Sclérose en plaques

SEP Décrite au XIXème siècle (Charcot ++) Lésions de dimension limitée dispersées dans le temps et l ’espace => polymorphisme clinique Cause inconnue

Epidémiologie

Epidémiologie en Europe Scandinavie et Europe centrale:De 40 à 100/100 000 Ecosse: 184/100 000 Italie: 35 à 56/100 000 Sardaigne:103/100 000 Malte: 4/100 000 France: 40 à 60/100 000 Incidence européenne annuelle: 0,8 à 5,9/100 000

Etudes familiales Formes familiales (10%) X 10 si cas dans la fratrie X 20 si cas au premier degré X 5,5 si cas au second degré

Les vaccins Réglons le problème… Vaccins vivants atténués CI Patients connus SEP: pas d’augmentation du nombre de poussée dans les 2 mois suivant un vaccin (RR:0,7) Hépatite B: Ascherio, Confavreux, Gellin (2004) Pas d’association particulière vaccin hépatite B/SEP Professionnels de santé: RR 0,7-0,9 Stratégie vaccinale: Vhep B obligatoire pour les personnels à risque individuel de contamination, nourrisson dans la première année recommandé, arrêt de la vaccination collective en 6ème

Physiopathologie Plaque: foyer de démyélinisation Macroscopie: zone grisâtre, dépolie à la surface de la SB Plaques plus nombreuses que le laisse supposer la clinique Siège: Moelle: cordons postérieurs, fx antéro-latéraux Encéphale: régions périventriculaires, centre ovale Tronc cérébral, cervelet Myéline des nerfs optiques Respect du cortex, de la SG du TC 2 étapes: démyélinisation réversible Sclérose irréversible (gliose astrocytaire)

III. Clinique POLYMORPHISME CLINIQUE Début: Troubles sensitifs 40% Troubles de la marche 35% surtout paraparésie NORB, anomalies visuelles 15% Faiblesse d ’un membre inférieur 15% Faiblesse d ’un membre supérieur 10% Diplopie 10% Syndrome cérébelleux 5% Troubles sphinctériens 5% Vertiges 3% Autres…. < 2% NORB: baisse de l ’acuité visuelle +/- scotome et dyschromatopsie, douleurs péri-orbitaires ou rétroorbitaires ou à la mobilisation des globes

Au bout de 5 ans Sémiologie pyramidale 80% Troubles sensitifs 70% Sémiologie cérébelleuse 70% Atteinte des nerfs craniens 50% Sémiologie du tronc cérébral 60% Troubles sphinctériens et génitaux 55% Troubles psychiques et cognitifs 35% Manifestations paroxystiques: épilepsie (5%) ou non épileptique

Formes cliniques Bénigne (SCI) Formes rémittentes Formes primaires Formes secondairement progressives Formes primaires progressives Pas de différence dans les manifestations douloureuses dans les différentes formes Bénigne (SCI)

Expanded Disability Status Scale : EDSS décubitus décès fauteuil Aide unilatérale Limitation PM Neuro Normal Sp discret Adapted from Kurtzke J.F. Neurology 1983; 33:1444-1452.

Paraclinique

Bilan diagnostique Sérum normal LCR PEV IRM cellularité de 5 à 35 éléménts profil oligoclonal, Index IgG Protéinorachie Nle ou < à 1g PEV IRM CRITERES DIAGNOSTIQUES

La ponction lombaire Indispensable pour les: Diagnostics différentiels Facteurs pronostiques Synthèse intrathécale d’Ig (oligoclonale)

Paraclinique IRM: Foyers de démyélinisation visibles en hypersignal T2 surtout périventriculaires, mieux visibles en FLAIR Si prise de gadolinium en T1: plaques actives

IRM cérébrale

IRM

IRM

IRM cervicale

Pas de marqueur diagnostique spécifique donc nécessité d ’établir des critères

Enjeux du diagnostic Risque accru d’erreurs diagnostiques Intérêt d’un diagnostic le plus précoce possible Introduire un traitement de fond le plus tôt possible Risque accru d’erreurs diagnostiques Nécessité d’une prise en charge spécialisée Toujours être prudent en ce qui concerne le diagnostic!

