TRAITEMENT DE L’INFECTION TUBERCULEUSE

Prévention et prise en charge de la tuberculose en France : Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d ’Hygiène Publique de France Rev Mal Respir 2003; 20, 6 Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française pour la prise en charge de la tuberculose en France Rev Mal Respir 2004; 21, 3

Évolution des Recommandations

Tuberculose-infection latente : Préalable au traitement éliminer une tuberculose maladie évaluer le rapport bénéfice/risque évaluer les risques de mauvaise observance

Passage de la tuberculose -infection à la tuberculose maladie 54% dans la première année et 82% dans les 2 premières années 5 à 15 % à l ’âge adulte vs 43% avant âge d’un an, 24% entre 1 et 5 ans et 15% entre 11 et 15 ans terrains favorisants : infection VIH, alcool, tabac, malnutrition, drogues injectables, maladies chroniques (diabète, IRC, silicose, malabsorption), hémopathies, immunosuppresseurs

Tuberculose-infection latente : indications de traitement Suite à l ’exposition d ’un cas de BK pulmonaire enfant de moins de 2 ans ou tout sujet immunodéprimé ou porteur de pathologie chronique l ’exposant à un risque élevé de progression rapide vers la tuberculose maladie

enfant immunocompétent quand l ’IDR est 15 mm ou phlycténulaire enfant immunocompétent vacciné par le BCG avec 10<IDR  15 quand situation à très fort risque de contamination (contact étroit avec un adulte présentant des cavernes et/ou fortement bacillifère) enfant immunocompétent non vacciné par le BCG quand IDR  10 ou phlycténulaire ou quand IDR  5 situation à très fort risque de contamination

adulte immunocompétent (< 80 ans) quand IDR  15 ou  10 situation à très fort risque de contamination ou caractère récent de l ’infection tuberculeuse (<2 ans)

En dehors à l ’exposition d ’un cas de BK pulmonaire Indication de traitement en cas de situation environnementale à risque : migrants d ’un pays à forte endémie Pas d ’indication de traitement en l ’absence d ’exposition à un cas de BK contaminante, d ’immigration récente ou de risque professionnel quand IDR positive même  15

Tuberculose-infection latente : modalités de traitement Chez enfant : INH +rifampicine (INH 10mg/kg/j avant 2 ans et 5mg/kg/j après 2 ans rifampicine 10 mg/kg/j) pdt 3 mois Chez adulte : INH 5mg/kg/j pdt 9 mois ou INH 5mg/kg/j + rifampicine 10 mg/kg/j pdt 3 mois

INH (5 mg/kg/j 6 ou 12 mois) vs placebo Méta-analyse de Smieja MJ et Coll : Isoniazid for preventing tuberculosis in non HIV infected persons (Cochrane Review) 73 375 patients suivi 2 ans INH (5 mg/kg/j 6 ou 12 mois) vs placebo diminution de 60% du risque de tuberculose maladie pas de différence significative 6 vs 12 mois évaluation bénéfice-risque : 10% élévation des TGO/TGP, hépatite rare (0.12% placebo, 0.25%,0.36% et 0.52% pour INH 3,6 et 12 mois). facteurs de risque : alcool, âge, post partum et association medts hépatotoxiques

Tuberculose-infection latente : cas particuliers Recommandations applicables au cours de la grossesse et de l ’allaitement Recommandations applicables au cours de l ’insuffisance rénale sans adaptation de doses En cas de maladie hépatique grave traitement recommandé : rifampicine 10mg/kg/j pdt 3 mois

Tuberculose-infection latente : surveillance Chez enfant : surveillance clinique mensuelle et information aux parents des signes de toxicité médicamenteuse : douleurs abdo, vomissement, ictère. Dosage TGO, TGP si maladie hépatique ou mauvaise compréhension parentale Chez l ’adulte surveillance des TGO, TGP le premier mois si personne agée, alcool, non compliance, médts hépatotoxiques associés, post partum

Tuberculose maladie Prise en charge à 100% par la sécurité sociale (ALD) Enquête autour d ’un cas par les services de lutte antituberculeuse du département vivement encouragée sérologie HIV systématiquement proposée

isolement quand BAAR+ avec ou sans hospitalisation 1 à 3 sem après mis en route du Tt, levée au vue de l ’amélioration clinique et/ou négativation du direct

ICAAC 2004 Fortun J et Coll : étude prospective sur 306 patients, durée du Tt pour obtenir la stérilisation des expectorations, cultures positives chez 68 et 33% des patients à 2 et 4 semaines, facteurs significatifs associés à un délai plus long de stérilisation des expectorations : symptomes > 3 mois, cavité, résistance a/aux antituberculeux et la quantité de BAAR initiale Djemai R et Coll : étude rétrospective sur 170 patients. Les facteurs de prolongation de BAAR+ au direct sont: âge<40 ans, atteinte pulmonaire bilatérale, Sd alvéolaire radio, importance du nbre de BAAR initialement

Tuberculose maladie

Tuberculose maladie : traitement standart Administration quotidienne en 1 prise à jeun 30 min avant les repas pdt 6 mois INH 5 mg/kg/j et rifampicine 10 mg/kg/j avec les 2 premiers mois pyrazinamide 25 mg/kg/j et éthambutol 15mg/kg/j les formes galéniques combinées sont recommandées afin de favoriser l ’observance

Effets secondaires sous traitement Élévation des transaminases fqte 10%, >6 fois la normale arrêt Tt 48 h, recherche facteurs infectieux, toxiques, pharmacologiques, reprise après normalisation du bilan de l ’INH à 3mg/kg/j surveillance bihebdomadaire TGO,TGP, durée du traitement 9 mois, 2 mois de trithérapie élévation de l ’uricémie : conséquence normale du Tt, si arthralgies Tt antalgique, si goutte : uricosurique voire arrêt du pyrazinamide si adaptation de la posologie ne suffit pas

neuropathie périphérique liée à L ’INH chez dénutris et éthyliques répond à la Vit B6 250mg/j Effets cutanés : prurit simple évolue sous anti histaminique, atteint cutanéomuqueuse + réaction générale = Sd de Steven Johnson , Sd lupique: arrêt INH Allergie à la Rifampicine :Sd pseudo grippal, thrombopénie et insuffisance rénale CI définitive à la rifampicine

Tuberculose maladie : cas particuliers Femme enceinte : pyrazinamide pas recommandé en Fce, Tt de 9 mois + B6 Allaitement : traitement standart Contaception orale : chgt de méthode contraceptive