Localisations ostéo-articulaires de la tuberculose L Le Page, C Ungareanu, M Mahevas, A Smail, V Salle, P Duhaut, JP Ducroix, service de médecine interne.

% Répartition des tuberculoses extra-pulmonaires (d’après Stelianides et al, 1997).

Tuberculose ostéo-articulaire 10 à 15 % des TEP Atteintes : Rachidiennes 50 à 60 % (Depuis 10 ans augmentation de l’incidence (Cotten 1996, Pertuiset 1997, Barrière 1999, Turgut 2001)) Grosses articulations 20-25 % Os longs ou plats 10-15 %

Atteinte articulaire Clinique : Douleur Limitation des amplitudes articulaires Hyperthermie AEG, perte de poids Début : épanchement articulaire Mono-articulaire : genou, hanche. Rarement: cheville, coude, épaule, main

Radiographie standard: Erosions métaphysaires Erosions sous-chondrales Pincement articulaire tardivement Liquide articulaire : inflammatoire, lymphocytes examen direct positif dans 30% des cas culture positive dans 90 -95% des cas biopsie synoviale positive dans 95% des cas Interêt Pcr ?

Femme, 28 ans, originaire du Congo, En France depuis 5 mois Fin Juin 2004 3 Août 2004 6 Août 2004 Arthrite isolée de cheville droite Pas d’AEG Disparition de l’arthrite Très bon état général Pas de fièvre, pas de sueurs, pas de toux Fibrinogène 7g CRP 130 Radio pulm Biologie : syndrome inflammatoire …mais Amaigrissement de 10 kg depuis son arrivée France Rhumatisme de Poncet Arthrite réactionnelle Satellite d’une tuberculose

Atteintes osseuses Atteintes osseuses : épiphyses, métaphyses (zones bien vascularisées) diaphyses Radiographie: zones d’ostéolyse corticale épaissie, érosion sous-périostée Bassin, crâne, doigts Lésions peuvent se compliquer d’abcès ou de fistules

Évolution des lésions

Tuberculose vertébrale Atteinte par le bacille de Koch des structures ostéo-articulaire du rachis Physio-pathologie Lésions pauci-bacillaires Dissémination hématogène 3 formes: Spondylodiscite tuberculeuse Spondylite tuberculeuse Atteinte de l’arc postérieur La tuberculose vertébrale est l’atteinte infectieuse par le bacille de koch des structures ostéo-articulaire du rachis. Les tuberculoses ostéo-articulaires sont caractérisées par le caractères pauci-bacillaires des lésions faisant intervenir des bacilles à multiplications lentes. La dissémination des bacilles de koch se fait le plus souvent à partir d’un foyer primaire qui peut- être pulmonaire. Le délais entre la primo-infection et l’atteinte vertébrale peut-être très variable. Un autre mode de dissémination peut-être une dissémination par contiguité à partir d’un foyer para-vertébral. Il existe 3 tableaux différents de tuberculose vertébrale: Spondylodiscite tuberculeuse Spondylite tuberculeuse Atteinte de l’arc postérieur

Spondylodiscite tuberculeuse Caucasiens Atteinte disque inter-vertébral et vertèbres adjacentes Début partie antérieure d’un corps vertébral Atteinte secondaire discale Le plus fréquent: 93% des cas, n=82 (Cotten et al.1986) La spondylodiscite tuberculeuse correspond à l’atteinte du disque inter-vertébral et des deux vertèbres adjacentes. Dans ce cas, l’infection débute à la partie antérieure d’un corps vertébral et l’extension de l’infection vers le corps vertébral adjacent se fait autour du disque inter-vertébral soit par contiguité sous le ligament vertébral antérieur, soit par le biais d’anastomose vasculaire. L’atteinte du disque se fait dans un second temps quand les deux corps vertébraux sont touchés; ceci s’explique par l’embryogénèse puisque un sclérotome donne naissance à la partie supérieur du corps vertébral inférieur et à la partie inférieure du corps vertébral supérieur;la même branche d’une artére spinale postérieure irrigue la partie inférieure du corps vertébral supérieur et à la partie supérieur du corps vertébral inférieure ; le disque lui même est avasculaire. C’est la forme la plus fréquente et c’est la forme la plus souvent observée chez les caucasiens. Dans une étude en 1996 portant sur 82 patients présentant une tuberculose vertébrale, cotten retrouvait 93% d’atteinte de type spondylodiscite.

