L’HTA résistante Pr N. Ouadahi Service de médecine interne CHU Douéra 2° Journées de l’ AMGLB Bejaia le 14 avril 2017 L’HTA résistante Pr N. Ouadahi Service de médecine interne CHU Douéra

Définition de l'hypertension résistante L’HTA est dite résistante si la PA reste élevée (PAS et PAD >140/90 mm Hg) malgré des MHD suivies correctement et l’utilisation à posologie correcte, d’au moins 3 classes thérapeutiques différentes, dont au minimum un diurétique, appliquée au moins pendant quatre semaines. L’HTA résistante n'est pas nécessairement une hypertension sévère.

or black patients at any age NICE Guidelines (2011) < 55 years > 55 years or black patients at any age A C Step 1 A + C Step 2 A + C + D Step 3 “If clinic blood pressure remains higher than 140/90 mmHg after treatment with the optimal or best tolerated doses of the drug combination mentioned in step 3 (an ACE inhibitor or an ARB combined with a calcium channel blocker and a diuretic), regard this as resistant hypertension” A = ACE inhibitor or ARB. C = Calcium channel blocker. D = Thiazide-like diuretic : chlortalidone (12.5-25.0 mg o.d) or indapamide (1.5 mg modified release o.d or 2.5 mg o.d), in preference to a conventional thiazide diuretic such as bendroflumethiazide or hydrochlorothiazide. Krause T et al. BMJ 2011

Définition de l'hypertension résistante L’HTA est dite résistante si la PA reste élevée (PAS et PAD >140/90 mm Hg) malgré des MHD suivies correctement et l’utilisation à posologie correcte, d’au moins 3 classes thérapeutiques différentes, dont au minimum un diurétique, appliquée au moins pendant quatre semaines. L’HTA résistante n'est pas nécessairement une hypertension sévère.

Définition de l'hypertension résistante L’HTA est dite résistante si la PA reste élevée (PAS et PAD >140/90 mm Hg) malgré des MHD suivies correctement et l’utilisation à posologie correcte, d’au moins 3 classes thérapeutiques différentes, dont au minimum un diurétique, appliquée au moins pendant quatre semaines. L’HTA résistante n'est pas nécessairement une hypertension sévère.

Avec quelle technique de mesure?

Limites de la prise de tension au cabinet

Augmentation de la pression systolique chez 30 patients au cours d’une prise tensionnelle au moyen d’un sphygmomanomètre par un médecin ou une infirmière inconnue Mancia G, Parati G, Pomidossi G, et al. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987;9:209-15.

Pourquoi une mesure indépendante du médecin ? Réaction d’alarme (effet blouse blanche) 19.2% d’une population d’hypertendus (n=1187) définie par MAPA diurne: 131/86 mm Hg (F) and 136/87 mm Hg (H) (Verdecchia P, Hypertension. 1995;25:1116) Fausse normalité («HTA masquée») 9% d’une population générale (étude PAMELA) (Sega R, Circulation, 2001;104:1385) 15% d’une population (n=975) explorée dans centre spécialisé en hypertension (Pickering T, J Hypertens, 2002;20 (suppl 4):S176,Hypertension,2002;40:795 )

La mesure ambulatoire

La mesure ambulatoire Dans une cohorte espagnole de 68 045 patients hypertendus traités, 8295 (12.2%) ont présenté une HTA Résistante : (TA de consultation ≥140 et/ou 90 mm Hg, recevant 3 antihypertenseurs dont un diurétique, à doses optimales). Après MAPA, 3110 patients soit 37,5% prétendument porteurs d’une HTA résistante ont présenté des TA ≤130 et/ou 80 mm Hg (HTA blouse blanche). Clinical Features of 8295 Patients With Resistant Hypertension Classified on the Basis of Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Alejandro de la Sierra et al. Hypertension May 2011 vol. 57 no. 5 898-902

Confirmation d’une HTA résistante : PA Clinique ≥ 140 /90 mm Hg chez un sujet de moins de 80 ans, PAS ≥150 mm Hg chez un sujet de plus de 80 ans Et Automesure tensionnelle : PA ≥ 135/85 mm Hg et/ou MAPA ≥ 130/80 mm Hg sur 24h ≥ 135 /85 mm Hg en période diurne ≥ 120 /70 mm Hg en période nocturne Eur Heart J, 2013 Jun 14; www.escardio.org).

