Diagnostic des HSA non-anévrysmales Tunisie - avril 2011 Diagnostic des HSA non-anévrysmales Pr Fabrice Bonneville Service de Neuroradiologie CHU Toulouse

Objectifs Reconnaitre une HSA (isodense, iso…) Proposer une méthode d’exploration d’une HSA Montrer la place du scanner et de l’IRM (artériographie) Découvrir les causes d’HSA non-anévrysmale

Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (Hémorragie méningée) Irruption de sang dans ESA Céphalée soudaine, intense «Coup de tonnerre dans un ciel serein» Syndrome méningé sans fièvre Rupture d’un anévrisme intracrânien: cause la plus fréquente

Hémorragie méningée: SCANNER en URGENCE ! Scanner sans injection = Examen de 1ère intention Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

HSA et Scanner Visibilité diminue au fil des jours… Dépend abondance du saignement HSA et scanner normal: 10% des cas Saignement minime Réalisation tardive Diagnostic = Ponction lombaire Ou alors… angioscan: CT + CTA normaux éliminent 99% des ruptures d’anevrysmes face à céphalée !* *Mc Cormack, Acad Emerg Med 2010

Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

HM HSA post traumatique

Hémorragie sous-arachnoïdienne corticale Hypersignal de quelques sillons de la convexité

Protocole Cuvinciuc AJNR 2010 .Malformations vasculaires . Sténose serrée . Sd vasoconstriction . Vascularite . Anévrysme mycotique .TVC .PRES . Endocardite . Abcès . Tumeur .TVC .Angiopathie amyloïde . Cavernome Cuvinciuc AJNR 2010

HSA non-traumatiques 85% rupture d’anévrysme 10% périmésencéphalique MAV, Fistule, dissection HSA corticale... Cuvinciuc et al, AJNR 2010

Hémorragie périmésencéphalique

HSA « péri-mésencéphalique » Hémorragie, en générale: D’origine veineuse Peu abondante Prédomine en fosse postérieure Peut remonter dans vallées sylviennes /asymetrique/ intraventriculaire Moins grave (mortalité: 0) Ne récidive pas Diagnostic d’élimination : Anévrysme fosse postérieure Dissection intracranienne

HSA Périmésencéphalique asymétrique, intraventriculaire, …

DD: dissection 14 fev

Femme 37 ans. Céphalée aigüe

Femme 37 ans. Céphalée aigüe Thrombose veineuse cérébrale

Thrombose corticale T2* Duncan AJR 2005; Spitzer Neuroradiology 2005

HSA isolée et TVC 4 patients: Céphalées brutales HSA de la convexité 3 femmes 1 homme Céphalées brutales HSA de la convexité respectant les citernes de la bases sans atteinte parenchymateuse Thrombose sinus sagittal sup / veines corticales Oppenheim AJNR. 2005

HSA et TV Pendaison, strangulation Présence de sang à la PL (50%) * Cause incertaine : Infacrtus veineux hémorragique avec rupture secondaire dans ESA Hyperpression veineuse: rupture de paroi de la veine dans ESA Pendaison, strangulation *Bousser MG. Stroke 1985

70 ans – déficit transitoire Mb Sup gauche Angiopathie amyloïde

Angiopathie amyloïde Dépôts vasculaire de protéine βA4-amyloïde Amylose des vaisseaux leptoméningés Vaisseaux petits et moyens (adventice et media) Épaississement pariétal (sténose) Paroi fibrosée et nécrotique formation microanévrysme Population symptomatique: Patient âgé (> 65 ans) 10% à 60 ans ; 60% à 80 ans sans facteur de risque vasculaire (50%) hématomes lobaires superficiels multiples démence vasculaire (75%)

Critères diagnostiques * Âge > 55 ans Hématome lobaire (épargne NGC) Absence d’autre cause de saignement Présence de microbleeds en T2* * Smith et al, 2003

74 ans. Crise bravais-jacksonienne gauche Raposo Eur J neurol 2010

Chronologie IRM Hypersignal Flair: 1 mois Prise contraste: 1 à 2 mois Hyposignal T2 * persiste

Hématome secondaire* J3 Angiopathie amyloïde * Katoh, Surg Neurol 2007 Raposo Eur J Neurol 2010 Angiopathie amyloïde

Hématome secondaire

Autres causes plus rares

PRES-hemorragique (15%)* *Sharma, Neuroradiology 2010

Femme 50 ans, Céphalées aigues Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible

Vasoconstriction cérébrale réversible* Regroupe: Angiopathie cérébrale bénigne Angéite du postpartum Vasculopathie secondaire aux drogues (cannabis, cocaine, décongestionnants nasaux, Céphalées répétitives en coup de tonnerre Avec ou sans déficit neurologique Crise comitiale Lésions ischémiques ou hémorragiques Vasoconstriction multifocale (ARM ou angio) Lésions réversibles en 3 mois *Ducros, Brain 2007

Céphalée. Déficit gauche J2 Ischémie + hémorragie = endocardite infectieuse

HSA corticale et sténose artérielle Sténose bulbe carotidien Moya-moya Kleinign 2009, Chanvra, AJNR 2011 Marushima, J Clin eurosci 2006

Conclusion HSA HSA corticale (angioscan + IRM) Rupture anevrysme Périmésencephalique Dissection Fistule / MAV HSA corticale (angioscan + IRM) Femme jeune, céphalées : Thrombose veineuse Personne agée, AIT : Angiopathie amyloïde Anevrysme mycotique (endocardite) Syndrome de vasoconstriction régressive Encéphalopathie postérieure régressive (PRES) Sténose artérielle (intra/ extracranienne) Méningite carcinomateuse