Troubles de langage chez la clientèle pédopsychiatrique : les reconnaître et intervenir de la pré-maternelle au secondaire Julie Bélanger, orthophoniste Hôpital rivière-des-prairies Marianne DeMacar, orthophoniste, Hôpital charles lemoyne Anne-marie jelen, orthophoniste, Hôpital du sacré-cœur de montréal, pavillon albert prévost Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Troubles de langage chez la clientèle pédopsychiatrique : les reconnaître et intervenir de la pré-maternelle au secondaire Objectifs d’apprentissage : Informer les participants de la prévalence des troubles langagiers associés aux troubles psychiatriques et discuter de leurs caractéristiques Fournir aux participants certaines pistes pour mieux reconnaitre les troubles langagiers associés aux troubles psychiatriques Aborder des pistes de réflexion facilitant le choix et la hiérarchisation d’objectifs pédagogiques pouvant favoriser l’intégration sociale et les apprentissages Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Mission de l’École (MEQ): Instruire: connaissances et formation de l’esprit Socialiser: responsabilisation / «vivre ensemble» + Qualifier: curriculum adapté - cheminement scolaires différenciés Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Dès l’entrée à l’école…. Enfant avec problématique psychiatrique à risque de difficultés faible estime de soi sociales apprentissage + difficultés relationnelles difficultés développementales faible capacité de résolution de problème Ces difficultés sont-elles compliquées si associées à trouble de langage? Troubles psychiatriques et langagiers sont-ils fréquemment associés? Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Quizz….. fréquence de différents troubles Troubles les plus fréquents? Taux de prévalence Spectre de l’autisme TDA/H Trouble attachement Trouble oppositionnel Trouble anxieux Trouble langagier < 1% 3,3% Trop rare pour estimation 6,6% 9,4% 6 à 7% Egger & Angold (2006) Prévalence des différents troubles, donc TL pas anecdotique Les retards/troubles langagiers se retrouvent-ils souvent associés aux cinq autres catégories? Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Prévalence des troubles langagiers en pédopsychiatrie Réplique des résultats obtenus en 1993 avec 399 enfants 4-12 ans référés en clinique psychiatrique Lorsque TL inconnu: meilleurs résultats morphosyntaxe expressive Conclusion d’inclure l’évaluation du langage dans l’évaluation et le traitement psychiatrique Enfant qui présente trouble psychiatrique: attention, langage qui essentiel à l’apprentissage scolaire. Si trouble psychiatrique, pourrait masquer un trouble langagier car fréquemment associé qui même en psychiatrie échappe à l’évaluation N=380 enfants référés 7-14 ans Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Impact du langage sur fonctionnement: Langage: 2 grandes fonctions Communiquer Réfléchir Le langage ne se développerait pas par la simple acquisition d’une succession d’unités verbales (sons-mots-phrases): il s’agirait d’un processus complexe de traitement d’informations verbales et non-verbales (cross-modality processing) Les processus mentaux supérieurs seraient de nature sociale: l’expérience du monde serait réfléchie par l’autre via le langage de l’interpsychique à l’intrapsychique (Vygostsky) Il existerait une influence bi-directionnelle et continue entre les caractéristiques de l’environnement et celles de l’enfant (Sameroff) Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

régulation régulation Impact du langage sur fonctionnement: Le langage outil de contrôle et régulation communication interpersonnelle habiletés sociales régulation compréhension expression estime de soi relation régulation réflexion/sens organisation de la pensée «réfléchir avant d’agir» Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Compétence langagière: au-delà de l’expression… pointe de l’iceberg retient attention stimulation ciblée: articulation, morphosyntaxe, phonologie, vocabulaire Fonctionnement de surface possible difficultés de comportement manque d’attrait/communication et/ou bizareries de contact ? Difficultés de compréhension négligées ou masquées difficultés de traitement de l’information sous-jacentes : désorganisation (peu/pas de «réfléchir avant d’agir») rigidité (évitement de la nouveauté) manifestations anxieuses… par manque de souplesse de gestion de l’information Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Bonne compétence langagière: Observation des habiletés de jeu et de la gestion des apprentissages déficit compréhension verbale? Bonne compétence langagière: Continuité, réflexion suivie Capacités d’élaborer, de faire des liens cause-effet, espace, temps, bases de scénarisation « Qui fait quoi où quand…» Accès au faire-semblant, à la symbolique Résolution de problème, confiance en soi Capacité et plaisir à partager activité; curiosité face à ce l’autre y apporte, mentalisation Lacunes langagières: Ruptures de fonctionnement Désorganisation, difficultés avec activités séquentielles, pauvreté d’élaboration Éparpillement, saute d’une activité à une autre, se montre peu capable de réfléchir à une solution lorsque vit une difficulté; rejette l’activité comme source d’échec refuse d’être sollicité ou aidé- pas source de plaisir partagé, point de vue étranger incompris Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