Spondylite tuberculeuse Noirs africains Respect du disque Multifocale ; respect de certaines vertèbres La spondylite tuberculeuse ou ostéite tuberculeuse centro-somatique correspond à une atteinte infectieuse du corps vertébral avec respect du disque inter-vertébral. Dans ce cas l’infection débute à la partie centrale du corps vertébral et la propagation entre les corps vertébraux se fait soit par l’intermédiaire de branche artérielle rétro-corporéale, soit sous le ligament vertébral antérieur, soit par le plexus veineux qui entoure la colonne vertébrale; L’atteinte est souvent multifocale avec respect de certaines vertébres. Ce type d’atteinte touche plus fréquemment les sujets noirs africains.

Atteinte de l’arc postérieur Atteinte isolée de l’arc postérieur est rare (<3%) Atteinte neurologique et abcès para-vertébraux plus fréquents L’atteinte isolée de l’arc postérieur correspond à une localisation rare de la maladie; moins de 3% des atteintes rachidiennes tuberculeuses. L’atteinte de l’arc postérieur peut-être associée à des lésions du corps vertébral. Il s’agit le plus souvent d’une atteinte de contiguité. Dans cette localisation les abcès paravertébraux et les signes neurologiques sont beaucoup plus fréquents.

Clinique Homme jeune, migrant ? Début progressif Délai diagnostic: 2 sem-plusieurs années Rachialgies (90% des cas) Signes généraux inconstants Raideur rachidienne Abcès froid à rechercher Dans les pays occidentaux, le mal de Pott touche plutôt les hommes jeunes alors que dans les pays en voie de développement ce sont plutôt les enfants qui sont touchés. Le pourcentage d’immigrant atteint est très variable selon les séries et dépend probablement beaucoup du recrutement propre de chaque hôpitaux. Le mode de début est le plus souvent progressif ; le délais entre l ’apparition des premiers symptômes et le diagnostic est très variable pouvant aller de 2 semaines à plusieurs années. Ceci s’explique par le caractères non spécifiques des symptômes. Le principal symptôme est la douleur rachidienne qui est présente dans 90% des cas. Son horaire est rarement inflammatoire surtout au début de la maladie. Les signes généraux comme les sueurs, la fièvre, l’altération de l’état général et l’amaigrissement sont inconstant; on les trouve en gros dans la moitié des cas. A l’examen, il faut rechercher une raideur rachidienne ou une cyphose vertébrale.il peut exister d’emblée des formes compliquées.

Répartition des atteintes rachidiennes <21% 36 à 65% 23 à 55% Dans les différentes séries publiées les lésions sont souvent prépondérantes à l’étage dorsal et à l’étage lombaire ; entre 36 et 65% des lésions sont localisées à l’étage dorsal, et entre 23 et 55% des lésions sont localisées à l’étage lombaire. L’atteinte cervicale est moins fréquente, n’excédant pas 21%. La localisation sous-occipitale du mal de Pott est quant à elle exceptionnelle et fera l’objet d’un chapitre à part.

Complications Infectieuses: Neurologiques Abcès froids (fistulisation, surinfection) Abcès paravertébraux Neurologiques (35 à 60% des cas) Radiculalgies Syndrome queue de cheval Paraparésie ou paraplégies Compression médullaire Par phénomènes ischémiques Les complications liées à la tuberculose vertébrale peuvent être de plusieurs type: infectieuses: des abcès froids peuvent se développer et ils sont à rechercher avec soin notamment dans l’espace rétro-pharyngé, dans la région dorsale ou lombaire ou dans la fesse. Ceci dit, ils peuvent se développer n’importe où. Ces abcès peuvent secondairement se fistuliser et se surinfecter à pyogène. Orthopédique: L’atteinte osseuse fragilise l’os qui peut secondairement s’affaisser et être responsable de désaxation rachidienne, de cyphose, et être la source d’une instabilité du rachis qui peut conduire à l’apparition de complications neurologiques. Neurologiques: les signes neurologiques sont relativement fréquents (estimés à 35 à 60% des cas), mais ils sont de sévérités très variables; on peut voir apparaître des para-parésie ou des paraplégies qui peuvent être la conséquence soit d’une compression médullaire soit de phénomènes ischémiques. En cas de compression médullaire, le mécanisme peut être soit une épidurite ou un abcès para-vertébral, soit un recul du mur postérieur d’une vertèbre. Il faut aussi rechercher avec soin l’existence d’un syndrome de la queue de cheval. Certains auteurs ont tenté de classer les atteintes médullo-radiculaires (Griffith et al., 1956 in 91) : o      Type 1 : le plus fréquent : tuberculose vertébrale avec compression médullaire causée par un abcès, un tissu granulomateux ou un déplacement osseux. o       Type 2 : tissu granulomateux extra-dural sans atteinte osseuse évidente, causant une compression médullaire. o       Type 3 : thrombose vasculaire par endartérite des artères radiculaires responsable d’une ischémie médullaire. o       Type 4 : tuberculome intra-médullaire. o       Type 5 : arachnoïdite secondaire à une méningite tuberculeuse causant une paraplégie. Cependant il est très difficile de comparer les atteintes neurologiques ; dans les séries, les auteurs rapportent l’existence de signes neurologiques dans des proportions très variables : de 12,5 à 76% Orthopédiques: Désaxation, cyphose, instabilité rachidienne

