TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DANS LES ARTERITES DES MEMBRES INF Dr . Imed Khanfir

INTRODUCTION 1980 : essor du traitement endoluminal

INTRODUCTION Amélioration du matériel et des techniques

INTRODUCTION Le traitement endovasculaire : ttt de première intention (remplacement ou complément de la chirurgie classique) Lésions sus-crurales // Lésions sous-crurales et puis sous-gonales

BUTS Élargir ou reperméabiliser Conserver une surface lisse Résultat durable Sans complications locales ou à distances

Aug calibre ext de l’artère et restauration de la lumière MECANISMES } Aug calibre ext de l’artère et restauration de la lumière Incompressibilité de la plaque d’athérome Déchirure intimale et décollement de la plaque Etirement des couches artérielles (+ compliantes)

LESIONS AORTO-ILIAQUES

LESIONS AORTO-ILIAQUES Eventail thérapeutique le plus large Indications les plus uniformisées

LESIONS AORTO-ILIAQUES Quoi préciser ? Importance des lésions aortiques (calcif) Lésions associées rénales ou digestives ? Étendue des lésions IP + site lésionnel Qualité du lit d’aval (lésions FP ou FS) Etat général du patient (aptitude à la chirurgie)

LESIONS AORTO-ILIAQUES Quelles indications Au stade de claudication : Après échec du ttt médical Ne pas traiter des images +++ Au stade d’ischémie critique : Revasculariser à tout prix Au stade de troubles trophiques :

AORTE SOUS RENALE Lésions aortiques isolées 1.4 % des lésions athéroscléreuses (Melki) : syndrome de l’aorte moyenne 25 % des TEA aortiques (Benhamou) Prédominance féminine Chirurgie reconstructrice : endartériectomie : Mortalité faible Morbidité ++ : complications sexuelles… Arrèt de la plaque difficle Pontage aorto-bi : Difficulté de clampage (calcif)

AORTE SOUS RENALE Lésions aortiques isolées 1980 : première dilatation :sténose localisée (bourgeon) Angioplastie de l’aorte : 250 cas décrits Contrindiquée si AMI dominante Lésions bourgeonnantes calcaires : exellente indication 2 ballonnets en Kissing +++ Stent systématique ? (sd orteils bleux) : 12 ATL vs 13 ATL+stent : NS (Westcott J vasc Interv Radiol 1998) Risque de perforation paroi ant (calcif) Stent à force radiaire +++ (palmaz – mémotherm) Taux initial de succès > 95 % Perméabilité : 72 % à 4 ans (120 patients : Audet Radiology 1998)

AORTE SOUS RENALE Lésions aortiques isolées

AORTE SOUS RENALE Lésions aortiques étendues Possible mais …. Fonction des calcifications artérielles et de l’extension ATL aorte + iliaques

LESIONS ILIAQUES Indications Indication élective du traitement endoluminal Indications : Sténose iliaque serrée (> 70%) Sténose iliaque modérée + lésions sévères sous-inguinales (« inflow ») Sténose iliaque asymptomatique Occlusions chroniques (>3mois)

LESIONS ILIAQUES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations) Catégorie I (TASC A) : Sténose unique < 3 cm IP ou IE Catégorie II (TASC B) : Sténose unique de 3 à 10 cm épargnant l’AFC Association de 2 sténoses < 5 cm de l’IE ou IP épargnant l’AFC Occlusion iliaque primitive unilatérale Catégorie III (TASC C) : Sténoses bilatérales de 5-10 cm IP ou IE épargnant l’AFC Occlusion unilatérale de l’IE épargnant l’AFC Sténose IE unilatérale étendue à l’AFC Occlusion iliaque primitive bilatérale Catégorie IV (TASC D) : Sténoses multiples, diffuses IP, IE et FC (>10 cm) Occlusion unilatérale de l’IP et externe Occlusion iliaque externe bilatérale Lésions diffuses de l’aorte et des iliaques Sténoses iliaques + AAA

LESIONS ILIAQUES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations)

LESIONS ILIAQUES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations) Catégorie I (TASC A) : ATL ttt de choix Catégorie II (TASC B) : ATL faisable, fréquemment proposé mais bénéfice à long terme? Catégorie III (TASC C) :traitable en endoluminal mais l’extension et la sévérité des lésions font préférer la chirurgie Catégorie IV (TASC D) : chirurgie ttt de choix

LESIONS ILIAQUES

LESIONS ILIAQUES

LESIONS ILIAQUES Résultats Taux de succès technique : 100 % sténose IP courte 80 % recanalisations Perméabilité à long terme : 80 % à 1 an 60 % à 5 ans

LESIONS ILIAQUES Résultats sténoses N Type claudic Succès Perméabilité primaire complications d’étude % technique 1 an 3 ans 5 ans Tegtmeyer 1991 263 R 59 93 92 82 78 4.4 Jeans 1990 243 P 73 88 67 60 57 - Jorgensen 1993 174 R 71 93 79 68 63 2.3 Johnston 1993 584 R 91 99 77 61 54 3.6

