Quelles nouveautés dans les recommandations FFCD 2005 ? Jean-Louis Legoux Hôpital Haut Lévêque CHU Bordeaux

Quelles nouveautés dans les recommandations FFCD 2005 ? Pour 2006 TNM Localisations RPC cancers du rectum Convergence avec le Thésaurus National de Cancérologie Digestive

TNM Pour chaque localisation tumorale Nx ou N 0 ? Reste précisé un nombre optimal de ganglions à examiner pour classer de façon fiable la tumeur Lorsque ce nombre n’est pas atteint : N0 et non Nx si aucun des ganglions examinés n’est envahi Si traitement néo-adjuvant « y » avant le « p » du pTNM Exemple : classement en ypTNM d’un cancer du rectum après radio-chimiothérapie préopératoire

Oesophage Chimiothérapie néo-adjuvante Radio-chimiothérapie exclusive pour les cancers du tiers supérieur Option de radio-chimiothérapie pour les cancers métastatiques avec dysphagie

Oesophage Toute distinction entre carcinomes épidermoïdes et adénocarcinomes disparaît Cancers du tiers supérieur : Indication préférentielle de radio-chimiothérapie exclusive. Résection : (accord d’experts) absence de réponse à condition qu’une résection R0 soit a priori possible

Stade II, distinction entre IIa et IIb Œsophage FFCD Stade II, distinction entre IIa et IIb IIa = T2-T3, N0 (options) Chirurgie précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante par 2 cures de 5 FU continu et cisplatine (grade C) chirurgie seule En l’absence de traitement pré-opératoire : chimiothérapie adjuvante par 2 cycles de 5FU et cisplatine si envahissement ganglionnaire sur la pièce opératoire IIb = T1-T2 N1  (options) chirurgie précédée d'une chimiothérapie par 2 cures de 5 FU continu et cisplatine (grade C) chirurgie précédée d'une radio-chimiothérapie (grade C).

Thésaurus 2005 : pas de radio-chimio pré-op Œsophage TNCD Thésaurus 2005 : pas de radio-chimio pré-op Cancers de l’œsophage thoracique stade I et II REFERENCE : Oesophagectomie ALTERNATIVES : Radiochimiothérapie exclusive Chimiothérapie néo-adjuvante (2 cures de 5FU-Cisplatine) avant oesophagectomie Chimiothérapie adjuvante post-opératoire (2 cures de 5FU-Cisplatine), uniquement si N+ et patient en bon état général, demandeur et informé.

Œsophage FFCD Stades III = T3-N1 ou T4 N0-1 Radio-chimiothérapie (exclusive chez les patients répondeurs), dérivée de l’essai FFCD 9102 (grade B) Chirurgie précédée d’une chimiothérapie par 2 cures de 5 FU continu et cisplatine (grade C) Chirurgie précédée d’une radio-chimiothérapie néoadjuvante (grade C)

Œsophage TNCD Stades III = T3-N1 ou T4 N0-1 REFERENCE ALTERNATIVES Radio-chimiothérapie exclusive type Herskovic ALTERNATIVES Oesophagectomie complémentaire après réévaluation, chez les sujets opérables, ayant une persistance tumorale prouvée Oesophagectomie exclusive, en cas de contre-indication à la radiochimiothérapie Oesophagectomie précédée d’une chimiothérapie néo-adjuvante (2 cures de 5FU-Cisplatyl), (adénocarcinomes sous-carinaires) Pas de radio-chimiothérapie pré-opératoire

Œsophage TNCD Stades III = T3-N1 ou T4 N0-1 REFERENCE ALTERNATIVES Radio-chimiothérapie exclusive type Herskovic ALTERNATIVES Oesophagectomie complémentaire après réévaluation, chez les sujets opérables, ayant une persistance tumorale prouvée Oesophagectomie exclusive, en cas de contre-indication à la radiochimiothérapie Oesophagectomie précédée d’une chimiothérapie néo-adjuvante (2 cures de 5FU-Cisplatyl), (adénocarcinomes sous-carinaires) Nouvelles discussions après l’ASCO Pas de radio-chimiothérapie pré-opératoire

Oesophage Métastatique (accords d’experts) Radio-chimiothérapie avec poursuite de la chimiothérapie si elle est efficace Prothèse métallique expansive, Curiethérapie à haut débit de dose aussi efficace mieux tolérée que la prothèse (grade C pour curiethérapie versus prothèse) Chimiothérapie Possibilité d’une chimiothérapie de seconde ligne citée.