Quel bilan radiologique ? Sensibilité des différents examens Apports relatifs des différents examens

Radiographie standard Les lésions visibles sur les Radiographie standard sont: un Pincement discal qui prédomine à la partie antérieure du disque; c’est le signe radiologique le plus précoce bien qu’il n’apparaisse qu’après 2 à 20 semaines d’évolution. Le pincement discal apparaît de façon constante dans l’évolution de la spondylodiscite tuberculeuse. Pour pouvoir repérer une diminution de hauteur du disque, il faut savoir que le disque le moins épais est le disque D5-D6 (2mm) et que la hauteur des disques augmente vers le haut et vers le bas. Il faut toujours comparer l’épaisseur d’un disque aux disques adjacents  ; ainsi un disque lombaire sera considéré comme pincé s’il est moins épais que le disque sus-jacent, sauf pour le disque L5-S1 qui est plus épais que L4-L5. Une déminéralisation et une irrégularités des plateaux; quand les corps vertébraux de part et d’autre du disque lésé sont touchés, cela donne la classique image en miroir. En fonction de l’importance des lésions destructrices, des tassements vertébraux apparaissent, affectant en général la partie antérieure de la vertèbre et expliquant la cyphose angulaire à court rayon de courbure. Cependant il faut une perte de l’os trabéculaire de plus de 50% pour que les lésions soient visibles sur les radiographies, et cela nécessite une durée d’évolution prolongée Les abcès donnent l’image en fuseau qui est évocatrice du mal de Pott mais non spécifique et qui peut se voir dans les abcès à pyogènes. Il faut rechercher des calcifications Enfin après 3 mois d’évolution on peut voir une condensation péri-lésionnel avec une prolifération ostéophytique; ces signes se voit plus tardivement dans les spondylodiscites tuberculeuse que dans les abcès à pyogènes.

Scintigraphie : bon examen de « débrouillage »? Léone et al. (1992): sensibilité de 100% Desai et al. (1994): sensibilité de 87,5% La scintigraphie osseuse (au technétium) constitue pour certains auteurs un examen intéressant de « débrouillage » puisqu’elle survole l’ensemble du squelette. Pour Léone (1992) et Desai (1994) elle a une sensibilité respectivement de 100% et 87,5% et constitue donc un bon examen permettant de sélectionner les patient qui bénéficierons d’une IRM.

Mais la sensibilité de cette examen n’est pas de 100%; on a même vu des patients qui présentaient des destructions osseuses importantes et pour lesquels la scintigraphie était strictement normale, le marqueur ne se fixant pas sur les zones complètement lytiques. Ainsi vous pouvez voir que cette patiente présentait une scintigraphie osseuse normale alors que la destruction sur le scanner est vraiment très importante et qu’on voit sur l’IRM qu’il existe une atteinte étagée.

