"La lutte contre la malnutrition : succès et défis" Dr. André Briend andre.briend@gmail.com 1

Malnutrition de l’enfant : définie par des critères anthropométriques Comparaison du poids et de la taille avec des normes de croissance Norme poids-taille le plus souvent utilisée dans l’urgence Malnutrition aigüe quand poids/taille < -2 écarts-types 3

Différentes formes de malnutrition Poids rapporté à l’âge: insuffisance pondérale Poids rapporté à la taille: malnutrition aiguë (maigreur) Taille rapportée à l’âge: malnutritoin chronique (retard statural) 3

Limite de la définition de la malnutrition basée sur l’anthropométrie Basée sur le franchissement de seuils conventionnels Certaines carences ne sont pas associées à des déficits anthropométriques (fer, vitamine A …) 3

Autre notion : personnes souffrant de la faim (FAO) Estimation basée sur des statistiques agricoles avec estimation des kcal/personne/j 3

Malnutrition aiguë sévère, malnutrition chronique, faim dans le monde MAG (P-T <-2): 56 000 000 Malnutrition chronique (TA < -2): 177 000 000 Nombre de personnes souffrant de la faim (FAO): 1 000 000 000 3

Malnutrition aiguë sévère (MAS) Définition Périmètre brachial < 115 mm (enfants de 6-59 mo) (MUAC) Ou indice poids-taille < -3 z Ou oedèmes bilateraux 2

Les deux formes de MAS Marasme Kwashiorkor 2

Pourquoi faut il traiter rapidement les enfants ayant une MAS ? Haut risque de décès MUAC = mid-upper arm circumference 9

Combien d’enfants ont une MAS à travers le monde ? On ne sait pas vraiment Les enquêtes de prévalence OMS indiquent 20 000 000; grosse marge d’erreur Incidence (nombre de cas par an) sans doute plus élevée. 3

Progrès dans la prise en charge clinique de la MAS Progrès continus depuis les années 50 suite au travail d’unités pilotes (Jamaique, Prof J Waterlow, Prof Mike Golden, Prof Alan Jackson et ailleurs)‏ Enfants alimentés par des mélanges lactés (lait écrémé en poudre, huile, sucre)‏ + vitamines et minéraux Jackson A, International Congress Nutrition, Vienna, 2001

Années 70-80 Les nouveaux modes de traitement mis en place dans de grands centres de nutrition thérapeutique Repas préparés par du personnel formé à mélanger lait, huile et sucre Minéraux et vitamines donnés à chaque enfant comme un médicament Milliers d’enfants traités de cette façon en urgence

Années 90 : introduction de sachets de lait F-100 prêts à l’emploi Minéraux et vitamines ajoutés au lait lors de la préparation industrielle Simplification du traitement, réduction du risque d’erreurs Standardisation des protocoles de traitement (OMS; Pr Golden)

Problèmes associés à l’utilisation du lait F-100 Très efficace, mais ne peut pas être utilisé à domicile : Dangereux si préparé avec une eau polluée Risque d’utilisation pour remplacer l’allaitement Les enfants doivent être traités dans des centres spécialisés Seul un petit nombre d’enfants est traité

Solution : utiliser un aliment sec plutôt qu’un aliment liquide (Henry F et al, 1990)‏ 15

1996 Discussions avec Michel Lescanne, Directeur de Nutriset, principal producteur de F-100 Nombreuses tentatives infructueuses de mise au point d’aliments solides : crêpes, beignets, barres, biscuits… 16

Comparaison de la composition nutritionnelle d’une pâte à tartiner avec celle du F-100 17

Solution : Remplacer une partie du lait écrémé dans la recette du F-100 par de la pâte d’arachide “PLUMPY NUT” Aliment thérapeutique prêt à l’emploi (ATPE) 18

Différence entre une poudre et une pâte Graisse entourée par des molécules hydrosolubles (laits infantiles, F100) Graisse entourant les molécules hydrosolubles (ATPE) Les 2 formes sont possibles si graisses >~ 33%