Estomac Apparition de la chimiothérapie pré- et postopératoire par ECF pour les T3 et/ou N+

Estomac FFCD = TNCD Tumeur T3 et/ou N+ : radio-chimiothérapie postopératoire avec surveillance nutritionnelle  Si amaigrissement récent : jéjunostomie d’alimentation associée à résection chirurgicale Recommandée en cas de curage ganglionnaire insuffisant < 15 ganglions examinés quelle que soit la qualité du curage : sans co-morbidité, informés Toxicité potentielle du schéma Mac Donald FUFOL classique remplacé (avis d'experts) par LV5FU2 simplifié

Estomac uT3 et/ou N+ M0 : option de recommandation de grade B essai de phase III MAGIC chimiothérapie pré-opératoire (3 cures) et post-opératoire (3 cures) par ECF En situation palliative : confirmation de l’irinotécan, option thérapeutique du docetaxel et de l’oxaliplatine

Estomac uT3 et/ou N+ M0 : option de recommandation de grade B essai de phase III MAGIC chimiothérapie préopératoire (3 cures) et postopératoire (3 cures) par ECF En situation palliative : confirmation de l’irinotécan, option thérapeutique du docetaxel et de l’oxaliplatine ASCO 2006 : essai FNCLCC-FFCD 5FU-cisplatine pré-opératoire + post-opératoire si réponse Efficace en survie sans progression. Survie globale en 2007

Chemotherapy + Surgery Surgery alone 3-years DFS : 25 % (18-34%) vs 40 % (31-49%) 5-years DFS : 17 % (10-26%) vs 34 % (25-43%) 0-0.5 1 2 3 4 5 113 79 53 40 28 21 111 58 36 26 17 12 Years Chemotherapy + Surgery Surgery alone HR =0.63 (95% CI = 0.46-0.86) 3-years DFS : 25 % (18-34%) vs 40 %(31-49%) 5-years DFS : 17 % (10-26%) vs 34 % (25-43%)

Côlon La résection colique peut être faite par coelioscopie Situation adjuvante  Situation palliative 

Côlon : situation adjuvante Quelques indications de chimiothérapie post-opératoire pour les stades II Discutée au cas par cas et avec le patient : bénéfice en de survie = 3 % environ Arguments en faveur d’un traitement Facteurs de pronostic défavorable occlusion, perforation de la tumeur stade pT4 faible degré de différenciation invasion lymphatique, vasculaire ou nerveuse En faveur d’un traitement jeune âge, absence de co-morbidité bon état général forte demande du patient

Côlon : situation adjuvante Quelle chimiothérapie ? Stade II Absence de preuve de niveau A ou B d’efficacité et de consensus prescriptions prudentes. Pas de risque toxique important (LV5FU2 ou 5FU oral) FOLFOX4 pour les N+ (stade III) et si moins de 12 ganglions examinés Surveillance neurotoxicité Poursuite LV5FU2 si > grade 2

Côlon : situation métastatique Recherche systématique de la résécabilité primitive ou secondaire Résécabilité : RPC Classe I : facile Classe II  : hépatectomie complexe ou très large plus de 4 segments procédure difficile et/ou risquée hépatectomie centrale sous exclusion vasculaire hépatectomie droite élargie reconstruction vasculaire Résécabilité de classe II Chimiothérapie préopératoire Embolisation portale

Côlon : situation métastatique Résécabilité limite :« bithérapie » Objectif = taux de réponse plus élevé (accord d’experts) Plusieurs options schéma associant oxaliplatine ou irinotécan au LV5FU2, association raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) en cas de contre-indication au 5FU

Côlon : situation métastatique Autres cas : résultats de l’étude stratégique FFCD 2000-05 ? « Monothérapie » à base de 5FU « Bithérapie » (5FU et irinotécan ou oxaliplatine) Association « chimiothérapie-biothérapie» bevacizumab + 5FU bevacizumab + 5FU + irinotécan Choix fonction pathologies associées des patients toxicités spécifiques de ces médicaments.

Côlon : situation métastatique En seconde ligne de chimiothérapie Après « monothérapie » : adjonction d’irinotécan ou d’oxaliplatine au 5FU Après « bithérapie » : poursuite du 5FU et changement de la seconde molécule Troisième ligne, après échec de l’irinotécan et de l’oxaliplatine : si l’état général du patient le permet association cetuximab-irinotécan association FOLFOX4-bevacizumab (faible niveau de preuve)

CHC Concept de petit et de gros CHC Diffusion de la radiofréquence Validation d’indications pour la chimio-embolisation

CHC Petit CHC Gros CHC Gravité de la cirrhose tumeur unique mesurant moins de 5 cm de diamètre tumeurs multiples : 3 nodules au plus < 3 cm absence de thrombose du tronc ou d’une branche porte Gros CHC Gravité de la cirrhose

CHC Petit CHC + cirrhose symptomatique transplantation (destruction percutanée) Petit CHC + cirrhose asymptomatique Transplantation (destruction percutanée) Contre-indications : âge trop élevé maladie extra-hépatique sévère infection VIH non contrôlée obstruction portale tronculaire néoplasique Gros CHC + cirrhose asymptomatique Gros  CHC + cirrhose symptomatique