difficultés de compréhension et de réflexion peuvent alimenter la désorganisation comportementale Observation des comportements et des habiletés sociales déficit compréhension verbale? Régulation insuffisante Anticipation négative éparpillement désorganisation impulsivité agressivité refus de collaboration retrait évitement passivité contrôle refus d’aide Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Enfants en rupture de fonctionnement: pistes d’intervention désorganisation évitement et rigidité DÉFI: Ne pas se laisser contaminer par désorganisation, rigidité et tentatives d’évitement Processus de résolution de problème réorganiser assouplir étayer Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Quoi faire? expliciter Responsabilistation: implication active Paradoxalement, ne pas avoir peur d’être directif: consignes très claires, dans un cadre bienveillant, peuvent favoriser l’autorégulation par appropriation Cadre explicite pour anticipation et organisation Support non-verbal efficace: concret et simple Maintien des exigences: -dans ZPD pour les apprentissages -suivant ce qui est socialement attendu Démonstration et accompagnement explicites étayage et «modeling» pour interaction + apprentissage , «faire avec» segmenter étapes résolution de problème, accompagnement à la réflexion sur processus pour stimuler métacognition Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Mot clé de l’intervention: explicite Cadre explicite: pour responsabilisation et anticipation repères explicites: maintien/constance exigences dans ZPD pour les apprentissages suivant ce qui est socialement attendu Consignes explicites: se montrer directif dans un cadre bienveillant favorise appropriation et graduellement autorégulion Communication explicite: support non-oral concret, simple, convivial hygiène de communication: ø interruptions, ø changements sujets ou coq à l’âne, ø inversion des rôles… Démonstrations et accompagnement explicites: Favoriser expérience par étayage et «modeling» pour interaction apprentissage , «faire avec», segmenter étapes résolution de problème, accompagnement à la réflexion sur processus pour stimuler métacognition Ø de désorganisation et d’évitement stimuler le «réfléchir avant d’agir» Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Références et lectures suggérées Beitchman, Wilson, Johnson, Atkinson, Young, Adlaf, Escobar & Douglas (2001). Fourteen-Year Follow-up of Speech/Language-Impairment and Control Children: Psychiatric Outcome. Journal Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 40(1), 75-82. Bélanger, J., (2009), Le jeune enfant difficile: un modèle dynamique d’évaluation/intervention orthophonie misant sur la médiation parentale et favorisant la collaboration active et la réciprocité, Fréquences, vol.20, no 4, mars 2009 Botting (2005) Non-verbal cognitive development and language impairment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(3), 317-326. Cantwell, D. P. & Baker, L. (1991). Psychiatric and developmental disorders in children with communication disorder. Washington: American Psychiatric Press Inc. Clegg, Hollis, Mawhood & Rutter (2005). Developmental language disorders – a follow-up in later adult life. Cognitive, language and psychosocial outcomes. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(2), 128-149. Chapman, R. (2000) Children’s Language Learning: An Interactionist Perspective J. Child Psychol. Psychiat. 41 (1) 33-54. Cohen, Davine, Horodezky, Lipsett &Issacson (1993) Unsuspected language impairment in psychiatrically disturbed children: prevalence and language and behavioral characteristics. Journal Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 32. 595-603. Conti-Ramsden, Botting, Simkin & Knox (2001) Follow-up children attending infant language units: outcomes at 11 years of age. Int. J. Lang. Comm. Dis. 36 (2). 207-219. Giddan, Milling & Campbell (1996) Unrecognized language and speech deficits in preadolescent psychiatric inpatients. American Journal of Orthopsychiatry 66 (1) 85-92. Law, Boyle, Harris, Harkness & Nye (2000) Prevalence and natural history of primary speech and language delay: findings from a systematic review of the littérature. International Journal of Language and Communication Disorders. 35 (2). 165-188. Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Mawhood, Howlin & Rutter (2000) Autism and developmental receptive language disorder – a comparative follow up in early adult life: I-cognitive and language outcomes. