaire - Familles et visiteurs: immunité est définie comme ayant reçu le vaccin contre la rubéole ou la preuve sérologique d'immunité. - Les nourrissons infectés congénitalement peuvent excréter le virus pendant jusqu'à 2 ans. Si l'infection à VIH est identifiée chez la femme, en aviser le pédiatre. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Staphylococcus aureus - Mère,   Abcès du sein Précautions Standard Autorisé Enfant à terme sain: Autorisé Enfant en USIN: Autorisé sur le sein non affecté Staphylococcus aureus – Mère,   Infection cutanée mineure (contenue) ou Syndrome de Choc Toxique Autorisé si lésions extériorisées contenues Plaie majeure (non contenue) Précautions Contact December 1, 2013 Comments Pour un abcès du sein, il est recommandé de s'abstenir de l'allaitement maternel du sein affecté jusqu'à ce que le patient soit traité et l'abcès drainé. Changer la tenue de la mère et procéder à une hygiène des mains de la mère avant le contact avec l'enfant. 42 Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010 42

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Staphylococcus aureus   Enfant -pneumonie Précautions Standard Autorisé Enfant lésions cutanées (localisées ou exfoliation) Incluant gants et surblouse pour le contact avec l’enfant Staphylococcus epidermidis et autres infections à staphylocoque à coagulase négative December 1, 2013 Comments En cas d'épidémie de Staphylococcus aureus, les précautions complémentaires et un cohorting des nourrissons peuvent être nécessaires. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Infections à Streptocoque du groupe A (SBGA)- Mère, infection cutanée mineure (contenue) Chambre seule jusqu’à 24h de traitement efficace Précautions Standard Autorisé Mère, infection cutanée majeure ou endométrite Infections à Streptocoque du groupe A (SBGA)- Mère,  Pathologie Invasive Autorisé après 24h de traitement efficace December 1, 2013 Comments Il peut être conseillé d’éviter de donner le lait d'un sein avec une mammite jusqu'à 24 heures de traitement efficace. Signaler les infections invasives à streptocoque A (SBGA) à la Santé Publique. Si la mère a une infection invasive à SBGA, aviser le pédiatre. La chimioprophylaxie ne devrait être proposée qu’aux contacts proches d'un cas grave de SGBA confirmé si les contacts étroits ont eu lieu au cours de la période de 7 jours avant l'apparition des symptômes jusqu’à 24 heures après le début du traitement efficace. La chimioprophylaxie doit être administré dès que possible - de préférence dans les 24 heures suivant l'identification de cas, mais est toujours recommandé pour un maximum de 7 jours après le dernier contact avec un cas contagieux. Les contacts étroits des cas confirmés de SGBA, indépendamment de la gravité, doivent être sensibilisés aux signes et symptômes de la maladie invasive à SBGA et être invités à consulter immédiatement un médecin si ils présentent de la fièvre ou d'autres manifestations cliniques de l'infection à SGA dans les 30 jours suivant le diagnostic du cas index. Group B streptococcal infection: If invasive GBS is identified in the mère, notify the neonatologist. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/ Enfant Allaitement maternel Infections à Streptocoque du groupe A - Mère,   Pharyngite (angine streptococcique) Précautions gouttelettes  Chambre seule.   Précautions à maintenir jusqu’à 24h de traitement efficace Précautions Standard Autorisé après 24h de traitement efficace Infections à Streptocoque du groupe A (SBGA)-   Enfant Précautions Contact   Streptocoque du groupe B -   Mère, Colonisation Autorisé Comments Il peut être conseillé d’éviter de donner le lait d'un sein avec une mammite jusqu'à 24 heures de traitement efficace. Signaler les infections invasives à streptocoque A (SBGA) à la Santé Publique. Si la mère a une infection invasive à SBGA, aviser le pédiatre. La chimioprophylaxie ne devrait être proposée qu’aux contacts proches d'un cas grave de SGBA confirmé si les contacts étroits ont eu lieu au cours de la période de 7 jours avant l'apparition des symptômes jusqu’à 24 heures après le début du traitement efficace. La chimioprophylaxie doit être administré dès que possible - de préférence dans les 24 heures suivant l'identification de cas, mais est toujours recommandé pour un maximum de 7 jours après le dernier contact avec un cas contagieux. Les contacts étroits des cas confirmés de SGBA, indépendamment de la gravité, doivent être sensibilisés aux signes et symptômes de la maladie invasive à SBGA et être invités à consulter immédiatement un médecin si ils présentent de la fièvre ou d'autres manifestations cliniques de l'infection à SGA dans les 30 jours suivant le diagnostic du cas index. Group B streptococcal infection: If invasive GBS is identified in the mère, notify the neonatologist.

