REAs L'Hygiène DES d’Anesthésie- Réanimation Nancy 03 mai 2005 l’Hygiène en réanimation ! L'Hygiène REAs l’Hygiène en réanimation !

INTRODUCTION Les réanimations sont des services avec des caractéristiques particulières : 5% des lits au sein d’un hôpital, 10% du total des patients hospitalisés, >20% des infections nosocomiales

Prévalence des infections nosocomiales

Incidence des BMR

Acquisition des BMR

Evolution des BMR

Le kit de base pour la réa Les précautions standards L’hygiène des mains Les isolements Isolement septique : pour ou contre

PRECAUTIONS STANDARDS

AGENT INFECTIEUX (bactéries, virus, champignons) CHAÎNE DE CONTAMINATION   Réceptivité du sujet RESERVOIR INFECTION AGENT INFECTIEUX (bactéries, virus, champignons) environnement individu  TRANSMISSION directe indirecte

Modes de transmission d’une infection par auto-infection : l’individu s’infecte avec sa propre flore commensale (peau, muqueuses, tube digestif) : candidose, bactériémie à staphylocoque à coagulase négative Infection parfois facilitée par antibiotiques, acte opératoire, suture non étanche, soins… ENDOGENE

Modes de transmission d’une infection par contamination à partir de l'environnement : air, eau, surfaces... par échange interhumain : infection croisée (directe ou indirecte) EXOGENE

Objectif des précautions EVITER LA TRANSMISSION des germes : des patients vers les soignants des soignants vers les patients des patients vers d’autres patients, par l’intermédiaire des soignants (transmission croisée indirecte)

Définition Précautions standard pour tous les patients concerne les soignants mais aussi toute personne en contact avec du sang (Dr,IDE, AS, ASH…) définies par le ministère de la Santé (circulaire 249 du 20 avril 1998)

Précautions standard Pour tout patient Port de gants si : risque de contact ou de projection de sang/produits bio (prélèvement sanguin, glycémie capillaire, désinfection d’une plaie…) peau du soignant lésée  GANTS TOUJOURS A DISPOSITION

Précautions standard Lavage des mains : avant mise de gants, après retrait des gants, entre 2 patients, entre 2 activités. Protection par surblouse, masque, lunettes : si risque de projection de sang ou liquide biologique (manipulation de linge souillé / matériel souillé…)

Précautions standard Matériel souillé : piquant/tranchant : ne pas recapuchonner, ne pas désadapter à la main matériel réutilisable : précautions lors de la manipulation, (pré)désinfection  conteneur spécifique, près des soins élimination immédiate niveau maxi de remplissage

Matériel de sécurité Recommandé pour protéger les soignants (hors précautions standards) Conçu pour diminuer le risque de survenue d’AES recouvrement ou rétractation de la partie piquante/tranchante

Précautions standard Surfaces souillées : nettoyage puis désinfection à l’eau de Javel Transport de prélèvements biologiques, de linge/matériel souillé emballage étanche, fermé

LAVAGE DES MAINS

Importance du lavage des mains Lavage des mains = 1er moyen de lutte contre les infections nosocomiales (majorité des IN seraient manuportées) (100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN)

Flore des mains Flore résidente Flore transitoire germes commensaux surtout Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium, Propionibacterium acnes, Micrococcus sp. Flore transitoire germes « de passage », saprophytes de l’environnement surtout entérobactéries (Klebsiella), Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Candida albicans

Différents types de lavage des mains Lavage SIMPLE des mains = type I (savon doux) But = éliminer les salissures, réduire la flore transitoire* (action mécanique) Lavage ANTISEPTIQUE/hygiénique des mains = type II (savon ATS) But = réduire la flore transitoire Lavage CHIRURGICAL des mains But = éliminer la flore transitoire, réduire la flore résidente (effet prolongé)