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 547-559. Montfort, Marc, L’intervention langagière face aux troubles de la compréhension, Rééducation Orthophonique, no 223, octobre 2005 Paul. R. (Eds), (2006) Language Disorders from a Developmental Perspective (chap 15, pp. 376-403) Pena, Gillam, Malek, Ruiz-Felter, Resendiz, Fiestas & Sabel (2006) Dynamic Assessment of School-Age Children’s Narrative Ability: An Experimentation. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 49 (5) p. 1037-1057 Plaza, M. (2004) Les troubles du langage de l’enfant. Hypothèses étiologiques spécifiques, perspective intégrative. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 52. 460-466. Snowling, Bishop, Stothard, Chipchase & Kaplan (2006) Psychosocial outcomes at 15 years of children with a preschool history of speech-language impairment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(8), 759-765. Snowling, Adams, Bishop & Stothard (2001) Educational attainments of school leavers with a preschool history of speech-language impairments. Int. J. Lang. Comm. Dis. 36 (2) 173-183. Stothard, Snowling, Bishop, Chipchase & Kaplan (1998) Language-Impaired Preschoolers: A Follow-Up Into Adolescence. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 41(2), 407-418. Toppelberg, C. O. et Shapiro, T. (2000). Language disorders: A 10-year research update review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(2), 143-152. Toppelberg, Medrano, Pena Morgens & Nieto-Castanon (2002). Bilingual Children Referred for Psychiatric Services: Associations of Language Disorders, Language Skills, and Psychopathology. Journal Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 41(6), 712-722. Westerlund, Bergkvist, Lagerberg & Sundelin (2002) Comorbidity in children with severe developmental language disability. Acta Paediatr. 91, 529-534. Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

2e partie Troubles de langage chez la clientèle pédopsychiatrique: les reconnaître et intervenir de la prématernelle au secondaire 2e partie Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Deux profils d’enfants référés en pédopsychiatrie Mise en situation Deux profils d’enfants référés en pédopsychiatrie Yan 9 ans Léa 12 ans Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Histoire de cas Abandonné par sa mère en très bas âge et élevé par son père Référé en pédopsychiatrie: désorganisations comportementales importantes Très agité, explosif, il aime jouer mais refuse toute tâche d’apprentissage Diagnostiqué par son médecin de famille comme ayant un TDAH avec impulsivité (médicamenté) Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Hospitalisation en pédopsychiatrie Conclusions diagnostiques TDAH avec impulsivité Trouble d’attachement Niveau intellectuel global dans la moyenne (grande différence entre les échelles perceptuelle et verbale) Trouble d’apprentissage Trouble de comportement secondaire Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Histoire scolaire En maternelle: avait une conclusion de trouble modéré du langage chez un enfant peu verbal Début première année: nombreux plans d’intervention… mais Ne parvient pas à apprendre à lire ni à écrire Démontre des comportements désorganisés qui s’intensifient Manque de disponibilité aux apprentissages Aucun suivi orthophonique à l’école Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Évaluation orthophonique Trouble modéré du langage touchant LA SPHÈRE RÉCEPTIVE Pauvre compréhension des messages verbaux LA SPHÈRE EXPRESSIVE Cherche ses mots Ne fait pas de phrases complètes Ne peut raconter de petites histoires* *Remarque: capacités narratives = bon indicateur des habiletés langagières de l’enfant car les difficultés discursives se résolvent plus lentement que les difficultés syntaxiques Mémoire verbale faible Trouble d’apprentissage à base langagière (lecture, écriture, mathématiques) Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Suivi en orthophonie Contexte du suivi Objectif 1: Utilisation du langage comme outil de réflexion (pour comprendre et être davantage conscient des déclencheurs à ses explosions) Moyens: tâches langagières ciblant vocabulaire, structure de phrase, petite narration Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Suivi en orthophonie Objectif 2: Permettre à l’entourage de réfléchir à ses modes d’interaction avec l’enfant, voire à les modifier Évolution: favorable, les désorganisations sont de plus en plus rares Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Fin de l’intervention en pédopsychiatrie Aucun suivi offert en scolaire en orthophonie Service offert temporairement à la Clinique Recommandation pour une classe où l’approche tiendra compte du trouble grave d’apprentissage avec troubles associés Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Histoire de cas Issue d’un milieu défavorisé Référée à l’Hôpital de jour: comportement perturbateur (fugues, agressivité verbale et physique) En difficultés d’apprentissage: reprend sa 6e année, curriculum adapté Diagnostiquée par le pédiatre comme ayant un TDAH et trouble oppositionnel (médicamentée) Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Admission en pédopsychiatrie Diagnostic de trouble anxieux