Deux ventres pas comme les autres Grrr-OH, 29/11/2016 Dr Antoine Sannini, Réanimation, Institut Paoli-Calmettes, Marseille

03/04/16 TDM abdomino-pelvienne (défense fosse iliaque droite) Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°1 Patient âgé de 29 ans Hémopathie : LAL T2 non hyperleucocytaire, SNC- tumorale (ADP cervicales) 17/03/16 Induction GRAALL (Daunorubicine / Vincristine/ Cyclophosphamide / Asparaginase) GB 4,6 G/l 29/03/16 hidrosadénite axillaire gauche (SASM + E. Coli) -> TAZOCILLINE-VANCOMYCINE GB 0,5 G/l 01/04/16 cellulite périnéale fistule anale -> TIENAM-AMIKLIN-VANCOMYCINE GB 0,1 G/l 03/04/16 TDM abdomino-pelvienne (défense fosse iliaque droite)

Grrr-OH 29/11/2016 03/04/2016 SCANNER ABDOMINO-PELVIEN

épaississement pariétal infiltration de la graisse péricolique Grrr-OH 29/11/2016 épaississement pariétal infiltration de la graisse péricolique hyperdensité muqueuse Conclusion : Tableau de colite droite segmentaire non compliquée 03/04/2016 SCANNER ABDOMINO-PELVIEN

Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°1 Patient âgé de 29 ans Hémopathie : LAL T2 non hyperleucocytaire, 17/03/16 Induction GRAALL GB 4,6 G/l 29/03/16 hidrosadénite axillaire gauche GB 0,5 G/l 01/04/16 cellulite périnéale fistule anale GB 0,1 G/l 03/04/16 colite droite 04/04/16 bactériémie (Pseudomonas Aeruginosa Imipenem-R) GB 0,1 G/l 05/04/16 détresse respiratoire aiguë -> réanimation Oxygénothérapie Nasale Haut Débit CEFEPIME-AMIKLIN-COLIMYCINE-METRONIDAZOLE-LINEZOLIDE GB 0,1G/l créatininémie 195 µmol/l bilirubine T 120 µmol/l 07/04/16 incision chirurgicale abcès marge anale GB 0,1G/l 13/04/16 élastique fistule du canal anal débridement parage (colostomie?) GB 16G/l 15/04/16 Oxygénothérapie Hyperbare (cicatrisation) GB 25 G/L 18/04/16 Transfert unité hématologie (4ème séance OH)

Cas n°1 18/04/16 Choc hémorragique (maelena) -> réanimation Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°1 18/04/16 Choc hémorragique (maelena) -> réanimation GB 56 G/l Hb 5,4 g/dl Plaq 312 G/l Polytransfusion 10 CGR-4 PFC et noradrénaline 0,5 mg/h FOGD Nle

Cas n°1 Angioscanner abdomino-pelvien Grrr-OH 29/11/2016 18/04/16 Choc hémorragique (maelena) -> réanimation GB 56 G/l Hb 5,4 g/dl Plaq 312 G/l Polytransfusion 10CGR-4PFC et noradrénaline 0,5 mg/h FOGD Nle Angioscanner abdomino-pelvien

Grrr-OH 29/11/2016 fuite active de produit de contraste iodé au temps artériel localisée à partir de la paroi de l’angle colique droit Conclusion : Aspect TDM en rapport avec un saignement actif d’origine colique droite, sans signe de nécrose pariétale ni perforation digestive. Temps artériel 18/04/2016 SCANNER ABDOMINO-PELVIEN

Cas n°1 Coloscopie volumineux caillots bas fond cæcal Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°1 18/04/16 Choc hémorragique (maelena) -> réanimation GB 56 G/l Hb 5,4 g/dl Plaq 312 G/l Polytransfusion 10CGR-4PFC et noradrénaline 0,5 mg/h FOGD Nle Angioscanner abdomino-pelvien -> saignement actif d’origine colique droite Coloscopie volumineux caillots bas fond cæcal

ulcérations muqueuses du caecum Grrr-OH 29/11/2016 ulcérations muqueuses du caecum

ulcérations de la muqueuse du cæcum, à l’origine de l’hémorragie? Grrr-OH 29/11/2016 CONCLUSION : ulcérations de la muqueuse du cæcum, à l’origine de l’hémorragie? Aucune hémostase endoscopique n’est possible.

Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°1 18/04/16 Choc hémorragique (maelena) -> réanimation Polytransfusion 10CGR-4PFC et noradrénaline 0,5 mg/h FOGD Nle Angioscanner abdomino-pelvien -> saignement actif d’origine colique droite Coloscopie -> colite hémorragique Aucune hémostase endoscopique n’est possible Anatomopathologie : Ulcération colique avec thromboses fibrinocruoriques vasculaires diffuses

Cas n°1 28/04/16 sortie hématologie Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°1 18/04/16 Choc hémorragique (maelena) -> réanimation Polytransfusion 10CGR-4PFC et noradrénaline 0,5 mg/h Angioscanner abdomino-pelvien -> saignement actif d’origine colique droite Coloscopie -> colite hémorragique (colite ischémique?) Chirurgie -> ILEO-COLECTOMIE DROITE Ulcération colique avec thromboses fibrinocruoriques diffuses 28/04/16 sortie hématologie 22/11/16 chimiothérapie d’intensification retardée 01/2017 prévision remise en continuité digestive

Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°2 Patient 56 ans LAM en rechute à 8 mois d’une greffe haplo-identique Traitement de rattrapage par VIDAZA (Azacitidine) 3ème cure 09 au 14/09/15 Hématologie, cellulite périnéale traitée par TAZOCILLINE GB 1.9 G/L, PNN 0.06 G/L, hémoblastes 82 %; TDM abdomino-pelvienne Nle 21/09/15 Douleurs abdominales-neutropénie fébrile  TAZOCILLINE, TAVANIC et TARGOCID

TDM abdomino-pelvien 23/09/2015 Grrr-OH 29/11/2016 Temps portal TDM abdomino-pelvien 23/09/2015

Pneumatose pariétale Temps portal Temps portal Grrr-OH 29/11/2016 Pneumatose pariétale Temps portal Temps portal TDM abdomino-pelvien 23/09/2015

Conclusion : pneumatose pariétale Grrr-OH 29/11/2016 Fenêtre pulmonaire Temps portal TDM abdomino-pelvien 23/09/2015 Conclusion : pneumatose pariétale du colon droit et du colon transverse associée à un pneumopéritoine.

LAPAROTOMIE EN URGENCE : Pneumatose colique étendue – pas de Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°2 Patient 56 ans LAM en rechute à 8 mois d’une greffe haplo-identique Traitement VIDAZA 3ème cure 09 au 14/09/15 cellulite périnéale TAZOCILLINE 21/09/15 Douleurs abdominales-neutropénie fébrile  TAZOCILLINE, TAVANIC et TARGOCID 23/09/15 TDM abdomino-pelvienne  pneumatose (perforation digestive?) LAPAROTOMIE EN URGENCE : Pneumatose colique étendue – pas de perforation digestive  CAECOSTOMIE LATERALE Anapath : Paroi caecale de morphologie sub-normale

Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°2 Patient 56 ans LAM en rechute à 8 mois d’une greffe haplo-identique Traitement VIDAZA 3ème cure 09 au 14/09/15 cellulite périnéale TAZOCILLINE 21/09/15 Douleurs abdominales-neutropénie fébrile  TAZOCILLINE, TAVANIC et TARGOCID 23/09/15 LAPAROTOMIE EN URGENCE : Pneumatose colique étendue – pas de perforation digestive  CAECOSTOMIE LATERALE 23 au 28/09 réanimation – TAZOCILLINE - 10 séances oxygénothérapie hyperbare

Disparition complète des signes de souffrance pariétale colique Grrr-OH 29/11/2016 Temps artériel Disparition complète des signes de souffrance pariétale colique TDM abdomino-pelvien 2/10/2015

Cas n°2 16/10/2016 retour à domicile Grrr-OH 29/11/2016 Cas n°2 Patient 56 ans LAM en rechute à 8 mois d’une greffe haplo-identique Traitement VIDAZA 3ème cure 09 au 14/09/15 cellulite périnéale traitée par TAZOCILLINE hémoblastes 82 % 21/09/15 Douleurs abdominales-neutropénie fébrile  TAZOCILLINE, TAVANIC et TARGOCID 23/09/15 LAPAROTOMIE EN URGENCE : Pneumatose colique étendue – pas de perforation digestive  CAECOSTOMIE LATERALE 23 au 28/09 réanimation – TAZOCILLINE - 10 séances oxygénothérapie hyperbare 16/10/2016 retour à domicile 06/2016 10 cures de VIDAZA 70% blastes  HYDREA 09/11/2016 patient décéde

Discussion : Notre expérience chirurgicale Grrr-OH 29/11/2016 Discussion : Notre expérience chirurgicale Etude rétrospective observationnelle sur 15 ans (1998-2013) Inclusion : patients d’hématologie opérés par laparotomie en urgence et hospitalisés dans le service de réanimation et de soins continus Evaluation principale : mortalité hospitalière 58 patients Age médian : 59 ans [48;67] 22 patients neutropéniques (40%) IGSII médian : 45 [34; 55] Durée réanimation : 7,5 jours [5;20] Durée hôpital : 27 jours [15;44] Mokart 2014

Grrr-OH 29/11/2016 Etiologies

Signes clinico- radiologiques Grrr-OH 29/11/2016 Signes clinico- radiologiques clinique imagerie

Défaillances d’organes post-opératoire Grrr-OH 29/11/2016 Défaillances d’organes post-opératoire

Evolution Mortalité en réanimation : 29,3% (17 patients) Grrr-OH 29/11/2016 Evolution Mortalité en réanimation : 29,3% (17 patients) Mortalité hospitalière : 31% (18 patients) Mortalité à 3 mois : 34,5% (20 patients) Complications Complications médicales : 34,5% (20 patients ) Complications chirurgicales : 25,9% (15 patients) Reprises chirurgicales : 17,2% (10 patients)

Grrr-OH 29/11/2016 Analyse multivariée

80% patients améliorent SOFA après laparotomie Delta SOFA est un FDR Grrr-OH 29/11/2016 80% patients améliorent SOFA après laparotomie Delta SOFA est un FDR La neutropénie n’est pas un FDR de mortalité Ne pas attendre la sortie d’aplasie pour opérer La présence d’un choc septique avant l’intervention est un FDR Intervention précoce Pas de catastrophe transfusionnelle périopératoire Mortalité comparable patients « médicaux » hématologie admis en réanimation Azoulay E, JCO, 2013

Grrr-OH 29/11/2016 Conclusion Chirurgie patient hématologie (concertation pluridisciplinaire) radiologue (TDM+++) gastroentérologue chirurgien motivé et non réticent Entérocolite du Neutropénique ou autres (CMV, CPM…) traitement médical seul ? chirurgie « light »avant signes de gravité? Oxygénothérapie hyperbare a-t-elle une place? Laquelle? anecdotique, cas cliniques