Traitements Traitement des poussées Traitement de fond Traitement symptomatique

Traitement Traiter les poussées Corticoïdes => méthylprednisolone (SOLUMEDROL) 1 gramme/jour pendant 3 à 5 jours en perfusion

Corticoïdes Risque de rétention hydrosodée / HTA Régime sans sel Surveillance TA Supplémentation potassique Diabète cortico-induit Protection digestive Effets secondaires Céphalées, insomnie Photosensibilisation

Les traitements actuels 1ère poussée/Rémittente Immunomodulateurs INF ß, copaxone Mc Donald + Progressive IFNß Endoxan Abstention ElSEP Tysabri Gilenya Inflammatoire

Stratégies thérapeutiques de fond FORMES RR AGRESSIVES Stopper l’inflammation Immunosuppression prolongée Natalizumab Fingolimod Rituximab BG0012 Tériflunomide FORMES RR AGRESSIVES Stopper l’inflammation Induction avec Immunosuppression forte Alemtuzumab Mitoxantrone Cyclophosphamide Greffe de moelle Traitement à long terme Immunomodulateurs Interferons Copaxone

Interférons Traitement immunomodulateur Bétaféron, Avonex, Rebif Injections IM ou SC 1 à 3 fois/semaine Effets indésirables Réactions locales Syndrome pseudo grippal

Copolymères Immunomodulateur Copaxone Injection SC tous les jours Meilleure tolérance

Rôle infirmier Éducation du patient aux injections Stylos injecteurs disponibles

Cyclophosphamide Immunosuppresseur Endoxan Consentement obligatoire Traitement de choix des SEP SP Consentement obligatoire Perf IV régulières pendant env 2 ans Effets indésirables Troubles digestifs (Primperan, Zophren) Immunosuppression, cancers Toxicité vésicale (uromitexan) Nécesité d’un bilan pré thérapeutique

Mitoxantrone Immunosuppresseur puissant Elsep Consentement obligatoire Reservé aux formes agressives, critères stricts Consentement obligatoire Perfusions (cycle de 3-4 mois maximum) Effets indésirables et toxicité Troubles digestifs (Zophren) Immunosuppression, cancers, hémopathies Toxicité cardiaque (écho, ECG) Tératogène CONTRACEPTION OBLIGATOIRE Béta HCG avant chaque cure

Tysabri Natalizumab Immunosuppresseur Perfusions mensuelles Anticorps monoclonal Cible = molécules d’adhésion à la surface des GB Immunosuppresseur Utilisé dans certaines formes RR sévères Perfusions mensuelles Bilan pré thérapeutique, consentement Effets secondaires potentiellement dangereux! Choc anaphylactique, LEMP++

Nouveau traitement: Gilenya Fingolimod (Favorise la rétention lymphocytaire dans le thymus et les ganglions lymphatiques) Formes RR agressives EII: Œdème maculaire, Bradycardie++, infections respiratoires, VZV NFS M1, M3, M6 puis /an (!! Ly<200/mm3) Per os, ordonnance initiale hospitalière par un neurologue, puis renouvellement hospitalier/6 mois

Traitements symptomatiques Rééducation fonctionnelle, physiothérapie Orthophonie Lutte contre la spasticité: Liorésal*, Dantrium*, pompes intrathécales, injection botox Tremblements (cérébelleux++): Nootropyl Crises toniques: Tégrétol* Asthénie: Mantadix, Modiodal*

Traitements symptomatiques Douleurs Troubles vésico-sphinctériens Troubles sexuels Psychothérapie, groupes de paroles, associations Aspects sociaux: médecine du travail, maintien au domicile, ALD, …