Léa répond vite aux interventions: Encadrement ferme au sein de l’unité Groupe d’habiletés sociales Thérapie individuelle Thérapie familiale À l’unité, elle se comporte d’une façon exemplaire Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Motifs de référence en orthophonie Le discours est parfois inintelligible et en lien avec l’angoisse de la fille N’a jamais été vue en orthophonie auparavant malgré les difficultés qui avaient été soulevées Retard léger au niveau expressif Difficultés à prononcer certains mots Cherche ses mots Écart significatif entre les échelles perceptuelle et verbale Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Évaluation orthophonique Trouble du langage touchant LA SPHÈRE EXPRESSIVE Manque du mot Phrases légèrement agrammaticales Récit désorganisé LA SPHÈRE RÉCEPTIVE La compréhension de l’idée principale d’un récit L’habileté de faire des inférences La compréhension des règles de grammaire Langage écrit touché également (vitesse de la lecture, orthographie, production écrite) Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Suivi en orthophonie Contexte du suivi Les objectifs: Utiliser le langage intérieur pour réfléchir sur ses émotions Connaître les stratégies facilitant l’accès lexical Travailler la production écrite (schéma narratif) Évolution lente, mais ne fait plus de fugues Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Fin de l’intervention en pédopsychiatrie Prise en charge par l’équipe Santé mentale jeunesse du CLSC pour le service psychosocial Aucune poursuite d’intervention en orthophonie n’est offerte en milieu scolaire Réintègre la classe à effectif réduit (TC et DGA) Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

PISTES POUR OBSERVATION EN CLASSE Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Mises en situation Après avoir terminé ta lecture à la page 32, tu prendras ton cahier bleu et tu souligneras les mots de la question no. 10  Donne-nous les règles du jeu Explique-nous ta démarche Dis-moi ce qui va arriver dans l’histoire Raconte-nous ta fin de semaine Pourquoi tu as lancé ton cahier? Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Exemples d’attitudes de l’élève Ne prend jamais la parole de lui-même Répond de façon minimale S’impatiente et abandonne rapidement le travail Se met à distraire les autres élèves en faisant des bruits de bouche, en s’agitant sur sa chaise, abandonne rapidement l’échange conversationnel Semble ne pas fournir d’efforts (l’interlocuteur se sent négligé) Se désorganise Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Le trouble de langage: un handicap invisible Symptômes d’alerte Problèmes sous-jacents possibles Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Problèmes sous-jacents possibles Difficultés sur le plan Symptômes d’alerte Problèmes sous-jacents possibles Difficultés sur le plan des apprentissages Utilise des mots passe-partout (discours imprécis) Semble mâcher ses mots (difficile à comprendre) Phrases courtes, incomplètes, longues à formuler et incluant des erreurs. Connaissance lexicale insuffisante et/ou manque du mot Produire des mots longs ou de structure complexe Difficulté à organiser les constituants de la phrase, combiner les règles de grammaire Répondre à l’aide de mots précis, tant à l’oral qu’à l’écrit) Orthographe d’usage (mots étiquettes) Tables d’arithmétique Conscience phonologique, orthographe phonétique, erreurs de décodage Conscience morphosyntaxique, orthographe grammaticale, syntaxe des phrases à l’oral et à l’écrit Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Problèmes sous-jacents possibles Difficultés sur le plan Symptômes d’alerte Problèmes sous-jacents possibles Difficultés sur le plan des apprentissages Ne semble pas faire attention en classe Exécute les consignes partiellement ou de façon erronée Donne l’impression de ne pas savoir quoi faire Mémoire verbale Compréhension orale Atteintes des fonctions complexes du langage Problèmes d’organisation temporelle Retenir et prendre en compte la totalité des informations (ex : pour exécuter une tâche, décider, expliquer) Comprendre : concepts, vocabulaire, structures de phrases, règles grammaticales et leur application Comprendre et exprimer les liens, anticiper et faire des inférences (à l’oral et à l’écrit). Résolution de problèmes en mathématiques Comprendre et respecter la séquence, les étapes, la chronologie des événements Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Problèmes sous-jacents possibles Difficultés sur le plan Symptômes d’alerte Problèmes sous-jacents possibles Difficultés sur le plan des apprentissages Coq-à-l’âne, avec erreurs de temps de verbe (discours confus, sans repère dans le temps) Difficulté à exprimer une opinion ou expliquer son point de vue/ actes ou comportements dérangeants, malgré une capacité à la conversation simple/ routinière Maladroit dans la gestion des règles de communication Atteinte à l’une et/ou l’autre des sphères langagières (voir autres problèmes sous-jacents) Structurer à l’oral ou à l’écrit un