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Infections à Streptocoque du groupe B– Mère,   Endométrite Précautions Standard Autorisé Infections à Streptocoque du groupe B -  Enfant Colonisation Infections à Streptocoque du groupe B-   Enfant: Septicémie ou Méningite December 1, 2013 Infections à streptocoque du groupe B: En cas d’infection invasive chez la mère, informer le pédiatre Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Syphilis -   Mère, Cutanéo-muqueuse Précautions Contact   Jusqu’à 24 heures de traitement efficace Précautions Standard Autorisé après 24 heures de traitement efficace Enfant, Congénital Autorisé Toxoplasmose Mère Enfant December 1, 2013 Comments Si la mère est atteinte de syphilis, informer le pédiatre. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Tuberculose -   Mère,   Pulmonaire ou laryngée- avec traitement efficace (voir commentaires) Précautions Standard Autorisé Nouvellement diagnostiquée, traitement non adéquat ou non compliante Précautions Air   Non autorisé tant que la mère est contagieuse La mère peut donner du lait exprimé Comments Mère: N’est plus contagieuse pour la tuberculose (TB) après 2 semaines de traitement efficace, 3 échantillons de crachats négatifs et amélioration des signes cliniques. Continuer les précautions air jusqu'à ce que la mère ne soit plus considérée comme contagieuse. Sortie de l’enfant: Si un enfant rentre à la maison dans un foyer où il ya un risque d'exposition à la tuberculose, la sortie doit être retardée jusqu'à ce qu'une consultation avec un organisme de Santé publique ait été effectuée pour assurer que le foyer ne ​​ présente pas un risque pour l'enfant. La vaccination par le BCG peut être nécessaire. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Tuberculose   Mère Extrapulmonaire Précautions Standard Autorisé Autorisé sauf si abcès tuberculeux sur le sein. Non autorisé jusqu’à guérison de l’abcès. Tuberculose -   Mère,   Test cutané positif – asymptomatique Comments Tuberculose: si des aérosols sont générés au site d’infection, mettre en place des Précautions Air. Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Infection urinaire Précautions Standard Autorisé Varicelle Mère malade – enfant à terme et sain Précautions Air Chambre mère-infant Mère malade – enfant en soins intensifs de néonatologie (USIN) La mère ne doit pas se rendre dans l’USIN Précautions standard jusqu’au 10ème jour. Précautions Air du 10ème au 28ème jour Non autorisé (lait maternel exprimé) Enfant en soins intensifs – varicelle ou contact d’une varicelle Seuls les parents et visiteurs immunisés peuvent rendre visite Autorisé si la mère est immunisée. December 1, 2013 Comments Donner des immunoglobulines varicelle-zona pour les nourrissons pour lesquels l'apparition de la maladie maternelle est <5 jours avant l'accouchement ou dans les 48 heures après l'accouchement. Les précautions doivent être maintenues jusqu'à ce que les lésions soient crouteuses. Personnel: Exclure les personnels susceptibles. Les personnels qui ont été vaccinés contre la varicelle peuvent encore être susceptibles. Familles et visiteurs: L'immunité est définie comme un antécédent de varicelle ou ayant reçu le vaccin contre la varicelle. Le vaccin contre la varicelle est efficace à 70% - 90%. Par conséquent, les parents et les visiteurs qui ont été vaccinés contre la varicelle doivent être informés qu'ils peuvent développer la varicelle s’ils sont exposés. 50 Adapted from Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, On. 2010 50

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention December 1, 2013 Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Infection vaginale Précautions Standard Autorisé West Nile Virus Comments Zona: Les soins doivent être dispensés par le personnel immunisé uniquement. Les précautions sont maintenues jusqu'à ce que les lésions sont en croûte. Seuls les visiteurs et la famille immunisés sont autorisés. Les immunoglobulines ne sont pas indiquées pour l'enfant si la mère a un zona. Toutefois, si l'enfant est né <32 semaines de gestation, des immunoglobulines doivent être données. 51 51