CHC Petit CHC + cirrhose symptomatique transplantation (destruction percutanée) Petit CHC + cirrhose asymptomatique Transplantation (destruction percutanée) Contre-indications : âge trop élevé maladie extra-hépatique sévère infection VIH non contrôlée obstruction portale tronculaire néoplasique Gros CHC + cirrhose asymptomatique Gros  CHC + cirrhose symptomatique résection destruction percutanée chimio-embolisation

CHC Petit CHC + cirrhose symptomatique transplantation (destruction percutanée) Petit CHC + cirrhose asymptomatique Transplantation (destruction percutanée) Contre-indications : âge trop élevé maladie extra-hépatique sévère infection VIH non contrôlée obstruction portale tronculaire néoplasique Gros CHC + cirrhose asymptomatique résection chimioembolisation en l’absence de signes biologiques d’insuffisance hépato-cellulaire Gros  CHC + cirrhose symptomatique traitement symptomatique résection destruction percutanée chimio-embolisation

Pancréas (adénocarcinomes) Deviennent une indication très fréquente de chimiothérapie Traitements adjuvants Après résection R0 chimiothérapie à base de 5FU et d’acide folinique (LV5FU2) recommandée à la suite de la publication de l’essai ESPAC Gemcitabine (ASCO 2005) Après résection R1 Chimiothérapie éventuellement + cisplatine 5FU-acide folinique gemcitabine Radio-chimiothérapie 5FU +/- cisplatine, éventuellement suivie de gemcitabine

Pancréas Cancers localement avancés Radio-chimiothérapie Recommandée Chez les patients opérables : tentative de résection secondaire en l’absence de progression. Chimiothérapie recommandée chez les autres patients aptes à la recevoir

Pancréas Cancers localement avancés ASCO 2006 : essai FFCD-SFRO Radio-chimiothérapie Recommandée Chez les patients opérables : tentative de résection secondaire en l’absence de progression. Chimiothérapie recommandée chez les autres patients aptes à la recevoir ASCO 2006 : essai FFCD-SFRO

ASCO 2006 : essai FFCD-SFRO Median follow- up : 16 months [1 – 60] Univariate Log-Rank p = 0.0323 Stratified Log –Rank p = 0.014 Median survival : CHRT = 8 vs Gemcitabine = 14.5 months 1-year OS : CHRT = 24 % vs Gemcitabine = 51.4% Radio-chimiothérapie << chimiothérapie par gemcitabine Pas d’indication de radio-chimiothérapie d’emblée, hors essai Indication à ré-évaluer : après chimiothérapie « d’induction » ?

Rectum

Rectum RPC de l’HAS la chirurgie doit toujours comporter une exérèse du méso-rectum Bilan pré-thérapeutique IRM : éviter les résections R1, Rectoscopie rigide, Echoendoscopie Scanner thoraco-abdominal > échographie abdominale

Rectum Indications plus précises des traitements pré-opératoires Essai hollandais : Utilité d’une radiothérapie pré-opératoire en cas d’exérèse complète du méso-rectum Inutile tiers supérieur T1-T2, N0 Essais de la FFCD et de l’EORTC : radio-chimiothérapie à base de 5FU > radiothérapie seule. Survie globale non modifiée Diminution nette du % de récidive locale. T3 et/ou N+ du moyen et du bas rectum Radio-chimiothérapie à base de 5FU + 45 Gy en 5 semaines Obligatoire pour espérer une résection R0 T3 s’approchant < 1 mm du fascia recti en IRM T4

Rectum Choix des traitements post-opératoires: complexe Analyse, en RCP, compte-rendu opératoire compte-rendu anatomo-pathologique

Rectum Si radio-chimiothérapie préopératoire : chimiothérapie postopératoire discutée (option) envahissement ganglionnaire facteurs de mauvais pronostic ypT4 N2 faible nombre de ganglions examinés engainement péri-nerveux Type de chimiothérapie : association 5FU-acide folinique (par exemple LV5FU2), 5FU oral (accord d’experts)

Rectum En l’absence de traitement préopératoire pT1-T2-T3, N0 (stade I-II) pas de traitement postopératoire sauf en si pT3 avec marge latérale < 2 mm (accord d’experts). pN1-N2 ou pT4 ou pT3 avec marge latérale < 2 mm Radio-chimiothérapie postopératoire FU continu 5FU-acide folinique, par exemple LV5FU2 5FU oral

Rectum En l’absence d’excision totale du mésorectum Radio-chimiothérapie postopératoire Si « chirurgie optimale » = exérèse complète du mésorectum et marge latérale > 2 mm chimiothérapie sans radiothérapie discutée (accord d’experts) Si contre-indication à la radio-chimiothérapie (accord d’experts) chimiothérapie postopératoire, abstention thérapeutique

Rectum Métastases synchrones Indications Tumeur symptomatique ou non Métastases symptomatiques ou non Radiothérapie : confort loco-régional Bithérapies (association au 5FU d’oxaliplatine ou d’irinotécan) efficacité sur les symptômes rendre certains patients résécables

Recommandations FFCD 10 ans TNCD 2005 Label InCa