GÉNÉRALITÉS SUR LA TUBERCULOSE GHARNAOUT. M Service de Pneumo-Allergologie, d’Oncologie Thoracique et Laboratoire de Sommeil CHU Béni Messous, Alger

Tuberculose en recrudescence depuis 1985: SIDA Résistance aux antibiotiques Dépistage rapide et précoce Transmission aérosol (peu contagieux) Résiste à la phagocytose Provoque une réaction allergique: tuberculine

I- Définition La tuberculose est une maladie due à une mycobactérie: le bacille de Koch ou B.K. Elle est caractérisée par une évolution en 2 temps: La primo-infection tuberculeuse La tuberculose maladie

Primaire Multiplication, réponse immunitaire Tubercules (nécrose solide des tissus où les bactéries se sont développées) Après ramollissement devient la caverne s'entoure d'une coque fibreuse difficilement accessible aux drogues antibacillaires. Secondaire: dissémination hématogène est éventuellement responsable de localisations extra-pulmonaires

II- Rappel épidémiologique Pour avoir un aperçu sur le problème que pose la tuberculose, on fait appel a des indices épidémiologiques: Taux de mortalité par tuberculose: Abandonné. Taux T.P.M (+): Principale source de contamination. Incidence des tuberculoses graves de l’enfant. RAI : Risque annuel d’infection. 50% TP M(+) (+) 75 % TP 25% TP M C (+) 100 TP M (-) C (-) 25 % T.E.P Le risque de contagion est d’autant plus important que le contact est étroit.

III - Rappel bactériologique(1) Le mycobactérium tuberculosis isolé par Robert Koch en 1882 Le bacille est coloré en rouge par la fuchsine et cette coloration résiste à L’acide et à l’alcool , d’ou le nom de B.A.A.R. Le B.K est un bacille immobile à extrémités arrondies, capsulé et asporulé.

Bacille de Koch (BK) Bacilles AAR (gram positif) Aérobie Non sporulé Immobile M. leprea : lèpre M. tuberculosis : tuberculose

III - Rappel bactériologique(2) Pour le mettre en évidence: Coloration de Ziehl-Neelsen ( Fins bâtonnets rouges légèrement incurvés sur fond bleu). Coloration à l’auramine ( Bâtonnets jaune –vert fluorescents ). Culture sur milieu Loewenstein–Jensen ( milieu solide enrichi à l’œuf) grosses colonies en «  choux fleur », arrondies, de couleur crème – beige. Le BK est aérobie, se multiplie lentement (20 heures en moyenne). Détruit rapidement par U.V.

IV- Clinique(1) 1- Primo-infection tuberculeuse: Les manifestations cliniques et radiologiques dépendront de la localisation du BK au niveau de l’organisme : 1- Primo-infection tuberculeuse: A- Primo-infection latente: 90 % cas Constatation d’un virage des réactions cutanées tuberculiniques. B- Primo-infection patente: 10 % cas Altération de l’état général: Asthénie , anorexie et amaigrissement, fébricule traînante et baisse du rendement scolaire. Erythème noueux: nodosités violacées , dermo-hypodermiques, Chaudes et douloureuses. Kérato- conjonctivite phlycténulaire: Œil rouge , unilatéral. Typho- bacillose de landouzy. Complexe primaire RX ( chancre d’inoculation + ADP satellite).

IV- Clinique(2) 2- Maladie tuberculeuse: Symptomatologie extrêmement polymorphe et non spécifique. Cependant évocatrice lorsqu’elle durent plus de 15 jours avec un contexte particulier. Localisation pulmonaire : toux et expectoration fréquente, dyspnée rare (sauf forme étendue). l’hémoptysie symptôme de grande valeur. Symptomatologie T.E.P dépend de l’organe atteint.

V- Méthode diagnostic (1) A côté de l’anamnèse qui recherchera : - Chronicité des symptômes - Absence de la cicatrice vaccinale - Notion de contage Il se basera sur : 1/- I.D.R à la tuberculine : technique quantitative, codifiée et reproductible. Utiliser surtout dans les T.E.P car pauci bacillaire, toute induration > 10 mm est considérée (+). 2/- Télethorax : image évocatrices, . Nodules . Opacité en nappe ou infiltration . Cavernes ++ . rechercher d’autres anomalies : pleurales, pariétales ou médiastinales. . Siège : parties supérieures des poumons.

Tuberculose pulmonaire

V- Méthode diagnostic (2) 3/-Examen bactériologique : Recherche des B.K à l’examen direct + culture. Produit examiné: - crachat. - liquide tubage gastrique. - liquide d’aspiration bronchique. - liquide d’exsudation. - fragment de biopsie.

Identification : Microscopie Coloration AAR Auramine-rhodamine

Identification :Culture Milieu de culture Lowenstein-Jensen: œufs, amidon de pomme de tere, glycerol, vert de malachite

Identification : résultats Morphologie Vitesse de croissance Aspect des colonies Pigmentation Caractéristiques biochimiques Production de niacine, nitrate réductase

V- Méthode diagnostic (3) 4/- Examen anatomo-pathologique : Follicules de koëster : Follicule épithélio-giganto cellulaire Follicule caséeux 5/- Examens biologiques : Aucun intérêt dans le diagnostic de la tuberculose

VI- Traitement (1) Standardisé et gratuit. Chimiothérapie de courte durée. Association de 3 à 4 antituberculeux. 2 phases : d’attaque = 2 mois d’entretien = 4 mois ERHZ pour localisations: pulmonaire ostéo-Articulaire méningée génitale

VI- Traitement (2) RHZ : les autres localisations. Bilan pré thérapeutique : Interrogatoire policier Poids Chimie des urines Rechercher les effets secondaires majeurs et mineurs. Surveillance : 2, 5 et 6ème mois du TRT.

Antituberculeux essentiels Mode d’action Posologie Rifampicine (R) Bactéricide et stérilisante 10 ( 8-12) Isoniazide (H) Bactéricide et stérilisant 5 (4-6) Pyrazinamide (Z) Stérilisant 25 (20-30) Ethambutol (E) Bactériostatique 30 (25-35) Streptomycine (S) Bactéricide 15 (12-18)

SCHEMAS THERAPEUTIQUES SELON LES CATÉGORIES Cas de TB Phase initiale Phase d’entretien I -Nouveaux cas de TP -Formes graves de TP à frottis négatifs -TEP graves 2EHRZ 4RH II TP à frottis positifs(échec, rechute et reprise) 2SHRZE/1HRZE 5 RHE III TP à frottis négatifs TEP moins graves 2HRZ 4 RH IV TP à frottis positifs après retraitement Association de médicaments mineurs