Infections maternelles et infantiles, contrôle et prévention Infection/ Micro-organisme Précautions pour la mère Précautions pour le nouveau-né Contact Mère/Enfant Allaitement maternel Zona (VZV) Mère – localisé Précautions Standard Chambre seule Soins uniquement par les soignants immunisés Précautions Standard Autorisé. Sorties à éviter. La mère ne doit pas aller dans la pouponnière jusqu’à ce que les lésions soient crouteuses Autorisé en l’absence de lésion sur le sein Mère – disséminé Précautions Air Personnels immunisés seulement Enfant à terme dans la chambre: Précautions Standard Enfant en USIN: Précautions Air du 10ème jour après la première exposition au 21ème jour après l’exposition (ou 28ème si l’enfant a reçu des Immunoglobulines). Autorisé. Sorties à éviter. La mère ne doit pas aller dans la nurserie jusqu’à ce que les lésions soient crouteuses Enfant en USIN: La mère ne doit pas aller en USIN jusqu’à ce que les lésions soient crouteuses Autorisé si lait exprimé. December 1, 2013 Comments Zona: Les soins doivent être dispensés par le personnel immunisé uniquement. Les précautions sont maintenues jusqu'à ce que les lésions sont en croûte. Seuls les visiteurs et la famille immunisés sont autorisés. Les immunoglobulines ne sont pas indiquées pour l'enfant si la mère a un zona. Toutefois, si l'enfant est né <32 semaines de gestation, des immunoglobulines doivent être données. 52 52

Références - 1 Committee on Infectious Diseases. (2012). The Red Book 29th Edition. Elk Grove Village, Illinois: American Academy of Pediatrics. Guidelines for the Prevention of Invasive Group A Streptococcal Disease, CCDR 2006; V32S2. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/06pdf/32s2_e.pdf World Health Organization (WHO): Practical Guidelines for Infection Control in health Care settings, 2003. http://whqlibdoc.who.int/wpro/2003/a82694.pdf December 1, 2013

Références - 2 World Health Organization, Geneva, 2010. Packages of Interventions for Family Planning, Safe Abortion Care, Maternal, Nouveau-né and Child Health. http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_FCH_10.06_eng.pdf APIC. (2009). In APIC Text Infection Control and Epidemiology, 3rd Edition (Chapters 37, 38, 39). Washington: Association of Professionals for Infection Prevention and Control and Epidemiology World Health Organization (WHO): Recommendations for Routine Immunization 2010. http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html December 1, 2013

Quiz Des précautions spécifiques sont nécessaires lorsque les mères ou les nouveau-nés ont des infections transmissibles. Les questions sont centrées sur l’allaitement et les précautions nécessaires. V/F? Les risques d’infection maternelle sont Rupture prolongée des membranes (>24 heures) Diabète Procédures invasives Toutes ces propositions Les stratégies de prévention des infections spécifiques à la santé materno-infantile incluent toutes ces mesures sauf : Chambres seules Cohorting Choix des tapis pour la chambre des patients Dépistage des Streptocoques December 1, 2013 vrai D 3. C

Fédération Internationale de la Prévention des Infections (IFIC) December 1, 2013 La mission de l’IFIC est de faciliter la coopération internationale afin d’améliorer la prévention et le contrôle des infections liées aux soins à l’échelle mondiale. C’est une organisation rassemblant des sociétés et associations de professionnels de santé spécialisées dans la prévention des infections et les domaines liés à travers le monde. Le but de l’IFIC est de diminuer le risque d’infection au sein des établissements de soins à travers le développement d’un réseau d’organisations de lutte contre les infections, pour faciliter la communication, la recherche de consensus, l’éducation et le partage d’expertise. Pour plus d’informations, aller sur http://theific.org/ 56

Fédération Internationale de la Prévention des Infections (IFIC) December 1, 2013 Traduction réalisée pour le compte de l’IFIC par la Société Française d’hygiène hospitalière SF2H Ont collaboré à ce projet : Ludwig Serge Aho, Gabriel Birgand, Tristan Delory, Arnaud Florentin, Annick Lefebvre, Clément Legeay, Olivia Keita-Perse, Chantal Léger, Julie Lizon, Margaux Lepainteur, Véronique Merle, Pierre Parneix, Alexandre Rivier, Carole Roy, Anne Savey, Anne-Gaëlle Venier. 57