Facteurs de risque de non-respect de l'hygiène des mains Statut de médecin (plutôt que d'infirmière) Statut d'aide soignant (plutôt que d'infirmière) Sexe masculin Travail en USI Travail en semaine (plutôt que le week-end) Le port de gants Activité avec de hauts risques de transmission croisée Nombre élevé d'opportunité de lavage des mains par heure de soin 18

Observance lavage des mains < 50% observance du lavage des mains car : manque de temps manque d’équipement selon les catégories professionelles (appréciation du risque) manque de formation (risque, technique) habitude mauvaise tolérance des savons

Or...  UTILISATION DES SHA Germes manuportés = réservoir des infections nosocomiales D’où l’importance d’une meilleure observance  UTILISATION DES SHA

SOLUTIONS HYDRO-ALCOOLIQUES (SHA) - Définition - Modalités d’utilisation - Efficacité

Définition d’une SHA Solution ANTISEPTIQUE (non nettoyante) pour antisepsie des mains sans eau, à séchage rapide Composition et présentation variables selon les fournisseurs (solution - gel - mousse) Utilisation recommandée par le CTIN (décembre 2001) + plan national de lutte contre les IN 2005-2008 Objectifs plan national = 100% des établissements utilisent plus de 20L SHA / 1000j hospitalisation 75% des établissements ont doublé leur consommation de SHA, indicateur de qualité des soins

Quand utiliser une SHA ? Préconisée au départ pour : situation d’urgence absence de point d’eau situation épidémique (meilleure observance) intolérance aux savons ATS infection fongique infection virale (SHA virucide)

Quand utiliser une SHA ? Particulièrement intéressante : lors de soins successifs chez un même patient entre 2 patients lors d’actes en série lors d’une interruption des soins (téléphone, sonnette)

Comment utiliser une SHA ? Sur mains non souillées (attention aux gants poudrés) Sur mains sèches Eviter sur peau lésée (irritation) Ongles ras et sans vernis, pas de bijou (mains, poignets)

Exemple du STERILLIUM solution Flacons individuels Flacons pompe

Intérêt des SHA Pas besoin d’équipement Rapidité, simplicité  MEILLEURE OBSERVANCE qu’un lavage classique liée au côté pratique des SHA liée aussi aux campagnes de formation suite à l’introduction des SHA

Efficacité des SHA Meilleure activité des SHA / savons classiques sur les bactéries banales, les BMR, les champignons et certains virus Meilleure activité - EFFICACITE sur BMR et certains virus Moins bonne efficacité sur C. difficile

Efficacité des SHA Meilleure activité - efficacité retardée pour la désinfection chirurgicale des mains Tendance à meilleure efficacité dans la prévention des IN

Impact de l’augmentation de l ’observance de Impact de l’augmentation de l ’observance de l’antisepsie des mains sur les infections nosocomiales et les bactéries multirésistantes Year Attack rates of MRSA % of nosocomial infection Complinace with handwashing (%) Number of study Pittet et al. Lancet 2000

Efficacité des SHA MAIS : efficacité diminuée lors d’emplois successifs (se laver les mains) efficacité variable selon les produits (solutions > gels) tolérance ?

Les ISOLEMENTS

Pour ou Contre l’isolement septique Pr G. Beaucaire Département des Maladies Infectieuses et Réanimation Université Lille II - Centre Hospitalier de Tourcoing XIIème Congrès National de la Société Française d'Hygiène Hospitalière Lille, 7 et 8 juin 2001

L’isolement existe-t-il encore ?

L’isolement existe-t-il encore ? Depuis 1996 - 1998 on ne parle plus d'isolement. à l'exception de l'isolement protecteur On parle dorénavant de précautions. On n’isole plus, on prend des précautions !! CDC, Am J Infect Control 1996;24:24-52. Circulaire DGS/DH 98-249 20/04/1998 100 recommandations 1999

Manque certain de lisibilité ? Des précautions d'hygiène doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux (protection systématique). Ce sont les précautions "standard" ou générales. Les précautions "standard" synthétisent les notions de précautions universelles et celles d'isolement vis-à-vis de tout produit biologique d'origine humaine. 100 recommandations 1999

Manque certain de lisibilité ? Tous les patients sont concernés, qu’ils soient ou non porteurs de BMR. Ce n'est donc plus de l'isolement !!! * 100 recommandations 1999

Quel est le niveau de preuve de l’efficacité des mesures préconisées ?

