Anesthésie Intraveineuse En Pédiatrie Aït Aïssa Dalinda DIU Perfectionnement En Anesthésie Pédiatrique 16 Janvier 2017

PLAN AMM des hypnotiques en fonction de l’âge Quelques rappels de pharmacocinétique AMM des hypnotiques en fonction de l’âge Indications de l’anesthésie intraveineuse chez l’enfant Avantages et inconvénients AIVOC en pédiatrie Conclusion

Quelques rappels de pharmacocinétique Enfance est une période de maturation physiologique caractérisée par une large variabilité interindividuelle; on note plusieurs différences/adulte sur les paramètres PK, notamment en ce qui concerne la distibution et le métabolisme

L’ objectif des modèles PK: prédire le plus précisément possible l évolution de la concentration en fonction de la dose et du mode d’administration, pour les drogues anesthésiques le modèle tricompartimental est le plus adapté , description v1 v2 v3 Keo= cte tps d’equilibration cad tps d’equilibre entre compartiment central et effet clinique La somme des volumes représente le volume total de distribution a l’ état stable , le volume de distribution est un volume virtuel, égal au volume équivalent d’eau capable de stocker l’agent anesthésique pour obtenir la même concentration de cet agent que celle mesurée au niv du plasma Pour résumer le Vd va déterminer la dose initiale , la clairance va déterminer la dose d’entretien a l’ état stable Gradient de concentration ( loi de fick) / débits sanguins régionaux de l’organe

EMC 2016

On distingue principalement 3 périodes de variation PK: nné: immaturité des voies de métabolisation et donc grandes sensibilités aux agents anesth dc diminution des doses - nrs < 2ans: augmentation du VD et de la clairance des mdm lors des 6 premiers mois de vie, dc augmentation du bolus et des doses d’entretien/adulte - 3 ans- puberté: VD x 2/adulte , clairances compartimentales 50% plus élevées Clairance hépatique pour la plupart des agents anesthésiques iv sauf: remifentanyl, celo, trac, nimbex ( estérase plasmatique) et rein ( curares stéroides, morphine, mida)

Avant 1 an: trop de variabilité PK ce qui explique l’absence de modèle PK

McFarlan and al,

Pour l’Ultiva, demi vie contextuelle indpd de la durée d’infusion

Métabolisme hépatique, glucuronoconjugaison

Plusieurs covariables vont donc influencer la PK chez l’enfant et la variabilité interindividuelle : taille, âge et la maturation , fonction organe

Quels agents anesthésiques ?

Posologie et AMM hypnotiques pour induction AG chez enfant EMC 2011 AGENT LIMITE INFERIEURE AMM POSOLOGIE THIOPENTAL « enfant » Nné: 3-5 mg/kg 1m-3a: 6-10mg/kg Grand enf: 5-8mg/kg PROPOFOL > 1 mois 1m-3a: 5-8 mg/kg Grand enf: 3,5-5mg/kg KETAMINE 2-3 mg/kg ETOMIDATE > 2 ans 0,2-0,3mg/kg MIDAZOLAM 0,15-0,4mg/kg THIOPENTAL: attention hypotension, dilution 1% PROPOFOL :Volume distribution important d ou augmentation des doses , dilution 0,5% pour moins 10kg Posologie et AMM hypnotiques pour induction AG chez enfant EMC 2011

Non recommandé chez « très jeune enfant » AGENT LIMITE INFERIEURE AMM POSOLOGIE Fentanyl « enfant » 2-4µg/kg Sufentanil Non mentionnée 0,2-0,3µg/kg Alfentanil Non recommandé chez « très jeune enfant » 10-20µg/kg Rémifentanil 1 an Nné- nrs <1an: pas de bolus , perfusion continue d’emblée: 0,125-0,250µg/kg/min > 1 an: 1-3µg/kg AIVOC > 12a Posologie et AMM morphiniques pour induction AG chez enfant EMC 2011

Revue de la littérature, équipe néozélandaise, objectif: définir des schémas de perfusion intraveineuse continue de propofol pour obtenir 3µg/ml concentration plasmatique, par analogie modèle 1990s pour adulte du 10-8-6 mg/kg/h de Roberts

Indications de l’anesthésie intraveineuse en pédiatrie

Estomac plein, HTM, haut risque hémodynamique ou respiratoire, anomalies VAS: risque IOT difficile, ventilation prévue difficile, sas, epilepsie, IVAS, Diminue pollution bloc op, NVPO, agitation Estomac Plein

Vasodilatation propofol: attention si patient septique, hypovolemique

Validité du BIS chez l’enfant ? Reste sujet de controverse

50 enfants 3 a-15a; remifentanil bolus 1 puis entretien 0,2; propofol TIVA 6 puis 4 puis 2 modele kataria

PRIS : rare, recommandations: < 4mg/kg /h pdt mois de 48h

Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration en pédiatrie

chez l’adulte Des 1990s

AIVOC chez l’adulte

Qu’en est-il chez l’enfant ? Modèles d’AIVOC non valides chez le moins de 1 an ( immaturité des enzymes de métabolisme hépatique ) Modèles adultes de propofol ajustés au poids : sous dosage ( débit cardiaque, débits circulation régionale, proportion volume hydrique ,masse corporelle) AIVOC chez l’enfant possible qu’en objectif de concentration plasmatique ( Ke0 non définie modèle Kataria et Marsh) > 6 a: modèle de Schnider utilisable (Rigouzzo et al Anesthesiology 2010) Dose d’induction et entretien ,demi vie contextuelle augmentées Delai de reveil plus loin meme si aux meme concentration que adulte Keo varie en fonction age, keo adulte non valable che enf, plus l’enfant est petit plus keo est grand plus l’action du propofol est rapide , diminution keo avec l’age resulte de la diminution du debit cardiaque et du débit sg cerebral avec l’age

29 enfants, chir cardiaque ou cathétérisme 12 ans 53 enfants, 15 à 61 kg Modele de kataria: imprécision de l ordre de 30% , Paedfusor: 20% 29 enfants, chir cardiaque ou cathétérisme 12 ans

Modele de Minto: age minimum 12a, poids minimum 30 kg

Conclusion Anesthésie intraveineuse totale peu utilisée chez l’enfant comparée aux halogénés (Hill M, A national survey of propofol infusion use by paediatric anaesthetists in Great Britain and Ireland. Pediatr Anesth. 2008) Grande variabilité interindividuelle population pédiatrique, et variabilité des modèles PK : il n’existe pas de recommandations sur cibles nécessaires ( ordre de grandeurs pour le propofol: 5-7 µg/ml induction/ 2-4µg/ml entretien) Rétrocontrôle +++ (clinique , hémodynamique , BIS ) Seuls modèles pédiatriques validés en Europe : Kataria, Paedfusor Modèle adulte de Schnider possible > 6 ans (mais pas AMM) Intégration de plusieurs co variables: poids, âge, taille, indice de masse maigre , maturation AIVOC en objectif de concentration plasmatique chez l’enfant (ke0 non déterminée) PA 2008: seulement 26% des anesthésistes de GB utilisent l’IV propofol une fois/mois, 10% une fois par semaine