Un pâte ne contient pas d’eau et les bactéries ne peuvent pas s’y multiplier 10 9 8 log UFC Liquid 7 F100 6 Spread 5 4 3 6 9 12 15 18 21 24 Time (hours)

Gain de poids supérieur avec l’ATEP comparé au F-100 Diop et al., Am J Clin Nutr 2003

Initialement, grande résistance pour l’utilisation des ATPE Pionniers dans l’utilisation des ATPE et la conduite d’étude montrant leur efficacité Mark Manary Steve Collins 22

Août 2001 23

Conséquences immédiates de la prise en charge à domicile 80-90% des enfants non hospitalisés Ceux qui sont admis restent moins longtemps Prise en charge de plus en plus précoce décentralisée et efficace Multiplication par 10 ou 20 du nombre d’enfants qui peuvent être traités

Conséquences à plus long terme de l’évolution du traitement de la MAS Intérêt des donateurs alors qu’ils n’étaient pas vraiment intéressés auparavant L’OMS conseille d’inclure la MAS dans la liste des maladies à déclaration obligatoire en Afrique Intégration de la lutte contre la MAS dans les programmes nationaux

Evolution de la prise en charge de la MAS Nombre de pays avec programme de prise en charge communautaire Commandes ATPE UNICEF

Cependant… Des succès très inégaux : Au Niger, Malawi et Ethiopie, programmes touchant chacun plusieurs centaines de milliers d’enfants Quelques centaines traitées en Inde où vivent la moitié des enfants avec MAS

Problème de la prévention de la MAS et de la malnutrition chronique Mieux vaut prévenir que guérir… Mais pas facile à mettre en oeuvre

Augmentation de la disponibilité alimentaire : nécessaire, mais pas suffisante http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf

Il faut des aliments de qualité Certains nutriments (Zn, Fe) manquent dans les régimes des plus pauvres : acides gras essentiels, iode, fer, vit B12 (nécessaires pour développement optimal du cerveau) Facteurs antinutritionnels dans aliments d’origine végétale Aliments de qualité souvent trop chers pour les plus pauvres Tajikistan, 2005

Aliments d’origine animale et croissance Croissance d’enfants hollandais ne recevant aucun aliment d’origine animale pour des raisons philosophiques ou religieuses Dagnelie et al Eur J Clin Nutr 1994; 48 (Suppl. 1): S103-111

Les contraintes économiques ont un effet très fort sur la qualité de l’alimentation. Même en France La fréquence de l’obésité dans les milieux défavorisés en France et aux USA s’explique en partie par des contraintes économiques

Solutions possibles pour améliorer la situation nutritionnelle des enfants dans les pays pauvres Introduction d’aliments enrichis à faible coût avec des nutriments d’origine chimique - farines - produits lipidiques enrichis - poudres En cours d’évaluation; domaine de recherches très actif Les aliments enrichis ont été nécessaires en Europe et aux USA pour éliminer les dernières grandes carences (fer chez l’enfant, iode)

Autre piste : les OGMs OGM ni un danger sur le plan nutritionnel, ni une approche miracle Exemple classique :riz enrichi en carotène Avantage peu clair comparé à la fortification (huile, sucre, condiments, faux grains de riz…) 3

Solution à moyen terme Introduction de programmes sociaux subventionnant les plus pauvres Réduction de la malnutrition au Brésil depuis 1974 3

La croissance économique ne suffit pas Malnutrition persistante en Inde malgré une croissance économique spectaculaire Nécessité de réduire les inégalités sociales ou d’avoir au moins des filets de sécurité qui marchent pour les plus pauvres 3

Conclusions Des progrès substantiels pour lutter contre la MAS, mais beaucoup reste à faire Importance des programmes de recherche pour mettre au point des aliments enrichis à faible coût pouvant remplacer les aliments d’origine animale chez l’enfant Importance des programmes sociaux pour prévenir la malnutrition 2