Définition de l’HTA résistante HTA non contrôlée en consultation Confirmée par MAPA ou automesure Malgré des règles hygiéno-diététiques respectées Traitée par une trithérapie depuis au moins 4 semaines à dose optimale, Médicaments appartenant à 3 classes différentes BSRA + diurétique+ inhibiteur calcique

Définition de l’HTA résistante HTA non contrôlée en consultation Confirmée par MAPA ou automesure Malgré des règles hygiéno-diététiques respectées Traitée par une trithérapie depuis au moins 4 semaines à dose optimale, Médicaments appartenant à 3 classes différentes BSRA + diurétique+ inhibiteur calcique

L’HTA est elle réellement non contrôlée ?

Hypertension non contrôlée 200 180 HTA non contrôlée masquée Hypertension non contrôlée 160 PS – Mesure ambulatoire ou à domicile (mm Hg) 140 135 120 HTA pseudo résistante par effet blouse blanche 15 à 40% HTA contrôlée 100 100 120 140 160 180 200 PS – Mesure en cabinet (mm Hg) D'après Pickering et coll. Hypertension 2002;40:795-796.

Non contrôlée ou résistante ? La mesure est elle correcte ? Le traitement optimal est il prescrit ? Le traitement optimal est il suivi ? Les conditions associées à l’HTA résistante ont-elles été recherchées ?

Mesure prise en parlant +7 +8 Brassard trop petit - 8 à + 10 - 2 à + 8 Principales sources d’erreur associées à la prise de la pression artérielle (PA) Sources d’erreurs Effet en mm de Hg PAS PAD Vient de fumer +6 +5 Vient de boire un café +11 Envie d’uriner +15 +10 Mesure prise en parlant +7 +8 Brassard trop petit - 8 à + 10 - 2 à + 8 Brassard posé sur les vêtements + 5 à + 50 Bras du patient non soutenu + 1 à + 7 + 5 à + 11 Dos du patient non soutenu + 6 à + 10 Trou auscultatoire manqué - 10 à - 50 Arrondissement entre 0,5 et 10 mm Hg - 10 (Source : programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) : Guide d’implémentation d’un système de soins appliqué au dépistage et au suivi de l’hypertension artérielle en milieu clinique. Mise à jour 2008. Page 36 ou 134)

Recommandations pour la mesure de la PA. Afin d’ajouter à la fiabilité de la mesure, il faut prendre les précautions suivantes : Réviser la technique de mesure périodiquement Attendre au moins une minute entre deux lectures Utiliser un brassard dont la largeur convient à la circonférence du bras du patient (les repères apposés sur les brassards guident le choix de la taille et son bon positionnement) ; Utiliser des appareils en bon état de fonctionnement et les calibrer sur une base régulière ; Procéder régulièrement à une inspection rapide de l’appareil (vérifier la tubulure et la vessie pour les fissures, et la poire et la valve pour les fuites) ; (Source : programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) : Guide d’implémentation d’un système de soins appliqué au dépistage et au suivi de l’hypertension artérielle en milieu clinique. Mise à jour 2008. Page 36 ou 134)

Le traitement optimal est il prescrit ?

L’inertie clinique : « Ne pas faire progresser la thérapie en temps voulu »

50,3 % des hypertendus sont contrôlés Nombre de classes d’antihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnel Etude Nationale Nutrition Santé 2006-2007 50,3 % des hypertendus sont contrôlés 52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie 76,3% Godet H., Girerd X Eur Car Prev Reh 2011

Le traitement optimal est il suivi ?

