Service de Chirurgie digestif et cancérologique Quoi de neuf dans la chirurgie rectale pour cancer ? ( bas et moyen rectum) Dr Jambet Sophie 2/12/16 Service de Chirurgie digestif et cancérologique Hôpital Sainte Musse

Quelques chiffres 15 000 Nouveaux cas /an Survie à 5 ans : 55% Dépistage ++ Traitement curatif → CHIRURGIE

• Bonne Pratique => prise en charge pluri disciplinaire • Bonne indication => bon résultats chirurgicaux • Ensemble de décisions pré , per et post opératoire → Nouvelle recommandation sur la chirurgie rectale ( 2005→2015 ) → Essaie GRECCAR 6

Cancer du Haut versus Bas et Moyen Rectum 5 cm PME TME Haut rectum (intrapéritonéal) Bas et Moyen rectum

Prise en charge standardisé en 2015 Echo-endoscopie T2 N0 T3-T4 et/ou N+ TME IRM Radiochimiothérapie préopératoire TME

Traitement « standard » • Exérèse totale du mésorectum: ─ Après radiochimiothérapie si T3-T4 et/ou N+ • Et en fonction du siège de la lésion: ─ Anastomose colorectale mécanique avec réservoir ou latéro-terminale ─ Anastomose colo-anale manuelle « standard » avec réservoir: Avec anastomose sur la ligne pectinée ─ Amputation abdomino-périnéale avec stomie définitive → Bénéfice de la cœlioscopie ? → DMS +++

Avancées majeures en chirurgie rectale • Radiothérapie Courte (RTC) • RACC • Laparoscopie • Résection inter-sphinctérienne • Résection locale après traitements néo-adjuvants / «  wait and see  »

Critères de Qualités • Exérèse carcinologique optimale ─ curages ─ Marge saines • Qualités chirurgicales • Confort du patient

→ Tjrs les mêmes • TME • Marges saines / circonférentielles Confort patient Qualité de vie ─ Chirurgie sans complications ─ Pas de stomie définitives ─ Rentrer chez eux rapidement

Bilan pré opératoire T3-T4 et/ou N+ bas et moyen rectum → IRM essentielle AVANT et APRES radiochimiothérapie: T3-T4 et/ou N+ bas et moyen rectum

Traitements Néo adjuvants Radiothérapie Courte ?? 5 fois 5 gray pendant 5 jrs Chirurgie dans les 10 jrs après le début des rayons -> n’entraîne pas de régression tumorale -> diminue la récidive locale ( 6% vs 12 %) ( dutch trial ) -> stade 3 +++

RTC → Oui mais … Bien choisir ses patients / RCP

Préparation du patient RACC Préparer le patient par des mesures pré, per et post opératoire afin d’optimiser sa récupération → Moins de complications post opératoire → diminution des DMS

Per opératoire ( Greccar 6, SFAR) Pré opératoire ─ Immuno-nutrition 7 jrs avant ( Oral impact° ) Immunonutrition in gastrointestinal surgery .Y.Cerantola and All. British journal of Surgery 2011;98:37-4 ─ Préparation rectale ─ Autorisation de boissons jusqu’à deux heures avant la chirurgie ( Pre load°) ─ Analgésie opératoire Per opératoire ( Greccar 6, SFAR) ─ SU , SNG ─ Laparoscopie +++ ─ Pas de Drainage ( essaie Greccar 6) ─ Stomie de protection Post opératoire ─ Lever ─ Alimentation ─ dé perfusion

Laparoscopie

→ la laparoscopie améliore les suites post opératoire de la chirurgie Coelio % N=699 laparo% N=364 IC 95% SSR à 3 ans 74,8 70,8 - 1,9-9,9 SG à 3 ans 86,7 83,6 -1,6-7,8 → résultats à long terme équivalents à ceux de la chirurgie ouverte

TME avec la laparoscopie OUI !!! - technique validée Cas les plus facile au début Expérience !! Ce qui peut aider : Voie trans anale première

Résection inter-sphinctérienne AMPUTATION ABDOMINO PERINEALE RESECTION INTER SPHINCTERIENNE

Le choix de la chirurgie se fait après le traitement Neo Adjuvant Réévaluation du patient TR IRM +/- Echo endoscopie

Résection inter-sphinctérienne Résection partielle ou subtotale du sphincter interne: Un seul objectif: une marge de sécurité de 1 cm(++) Colo-anale « standard » avec résection partielle du sphincter interne Résection inter-sphinctérienne avec résection subtotale ou totale du SI

Résection inter-sphinctérienne 2% de récidive locale (suivi médian de 40 mois) Rullier E et al. Ann Surg 2005; 465-469.

Qui est le bon patient ? Age < 75 ans Bonne continence ( TR++++) Tumeur : 1 cm ou moins de la ligne pectinée: Mais pas plus de 1 cm sous la ligne pectinée Pas de tumeur T4 envahissant le sphincter externe Y.Panis And Al .Beaujon

La resection inter sphincterienne est une bonne solution Eviter la stomie Si Échec , l’AAP est possible Résultats oncologiques équivalents • Bien sélectionner les patients → résultats fonctionnels • Expérience du chirurgien

Exérèse locale après trt néo adjuvant AVANT RCT APRES RCT Y.PANIS BEAUJON

Réévaluer le malade +++

3 solutions après réponse complète : TME : référence Simple surveillance «  wait and see «  → diagnostique difficile • Exérèse locale → examen anatomopathologique → TME de rattrapage

La TME systématique est la règle (+++) inutile dans certain cas ? les résultats de la TME ne sont pas toujours bons: Chez les patients âgés et à comorbidités: risque de décès ou de morbidité sévère risque de stomie définitive , incontinence

Simple surveillance ?

Simple surveillance ???

Exérèse locale

Exérèse locale

EXERESE LOCALE Patients sélectionnés ( 10 %) Ages , comorbidités AAP, ris complète • Non validée

CONCLUSION Prise en charge multidisciplinaires → meilleurs résultats Evaluation pré opératoire :IRM +++ /TR++ RTC doit être discutée Laparoscopie : voie d’abord à privilégier RIS doit être discuter TME reste la référence en l’ attente d’études randomisées

Merci de votre attention