Niveau de preuve de l’efficacité des mesures préconisées ? Précautions "standard" à respecter lors des soins à tout patient: lavage et/ou désinfection des mains port de gants port de surblouses, lunettes, masques matériel souillé, surfaces souillées, transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés contact avec du sang ou liquide biologique Précautions particulières: "air" "gouttelettes" "contact" 100 recommandations 1999

Niveau de preuve de l’efficacité des mesures préconisées ? Seul le lavage des mains a fait la preuve de son efficacité Le port des gants a fait la preuve de son efficacité dans une étude portant sur la transmission de C. difficile (Johnson,Am J Med 1990;88:137-40). pas d’autre preuve car toujours associé à d’autres mesures. le port des gants a pour but essentiel de protéger le personnel hospitalier des agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques, et non de diminuer les infections liées aux soins chez les patients (Réanis 2ème ed,1999). Le port de surblouses en non tissé, à usage unique; études non concordantes (Réanis 2ème ed,1999) retarderait seulement la transmission (Klein,N Engl J Med 1989;320:1714-21).

Niveau de preuve de l’efficacité des mesures préconisées ? Évaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR les aspects épidémiologiques le patient les mesures de prévention appliquées la compliance du personnel à ces mesures le ratio soignant:soigné l’application du «cohorting» des patients ou des soignants Dans ces conditions seule la modélisation mathématique peut permettre l’évaluation des différentes mesures de prévention. Pour l’instant, hors le lavage des mains, l’efficacité des autres mesures proposées n’est pas clairement démontrée !!!!

Exemple: Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) Haute endémicité dans certaines USI Plus de 15% de patients colonisés par ERV à l’admission Sources patients colonisés et personnels équipement médical environnement (surfaces) Transmission colonisation transitoire des mains des personnels (80%) surfaces de l’environnement (20%) Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13 2

ERV: mesures de prévention Précautions de type barrière lavage de mains, gants et blouses compliance avec le lavage des mains de l’ordre de 30-80% «Cohorting» des personnels Restriction de l’usage des antibiotiques Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13 5

ERV: schéma théorique de la transmission * patients ERV- patients ERV+ personnels ERV+ personnels ERV- lavage des mains utilisation d’antibiotiques cohorting sortie admission * applicable à d’autres BMR (S. aureus, P. aeruginosa) Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13 6

ERV: Expérience du Cook County Hospital, Chicago USI de 16 lits Ratio personnel-patient de 1:1 Prévalence moyenne de ERV à l’admission: 15% chez les patients hospitalisés: 36% Mesures de prévention compliance lavage des mains: 50% taux de «cohorting du personnel» : 80% Nombre moyen de cas secondaires à partir d’un cas primaire R0 = 3.11 Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13 2

Prévention de la transmission des ERV: cumule des mesures 1 0,2 0,4 0,6 0,8 50 100 150 200 250 Time from start of outbreak (days) Prevalence of VRE No infection control Screen new admissions Cohorting nurses Hand-washing Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13

Mesures essentielles dans la prévention de la transmission des BMR Le lavage des mains à condition que la compliance à ce geste soit élevée, bien supérieure à 50%. Un rapport optimum soignant:soigné, avec mise en place du «cohorting» des personnels soignants à un taux suffisamment élevé pour être efficace. Le dépistage des patients porteurs dès l’admission. Mais où est l’isolement classique dans tout cela ??? 18