Scanner : lésions osseuses Le scanner permet clairement une très bonne analyse des structures osseuses, surtout au niveau de l’arc postérieur. Il donne une évaluation quantitative de la déperdition osseuse. Il est particulièrement intéressant pour l’étude des régions peu accessible aux radiographies standard comme l’atteinte de la charnière cervico-occipitale.s

Atteinte cervico-occipitale L’atteinte de la charnière cervico-occipitale est estimée à 0,3 à 1 % des formes rachidienne de la tuberculose. Malgré la destruction osseuse extrêmement importante comme nous le voyons sur ce scanner, ce patient ne présentait aucun trouble neurologique. Le diagnostique de tuberculose ganglionnaire avait été porté, et ce n’est que dans un second temps, devant l’existence de cervicalgie chronique qu’une exploration radiologique a permis de mettre en évidence cette importante atteinte de la charnière cervico-occipitale

Scanner : les abcès para-vertébraux Le scanner permet de voir les abcès para-vertébraux qui se présentent avec un centre hypodense et une coque périphérique hyper-vascularisée se rehaussant après injection de produit de contraste. Cette coque est typiquement fine et régulière. Ces abcès sont souvent volumineux et bilatéraux,

Scanner : calcifications et la présence de calcification est fortement évocatrice de tuberculose bien qu’elle ne soit pas pathognomonique.

IRM : les abcès para-vertébraux Elle est beaucoup plus intéressante pour le bilan d’extension de la maladie ; - extension aux parties molles avec mise en évidence des abcès paravertébraux qui sont en hyposignal T1, hypersignal T2 et dont la coque se rehausse en périphérie après injection de gadolinium. En IRM les abcès para-vertébraux antérieur décollent le ligament longitudinal antérieur. La nécrose centrale est entourée d’une coque. Des études ont montré que les abcès paravertébraux étaient présents dans 71% des cas. Les calcification des abcès sont impossibles à voir en IRM Séquence T2: hyper-intense; inhomogène Séquence T1: hypo-intense

IRM : lésion discale et vertébrale Hypo-intense en T1 Hyper-intense en T2 L’IRM a d’abord l’avantage d’être une technique non irradiante et donc de pouvoir être répétée pour le suivi de la maladie. Elle permet la détection très précoce des lésions inflammatoires non spécifiques du disque et des vertèbres adjacentes. L’inflammation est associée à une accumulation d’eau, ce qui entraîne une diminution du signal en séquence T1 et une augmentation du signal en séquence T2

Abcès des psoas : bien visible sur les coupes coronales Les coupes coronales permettent de bien visualiser les abcès des muscles psoas Abcès des psoas : bien visible sur les coupes coronales

Met en évidence et précise extension en hauteur d’une épidurite Elle permet également de mettre en évidence une épidurite, et surtout de préciser son extension en hauteur. Enfin, en cas de compression médullaire, l’IRM permet de mettre en évidence le mécanisme de la compression, que ce soit par recul du mur postérieur d’une vertèbre ou par extension d’une épidurite. L’atteinte neurologique clinique est souvent moins importante que ne le laisserait craindre l’imagerie, et ceci s’explique par la nature lentement progressive de cette infection. Jain et al. (1993) décrivent des atteintes de compression médullaire évidentes au scanner sans que les patients ne présentent de symptomatologie neurologique dans 3 cas sur 30. Le scanner et l’IRM donnent donc des informations complémentaires et sont nécessaires tous les deux pour réaliser l bilan lésionnel le plus précis possible et orienter la prise en charge thérapeutique notamment lorsqu’une intervention chirurgicale se discute. Met en évidence et précise extension en hauteur d’une épidurite

Évolution des lésions radiologiques Mal connue Aggravation initiale possible Vers une fusion osseuse L’évolution radiologique est très mal connue; l’évolution se fait vers une condensation péri-lésionnelle associée à une prolifération ostéophytique qui peut devenir exubérante formant un pont entre deux vertèbres. o       La destruction osseuse peut progresser après le début du traitement et donc, une aggravation radiologique initiale ne doit pas faire conclure à un échec du traitement o       La résolution des abcès peut nécessiter jusqu’à 15 mois. o       La fusion osseuse pouvait n’être décelable qu’à partir du 27ème mois. Cette fusion osseuse a longtemps été considérée comme une évidence de guérison sans qu’il n’y ait de preuves à cela o       La sclérose osseuse, quand elle existait dès le départ, ne donnait pas beaucoup de renseignements sur l’évolutivité de la maladie. Par contre, dans les formes initialement purement lytiques, son apparition témoignait d’une bonne évolution. Elle apparaissait en général dans les 5 mois suivant la mise en route du traitement. Elle pouvait progresser pendant 1 an et le retour à une densité osseuse normale pouvait durer 5 ans voire plus. En fait il existe peu d’étude sur l’évolution des lésions radiologiques; c’est la raison pour laquelle, nous allons étudier dans le service du pr Fantin, en collaboration avec le service de radiologie, l’évolution des lésions osseuses notamment en scanner et IRM en étudiant de manière prospective une trentaine de patients atteints de spondylodiscites tuberculeuses ou à pyogène.

