Fractures du calcanéum JP. MARCHALAND HIA Bégin Saint-Mandé DIU Podologie

Plan 1- Définition 2- Rappels anatomiques 3- Rappels biomécaniques Introduction 1- Définition 2- Rappels anatomiques 3- Rappels biomécaniques 4- Epidémiologie et circonstances fracturaires 5- Classification des lésions osseuses 6- Mécanismes fracturaires 7- Diagnostic 8- Traitement 9- Complications et séquelles 10- Traitement des séquelles Conclusion

Introduction Calnanéum: harmonie de la marche et de la statique du pied Fractures trans- thalamiques graves Pronostic fonctionnel lié au traitement chirurgical Bonne connaissance des mécanismes et des traits fracturaires ++++ DIU Podologie

1- Définition Solution de continuité osseuse située sur le calcanéum Les problèmes posés: Voir la fracture Comprendre la fracture Agir en conséquence Minimiser les complications DIU Podologie

2- Rappels anatomiques Os spongieux Zones articulaires Thalamus Cuboïde, scaphoïde Zones extra- articulaires Grosse tubérosité Sustentaculum tali Tubercule des péroniers DIU Podologie

3- Rappels biomécaniques Système capsuloligamentaire et musculo- tendineux ++++ Statique et dynamique de l’articulation tibio- tarsienne, sous- astragalienne et Chopart  Angle tubéro- thalamique de Böhler  « Crucial angle » de Gissane   DIU Podologie

4- Epidémiologie et circonstances fracturaires 80% hommes Adulte +++ , accident du travail Chute lieu élevé > 2m: 60%, A domestique: 20%, AVP: 10%, TS: 5%. Formes particulières: pieds de mine et pieds de pont (Attentat de Karachi) DIU Podologie

5- Classification des lésions osseuses Classification de Duparc Groupe I: Fractures extra- thalamiques Type 1: Grosse tubérosité Type 2: Grande apophyse Type 3: Tubercule des péroniers DIU Podologie

5- Classification des lésions osseuses Classification de Duparc Groupe II: Fractures trans- thalamiques Type 1: Fracture séparation pure à 2 fragments Type 2: Fracture à 2 fragments avec luxation du fragment postéro- externe Type 3: Fracture séparation- enfoncement à 3 fragments antéro- interne, postéro- externe et cortico- thalamique à enfoncement horizontal ou vertical Type 4: Fracture à 4 fragments par refend du fragment postéro- externe Type 5: Fracas calcanéen > 4 fragments DIU Podologie

6- Mécanismes fracturaires Cisaillement par 2 forces: poids du corps / astragale et résistances au sol / grosse tubérosité Résultat: Enfoncement horizontal partie médiale du thalamus solidaire du sustentaculum tali et solidaire du talus par le ligament en haie Enfoncement du fragment cortico- thalamique latéral dans le corps du calcanéum et bascule en bas et en avant INCONGRUENCE ARTICULAIRE DIU Podologie

7- Diagnostic Clinique: Impotence, douleurs Oedème précoce diffus effaçant les reliefs Déformation (élargissement, aplatissement du talon, affaissement de l’arche plantaire interne) Ecchymoses Rechercher pouls, souffrance (phlyctènes) ou ouverture cutanée DIU Podologie

7- Diagnostic Para clinique Radiographies: Profil externe du pied traits de fracture, angle de Böhler (normal entre 20- 40°, 1er degré > 0°, 2ème degré = 0°, 3ème degré < 0°) , crucial angle Cliché rétro tibial traits de fracture sagittaux, varus de la grosse tubérosité (difficile à réaliser) TDM en 2 ou 3 D +++: analyse de tous les traits de fracture, congruence articulaire DIU Podologie

Radios TDM

8- Traitement Buts: assurer la consolidation en position anatomique pour obtenir un pied et une cheville stables, mobiles et indolores en prévenant les complications et les séquelles. Ttt long et objectifs pas toujours faciles à atteindre DIU Podologie

8- Traitement Moyens:  Traitement non chirurgical Plâtre de marche selon Graffin (chambre talonnière vide et talonnette d’appui antérieure) Ttt complémentaire DIU Podologie

8- Traitement Moyens:  Traitement non chirurgical Méthode fonctionnelle Ttt à part entière ou complémentaire de la chirurgie Surélévation du pied, glaçage, HBPM Mobilisations passives, contractions statiques, drainages lymphatiques, contention élastique, lever: J10- 15 Kiné balnéothérapie, mobilisation activo- passives: J15- 20 Proprioception: J30, Appui: J60 DIU Podologie

8- Traitement Moyens:  Traitement non chirurgical Avantages: Régression rapide de l’œdème et de l’hématome évitant la fibrose et les adhérences tendineuses Prévention du syndrome algo- neurodystrophique Récupération fonctionnelle des articulations avoisinantes Remodelage articulaire Absence de complications cutanées ou infectieuses Inconvénients: moins bonne correction anatomique cals vicieux +++: 40% DIU Podologie

8- Traitement Moyens:  Traitement non chirurgical Inconvénients: moins bonne correction anatomique cals vicieux +++: 40% DIU Podologie

8- Traitement Moyens:  Traitement chirurgical (broches, vis, plaque, clous) Relèvement enclouage à foyer fermé (REFF) Reconstruction- ostéosynthèse à foyer ouvert Reconstruction- arthrodèse primitive Exo fixation (fracas ouverts) DIU Podologie

Fixateur externe

8- Traitement Moyens:  Traitement chirurgical Avantages: reconstruction anatomique sauf REFF (aléatoire) Inconvénients: risque cutané, arthrose SA possible DIU Podologie

8- Traitement Indications: Traitement non chirurgical : Etat cutané +/- , angle de Böhler > 10°, pas d’ incongruence articulaire, pas de varus important. Traitement chirurgical : FE + parage si ouverture cutanée, REFF si Pb artériopathie ou diabète associés ou nécessité d’un geste rapide (polytraumatisé): URGENCE Reconstruction- arthrodèse si SA détruite: DIFFERE Reconstruction- ostéosynthèse à foyer ouvert pour tous les autres cas: DIFFERE DIU Podologie

9- Complications et séquelles Algodystrophie: peau fine et atrophique, adhérences, raideur articulaire Retard de cicatrisation cutanée ou ouverture cutanée secondaire, évolution vers l’ostéite +++ DIU Podologie

9- Complications et séquelles Cicatrisation DIU Podologie

9- Complications et séquelles Cals vicieux +++: Pb de saillies gênant le chaussage, conflit sous malléolaire externe, retentissement sous- astragalien, pied plat valgus post- traumatique, déviation de l’ARP en varus mal supporté. DIU Podologie

9- Complications et séquelles DIU Podologie

9- Complications et séquelles DIU Podologie

9- Complications et séquelles Saillies Gêne au chaussage DIU Podologie

9- Complications et séquelles - Arthrose post- traumatique DIU Podologie

10- Traitement des séquelles Kiné: entretien des amplitudes articulaires Adaptation du chaussage Orthèses plantaires en fonction des déformations DIU Podologie

10- Traitement des séquelles Arthrodèse sous- astragalienne DIU Podologie

10- Traitement des séquelles Résection des éléments du conflit ( geste insuffisant car vice architectural et arthrose) Ostéotomies de correction pour cal vicieux (grosse tubérosité) DIU Podologie

Conclusion Ttt des Fractures trans- thalamiques: challenge thérapeutique Connaissance du terrain, du risque et interprétation des radios et TDM +++ Séquelles importantes DIU Podologie