LESIONS ILIAQUES Résultats Occlusions N Type claudic Succès Perméabilité primaire complications d’étude % technique 1 an 3 ans 5 ans Colapinto 1985 64 R 88 78 68 61 - 3.1 Hausegger 1991 42 R 81 83 67 - - 5 Johnston 1993 82 R 91 82 60 48 - 4.8 Blum 1993 47 P 64 98 94 85 - 10.6 Gupta 1993 56 R 77 79 59 56 56 8.0

LESIONS ILIAQUES PRIMITIVES Indication du stenting Stent systématique ? Dutch iliac stent trial study group (Lancet 1998; 351 : 1153-1159) ATL + stent syst vs ATL + stent si sténose résiduelle (économie de 6 stent / 10) Indications : Sténose résiduelle Dissection massive Recanalisations Ulcérations iliaques symptomatiques Resténoses Lésions complexes (C et D de TASC)

LESIONS ILIAQUES PRIMITIVES ATL et/ou stent 8 études ATL+Stent N=816 6 études ATL N =1300 96 % Succès technique = Complications Mortalité 77 % 65% Perméabilité Primaire à 4 ans (sténose) 61 % 54 % Perméabilité primaire à 4 ans (recanalisation) Méta-analyse : Bosch JL Radiology 1997;204:87-96

LESIONS ILIAQUES Facteurs de bon pronostic IP >> IE (20 %) Lésions courtes >> lésions longues Bonne distalité >> lésion ostiale AFP et/ou occlusion AFS Claudication >> sauvetage de membre

LESIONS FEMORO-POPLITEES

LESIONS DU TREPIED FEMORAL Plastie chirurgicale Lésions fémorale profonde traitable en endoluminal (cross-over) mais mauvaise indication

LESIONS FEMORO-POPLITEES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations) Lésions fémoro-poplitées catégorie I (type A de TASC) : 1.        Sténose unique < 3 cm de la fémorale superficielle (uni ou bilatérale) Lésions fémoro-poplitées catégorie II (type B de TASC) : 2.        Sténose unique de 3 à 10 cm de long de la fémorale superficielle épargnant la poplitée 3.        Sténose fortement calcifiée < 3 cm de la fémorale superficielle 4.        Lésions multiples chacune < 3 cm (sténose ou occlusion) 5.        Sténose fémorale superficielle unique ou multiple avec distalité inexistante (pas de out-flow) Lésions fémoro-poplitées catégorie III (type C de TASC) : 6.        Sténose unique ou occlusion > 5 cm 7.        Sténoses multiples ou occlusions, chacune de 3-5 cm, avec ou sans calcifications Lésions fémoro-poplitées catégorie IV (type D de TASC ): 8. Occlusion complète de l’artère fémorale commune ou superficielle, ou occlusion coplète de la poplitée associée à des lésions proximales du trépied jambier

LESIONS FEMORO-POPLITEES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations)

LESIONS FEMORO-POPLITEES Indications (AHA guidelines – TASC recommendations) Catégorie I (TASC A) : ATL ttt de choix Catégorie II (TASC B) : ATL faisable, fréquemment proposé mais bénéfice à long terme? Catégorie III (TASC C) :traitable en endoluminal mais l’extension et la sévérité des lésions font préférer la chirurgie Catégorie IV (TASC D) : chirurgie ttt de choix

LESIONS FEMORO-POPLITEES Lésions localisées : ATL par ballonnet Stent que si complications per-procédure (même en cas de recanalisation) Echec de recanalisation : solutions alternatives : laser(excimer), KT d’athérectomie, recanalisation par ultrasons (??) VS « couple guide-ballon »

LESIONS FEMORO-POPLITEES Résultats (ATL) N Type claudic Succès Perméabilité primaire complications d’étude % technique 1 an 3 ans 5 ans Gallino 1984 280 R 61 87 62 60 58 2.5 Johnston 1992 236 R 80 96 63 51 38 6.3 Matsi 1994 140 P 100 89 47 42 - 4.0 Murray 1995 44 P 89 93 86 53 - 5.0 Taux de succès > 85 % Perméabilité à 1 an = 60-70 %

LESIONS FEMORO-POPLITEES Résultats Pas d’intérèt du stent systématique (Strecker 1997; Gray & Olin 1997) Facteurs de bon pronostic : (Capek : circulation 1991) - claudication - pas de diabète - lésion courte - bonne distalité

LESIONS INFRA-POPLITEES

LESIONS INFRA-POPLITEES Indication quasi exclusive du ttt endoluminal à l’étage sous-poplité : L’ISCHEMIE CRITIQUE

LESIONS INFRA-POPLITEES Dans ce contexte : ATL ballonnet selon la technique Bolia

LESIONS INFRA-POPLITEES Taux de succès : 80 % Sauvetage de membre : 60 à 80 % (but du ttt endoluminal)

LESIONS INFRA-POPLITEES

LESIONS INFRA-POPLITEES

LESIONS INFRA-POPLITEES

CONCLUSION Techniques endoluminales ont modifié l’approche thérapeutique chez le claudicant Ne s’adresse qu’à une lésion « hémodynamique » Intérêt +++ de la chirurgie combinée

Le meilleur traitement CONCLUSION Le meilleur traitement Lutter contre les facteurs de risque de l’atherosclerose Rechercher les FR à chaque consultation quelque soit la spécialité Dépistage précoce de la maladie athéromateuse : ttt plus facile, moins couteux, bon résultat à moyen et long terme Augmentation de l’ ésperance de vie