Association tuberculose vertébrale /VIH Qu’en est-il de l’association tuberculose vertébrale et VIH? Dans les études ou cette donnée est mentionnée on ne retrouve pas de patients VIH+ chez les patient présentant une tuberculose vertébrale; seul une étude portant sur 20 patients retrouvait 25% de VIH+. (étude rezai= américaine) Il semble donc au vu de la littérature que l’association tuberculose vertébrale VIH ne soit pas fréquente

Les abcès froids Tuméfaction indolore, non inflammatoire A jour frisant Rares dans les autres localisations tuberculeuses Permettent une ponction à visée diagnostique La troisième différence significative entre tuberculose vertébrale et autre TEP que nous avions retrouvé était la présence d’abcès froid sous cutanés. La présence d’abcès froids sous cutanés est classiquement décrite dans les tuberculoses, surtout dans les pays en voie de développement. Tous nos patients qui présentaient une tuberculose vertébrale étaient originaires de pays en voie de développement, mais tous étaient en France depuis plus de 10 ans en moyenne depuis 22,6 ans. Ils correspondent à des tuméfaction indolore, non inflammatoire. Il faut se méfier et ne pas les confondre avec des lipomes.

Les abcès froids dans la littérature Auteurs Année Pays n % abcès froid Ouahes et al. 1988 Algérie 171 30 Rezai et al. 1995 USA 20 Barrière et al. 1999 France 16 25 Turgut et al. 2001 Turquie 694 10 Quand on regarde la littérature, on constate que dans plusieurs séries la présence d’abcès froid est notée, associés à des tuberculoses vertébrales. Dans notre petite série on retrouvait la présence d’abcès froid sous cutanés chez 57% des patients présentant une tuberculose vertébrale et chez aucun des patients présentant une autre forme de tuberculose extra-pulmonaire. C’est en tous cas un signe à rechercher avec soin chez des patients dorsalgiques, car très évocateur du diagnostic de tuberculose. Enfin, quand ils existent, ces abcès froids permettent de réaliser une ponction non dangereuse pour permettre la mise en évidence du bacille de Koch

Traitement

Traitement antibiotique Quadrithérapie (Rifampicine, Rimifon, Ethambutol et Pirilène) puis bithérapie Durée > 12 mois

Indications chirurgicales Dépend du plateau technique Indications : Neurologiques: compressions médullaires répondant mal au traitement médical Orthopédiques: stabilisation du rachis, limitation du risque de cyphose Infectieuses: exérèse de larges abcès para-vertébraux, à visée diagnostique Elle dépend avant tout du plateau technique dont on dispose. En cas de plateau technique conséquent, les indications sont de trois ordres: Neurologiques, quand un patient présente une compression médullaire qui répond mal au traitement médical seul Orthopédique, permettant une stabilisation du rachis, et limitant le risque d’aggravation de la cyphose Infectieuse, en diminuant la charge bactérienne lors de l’exérèse de larges abcès paravertébraux, et permettant dans certain cas d’établir le diagnostic de manière formelle.

Conclusion Tableau trompeur car pauci-symptomatique Probablement sous-estimé Diagnostic tardif Rechercher abcès froids Pas d’association au VIH Intérêt du scanner en association à l’IRM Discuter place de la chirurgie au cas par cas Au total les tuberculose vertébrale se présentent souvent d’une manière trompeuse, avec des signes cliniques batard à type de dorsalgies chronique, ce qui entraine un retard diagnostique fréquent et probablement une sous-estimation du nombre de cas. Il est impératif de rechercher des abcès froid devant ce type de symptôme car ils permettent d’établir le diagnostic; ces abcès paraissent etre plus fréquemment retrouvés en cas de tuberculose vertébrale que dans les autres localisations extra-pulmonaires de la maladie. D’autre part il ne semble pas y avoir d’association des tuberculose vertébrale au vih contrairement à ce qui est retrouvé dans les autres formes de tuberculose extra-pulmonaires. Le bilan lésionnel doit comporter un scanner et une IRM car ces deux examens apportent des informations complémentaires, en particulier lorsqu’une indication chirurgicale se discute.