Illustration (I) Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie liée à E. aerogenes multi-résistant dans une unité de gériatrie 12 cas d'infection ou colonisation dans une unité de 30 lits Renforcement de l'application des précautions standard (désinfection des mains avant et après les contacts, gants, blouses) pour l'équipe soignante et les visiteurs, dès le second cas Apparition de 6 nouveaux cas en 1 mois Dépistage systématique: 4 nouveaux cas Fermeture de l'unité à toute nouvelle admission Fin de l'épidémie Piagnerelli M , ICHE, 2000;21:651-3 18

Illustration (II) Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie liée à A. baumannii imipenem-R dans une USI chirurgicale 17 cas, dont 12 acquisitions en USI étude observationnelle et cas-témoin , avec recherche des facteurs de risque d'acquisition application des mesures "d'isolement" durant la période d'exposition 7/11 (64%) cas vs 11/19 (58%) témoins: p = 1 !!! Fin de l'épidémie obtenu par renforcement des mesures de type "barrière" limitation du nombre des admissions contrôle de la qualité de l'environnement Fierobe L , ICHE, 2000;22:35-40 18

Illustration (III) Réduction de la morbidité associée aux BMR chez les patients de réanimation par les mesures de contrôle de l'infection étude rétrospective comparative avant (P1)/après (P2) absence de mesures vs mise en place de mesures de contrôle Résultats patients infectés ou colonisés P1 P2 p MRSA, KP (BLSE), EA (MR) 35 (15%) 24 (6.8%) 0.001 MRSA 18 (7.7%) 9 (2.6%) 0.004 KP (BLSE) 4 (1.7%) 0 (0%) 0.025 EA (MR) 13 (5.6%) 15 (4.3%) 0.47 Mesures de contrôle de l'infection? dépistage systématique à l'admission et durant l'hospitalisation "isolement": identification, lavage antiseptique des mains, gants, blouse, toilette à la chlorhexidine de tous les patients Mupirocine chez les patients porteurs de MRSA Souweine B , JHI, 2000;45:107-16 18

Ces mesures sont elles applicables, ou fait on semblant ?

% ICUs with at least One Handwashing Sink per Bed,1990 Source: EURO.NIS A (unpublished data). > 65% 40-49% 30-39% < 25% D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark

Nurses + Assistant Nurses / ICU Beds Ratio, 1990 > 4.0 3.7 2.5-3.0 2.0-2.4 Source: EURO.NIS A (unpublished data). D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark

Lavage des mains en réanimation Nombre de lits 12 Nombre d’infirmières / poste 3 Durée du poste 8 heures Nombre de patients / infirmière 4 Nombre de contacts / h / infirmière 5 Durée du lavage des mains 2 min D’après Widmer A.F Int Care Med 1994;20:S7

Lavage des mains en réanimation Durée du lavage / infirmière / h 40 min Durée du lavage des mains / 24h 2880 min Temps consacré au lavage /24h 48 heures Conclusion Nombre d’infirmières occupées à temps plein par le lavage des mains: 6/9 D’après Widmer A.F Intens. Care Med 1994;20:S7

Ces mesures ne sont elles pas délétères ?

Ces mesures ne sont elles pas délétères ? Pour le patient les contraintes liées à ces mesures sont dissuasives: examen médical moins fréquent «solitude» mal supportée par les personnes âgées, notamment en moyen et long séjour Pour le personnel mesures non applicables et d’efficacité non prouvée frustration culpabilité démotivation 18

Conclusion (I) L’isolement existe-t-il encore ? NON Il y a un manque certain de lisibilité CERTAINEMENT Quel est le niveau de preuve de l’efficacité de ces mesures ? FAIBLE sauf lavage des mains et cohorting Sont elles applicables, ou fait-on semblant ? ON FAIT SEMBLANT, dans bon nombre de cas Ne sont elles pas délétères ? UN PEU 18

c'est l'hygiène des mains Conclusion (II) La priorité: c'est l'hygiène des mains 18