Traitement chirurgical Cancer du rectum Traitement chirurgical

Une bonne évaluation conditionne le traitement Cancer du rectum Une bonne évaluation conditionne le traitement Déf anatomique Ampoule rectale Déf chirurgicale 15 cm 10 5 Canal anal Où est la tumeur ? Rectoscopie rigide = localisation au cm !

Une bonne exérèse conditionne le pronostic Cancer du rectum Une bonne exérèse conditionne le pronostic A B C Marge < 1 mm 10% Rechute Marge > 1 mm 40% Rechute Wibe A et al. Br J Surg 2002 Où passe le chirurgien ?

Cancer du rectum Quels curages ganglionnaires ? Lymphadénectomie Lymphadénectomie Lymphadénectomie distale proximale latérale Mésorectum Ligature artère MI Curage iliaque 2 cm ? Haute (origine) ? Oui ? 5 cm ? Basse (ACSG) ? Non ?

Cancer du rectum Quelle marge de paroi distale ? Historique 1950 5 cm Conventionnelle 1980 2 cm Moderne 2005 1 cm

Chirurgie du rectum La trilogie du cancer Mesorectum 5 cm Marge paroi distale 1 cm Marge circonférentielle 1 mm

Observation 1 Quel traitement ? Quelle chirurgie ? Homme 60 ans Rectorragie T3N0 de 4 cm Pôle inf à 12 cm MA Quel traitement ? Quelle chirurgie ?

Cancer du haut rectum (10-15 cm) Pas de traitement néoadjuvant Exérèse partielle (5 cm) du rectum Anastomose colorectale (morbidité des colectomies) 5 cm

Observation 2 Quel traitement ? Quelle chirurgie ? Homme 75 ans Glaires T3N1 Pôle inf à 8 cm MA et à 4 cm du sphincter Quel traitement ? Quelle chirurgie ?

Cancer du moyen rectum (5-10 cm) Traitement néoadjuvant Exérèse totale du mésorectum Anastomose colorectale basse ou coloanale x cm

Faut-il reconstruire le rectum ? Quand ? Comment ? Rectum restant < 3 cm Réservoir en J Coloplastie transverse Latéro-terminale

Stomie de protection recommandée avec TME Essai suédois 234 TME 19% fistules 10% avec stomie vs 28% sans stomie Matthiesen P et al. Colorectal Dis Sept 2006;13 (abst)

Observation 3 Quel traitement ? Femme 45 ans T2N0 de 30 mm À 4 cm de la MA et à 1 cm du sphincter Quel traitement ? AAP Coloanale RIS Tumorectomie Radiothérapie seule

Indications chirurgicales pour cancer du bas rectum ACA : Marge > 1 cm RIS : Marge < 1 cm AAP : Fixité aux sphincters ou releveurs Tumorectomie : T1 Radiothérapie seule : Palliatif

Technique de résection intersphinctérienne Schiessel BJS 1994

Recommandations 2005 Trilogie sphinctérienne Marge distale au moins 1 cm Décision avant traitement Avis d’un chirurgien expert

Arguments conserv. sphincter vs AAP Conserv sph AAP Perforation perop + - Marge envahie + - Image corporelle + - Sexualité + - Fonction digestive - + Qualité de vie ? ? Rullier E, Sebag Montefiore Lancet Oncol 2006 Nagtegaal ID. J Clin Oncol 2005 Marjinen CAM. J Clin Oncol 2005

Observation 4 Quel traitement ? Femme 85 ans Diabète, coronaropathie T1 de 25 mm À 3 cm de la MA AAP Radiothérapie seule RIS Tumorectomie première

pT2 après tumorectomie, que faire ? Exérèse rectale ou radiothérapie si âgé ou comorbidités CAT après tumorectomie Surveillance seule si : Bons T1 càd : Sm1 ou Sm2 Bien différencié Absence d’embols Exérèse complète Traitement complé si : T2 Mauvais T1 Exérèse incomplète