récit, un texte d’opinion (capacités narratives) Utilisation du langage comme outil de réflexion, nécessaire pour toutes les situations d’apprentissage Utilisation du langage pour prendre part à une conversation, comme partenaire de communication efficace, et pour résoudre des conflits Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Impacts possibles aux plans personnel et social Colère Frustration Découragement et anxiété Faible estime de soi Sentiment d’incompétence Difficultés à prendre sa place dans un groupe Régulation Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Impacts possibles aux plans personnel et social Évitement Désorganisation Difficultés à se faire accepter dans un groupe Actes de délinquance (agressivité, fuite) Intensification des troubles d’opposition et de comportement Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Problème L’impact du trouble de langage est important sur ses capacités à utiliser le langage pour mentaliser et réguler ses comportements On tente de mettre en place des moyens pour contrôler le comportement (pointe de l’iceberg) sans réaliser que d’autres enjeux sont à l’origine des désorganisations! Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Impacts possibles aux plans personnel et social Remédiation du trouble de comportement perçu (pointe de l’iceberg) Trouble de langage (partie immergée de l’iceberg) Trouble du comportement Anxiété, agitation, manque d’intérêt, frustration, colère Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Pistes d’intervention pour le milieu scolaire Pour rendre les interventions efficaces, il faut: Prévoir un suivi constant des apprentissages avec pédagogie adaptée Prévoir un contact étroit avec les équipes multidisciplinaires (école, hôpital) Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Les 3 sphères à considérer pour l’intervention Communication = Outil de Réflexion Expression Compréhension Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Compréhension Guider Expliciter Recadrer Solliciter la participation active de la communication ( contact visuel, attention conjointe, attitude d’écoute) Reformuler et répéter au besoin Segmenter les consignes Utiliser des supports visuels Utiliser le contexte Offrir des démonstration explicites Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Offrir des modèles Expression Offrir des modèles adéquats de ses énoncés en exagérant la production du mot cible Favoriser l’évocation de mots, d’idées lors des causeries (banque de mots, devinettes, dessin, etc.) Aider à organiser son discours au moyen du visuel (schéma narratif) Donner plus de temps pour trouver ses mots et organiser son discours Offrir des choix de réponses pour l'aider à préciser son discours, sa pensée Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Mesures d’adaptation Structure Étayage Réflexion Offrir les adaptations favorisant la réflexion sur la résolution de problèmes (modèle dynamique, scénarios sociaux) Offrir un environnement structuré pour: ⇨ Réduire rigidité, évitement, crises ⇨ Favoriser les nouvelles expériences ⇨ Travailler par étayage ⇨ permettre des réflexions sur les processus en jeu ⇨ Nourrir l’anticipation de nouveaux comportements et ainsi les généraliser Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Conclusions Les troubles de langage masqués par des problématiques de santé mentale sont-ils reconnus chez les enfants fréquentant votre milieu? Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Conclusions Problématique actuelle: Trouble de comportement Ou Trouble de langage Mais pour répondre aux besoins de ces enfants, une classe d’adaptation à effectif réduit orientée à la fois sur le comportement ET le langage ne serait-elle pas plus appropriée?... Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Nos collaboratrices Tous nos sincères remerciements Pour leur généreuse et enrichissante contribution, à Mme Maya Kroupnik, orthophoniste, Institut universitaire en Santé mentale Douglas Mme Karine Larose, orthophoniste, CHU Sainte Justine Mme Chantale Breault, orthophoniste, HRDP Mme Émilie Salois-Bellerose, orthophoniste, HRDP Pour son support, à Mme Monique Clermont, orthophoniste, Pavillon Albert Prévost, Hôpital du Sacré- Cœur de Montréal Pour la mise en page, à Mme Yolande Dagenais, formation médicale continue, CHU Sainte-Justine Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013

Bibliographie Bellani, M., Moretti, A., Perlini C. and Brambilla, P. (2011). Language disturbances in ADHD. Epidemiology andPsychiatric Sciences 20, 311-315. Flagey Danielle (2007): Mal à penser, mal à être (pp 59-77), Paris : Collection Enfances & PSY ERES. Im-Bolter, N.; Cohen, N. J. (2007). Language Impairement and Psychiatric Comorbidities. Pediatric Clinics of North America 54, 525-542. Sundheim, S. T. P. V.; Voeller, K.K.S. (2004). Psychiatric Implications of Language Disorders and Learning Disabilities: Risks and Management. Journal of Child Neurology 19 (10), 814-826.  Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013