La mauvaise adhérence au traitement Un minimum de 80% de la médication doit être prise pour observer un effet thérapeutique 40 % des patients prennent moins de 75 % de leur dose de médicaments anti hypertenseurs 40 % des nouveaux hypertendus cessent leur traitement la première année.

Contrôle de l’observance par dosage urinaire des médicaments

« Drugs don’t work in patients who don’t take them » C. Everett Koop

L’observance évaluée en 6 questions Ce matin avez-vous oublié de prendre votre traitement ? Depuis la dernière consultation avez vous été en panne de médicaments ? Vous est il arrivé de prendre votre traitement en retard ? Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que votre mémoire vous fait défaut ? Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que vous avez l’impression qu’il vous fait plus de mal que de bien ? Pensez vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? D’après X. Girerd

Facteurs favorisant la non observance Schéma du traitement Effets secondaires Suivi erratique Coût du traitement Instructions mal comprises Dépression Troubles mnésiques Kaplan et al. J Hypertens. 2005; 23:1441-1444

Comment appréhender l’apport sodé? Natriurèse des 24H (en mmol) / 17 Et creat (nous on fait le ratio des clairances) Exemple Na ( U24) 170 mmol/j Apport sodé 10 g/j

SFHTA , recommandations 2013 Médicaments et substances ayant une action vaso-pressive (liste non exhaustive) SFHTA , recommandations 2013 - Anti-angiogéniques - Ciclosporine, tacrolimus - Corticostéroïdes - Erythropoiétine - Œstrogènes de synthèse (contraception orale) - Sympathomimétiques Inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline - Alcool - Cocaïne, amphétamines - Herbes (ephedra ou mahuang) - Réglisse (acide glycyrrhizinique) Médicaments et substances pouvant interférer avec le métabolisme et/ou l’action des antihypertenseurs (liste non exhaustive) - Anti-inflammatoires non stéroïdiens - Anti-rétroviraux - Inhibiteurs de CYP17A1 : jus de pamplemousse, macrolides, antifongiques azolés

Conditions associées à l’HTA résistante

Conditions associées à l’HTA résistante Obésité Apnées du sommeil Insulinorésistance Douleurs chroniques

Avez-vous une chance de vous endormir dans les situations suivantes Syndrome de l’apnée du sommeil. Questionnaire de dépistage Avez-vous une chance de vous endormir dans les situations suivantes > 12 hypersomnolence diurne modérée > 15 hypersomnolence diurne sevère > 18 hypersomnolence diurne majeure

Quand adresser le patient au spécialiste ? Une HTA résistante confirmée, nécessite l’avis du spécialiste. Le médecin omnipraticien aura auparavant: Éliminé un effet blouse blanche (MAPA, AMT) Vérifié l’observance Éliminé un facteur, un médicament ou une substance favorisant la résistance Prescrit une trithérapie adaptée à dose optimale.

Causes secondaires: rares

Stratégies thérapeutiques en cas d’HTA résistante en milieu spécialisé HTA résistante : TA non < 140/90 mm Hg malgré un diurétique et deux autres antihypertenseurs. Un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, l’amiloride, ou l’alpha1-bloqueur doxazosine, doit être envisagé s’il n’y a pas de contre indication (IIa, B). Un geste invasif tel qu’une dénervation rénale ou une stimulation des barorécepteurs peut être envisagé (IIb, C). Ces approches invasives ne doivent être envisagées que chez les hypertendus vraiment résistants au traitement médicamenteux, avec une TA au cabinet ≥ 160 et/ou ≥ 110 mmHg et avec confirmation des chiffres élevés par la MAPA (I, C). Eur Heart J, 2013 Jun 14; www.escardio.org).

Conclusion Pour atteindre l’objectif thérapeutique, il faut: Recourir à la MAPA ou l’AMT pour une titration sécurisée. Dépister la mauvaise observance Détecter les troubles du sommeil Passer plus rapidement le cap de la monothérapie Ne pas craindre la prescription de la trithérapie: BSRAA + IC+Diurétiques Passer la main au spécialiste