Urgentologues académiques Formateurs: Dre Lyne Pitre et Dr Jean A. Roy Formation pédagogique CAPSAF Le mardi 20 septembre 2011 Urgentologues académiques Formateurs: Dre Lyne Pitre et Dr Jean A. Roy

Centre d’appui pédagogique en santé pour la francophonie CAPSAF Centre d’appui pédagogique en santé pour la francophonie Le CAPSAF a pour mandat de vous donner un appui pédagogique pour vos activités d’enseignement: formations, développement de matériel et d’outils d’apprentissage, etc. Le CAPSAF travaille avec vous à la diffusion de vos innovations et vous aide dans la réalisation de projets de recherche connexes.

Services offerts Formation des enseignants Appui aux enseignants et aux formateurs d’enseignants francophones: Formation des enseignants Production de matériel d’apprentissage innovateur pour les apprenants et les enseignants ainsi que l’évaluation de celui-ci Publication et dissémination des ces outils sur le plan national et international Promotion de la recherche dans les domaines ci-haut mentionnés

On commence!

Objectifs d’apprentissage À la fin de cet atelier, les participants seront en mesure : d’identifier et de s’approprier des stratégies d’enseignement clinique au chevet d’expliquer les différences entre le contexte d’enseignement à l’urgence et à l’étage de se familiariser avec deux méthodes de supervision de développer leurs habiletés à dépister les apprenants en difficulté

Parlez-nous de vous! Nommez un besoin Nommez un défi Nommez une solution Pensez à pourquoi vous enseignez?

Quelles sont les caractéristiques d’un mauvais prof?

Quelles sont les qualités d’un bon enseignant?

Objectifs pédagogiques Cycle de planification des apprentissages (Grand’Maison et Des Marchais, 1996) Tâches et compétences Analyse des besoins Objectifs pédagogiques d’apprentissage Méthodes de l’apprenant Évaluation de l’activité Milieu Apprenant

Besoins Définition L’écart qui existe entre la situation actuelle et la situation souhaitée 1. Un besoin éducatif se détermine par l’analyse de la lacune existant entre la compétence actuelle et la compétence souhaitée. Un besoin exprimé en terme de lacune sera éventuellement comblé par une intervention éducative. 1. Dictionnaire de l’Éducation, p.165

Types de besoins Besoins ressentis Déficiences de l’apprenant telles que lui-même les perçoit Besoins observés Déficiences de l’apprenant mises en évidence par des observations faites par d’autres à partir de la performance réelle de l’apprenant Besoins normatifs Niveau de performance souhaité par les institutions et la société

Définissez : objectif pédagogique Ce que l’apprenant saura... saura faire... saura être... ne savait pas avant l’activité d’apprentissage.

Taxonomie simplifiée Savoir (cognitif) Savoir-faire (psychomoteur) 1er degré: Souvenance des faits 2e degré: Interprétation des données 3e degré: Solution de problèmes Savoir-faire (psychomoteur) 1er : Imitation d’un geste 2e : Contrôle précis du geste 3e : Accomplissement automatique du geste Savoir-être (Affectif) 1er : Réceptivité 2e : Réponse 3e : Intériorisation 13

Pourquoi se compliquer la vie à écrire des objectifs! Parce qu’on ira nulle part si l’on ne sait pas où l’on va! S’ils sont bien rédigés, les activités d’apprentissage et l’évaluation en découlent Obligent à planifier votre démarche d’enseignement Facilitent l’apprentissage 14

Comment enseigne-t-on aux adultes?

L’apprentissage adulte Le contexte de l’apprentissage doit ressembler au contexte dans lequel les résultats de cet apprentissage seront utilisés = situations authentiques On doit donner des problèmes à résoudre et non seulement transmettre de la théorie 

L’apprentissage devient plus facile dans une atmosphère... qui encourage les gens à être plus actifs qui encourage la découverte qui insiste sur son caractère personnel où la divergence est bonne et désirable où l’on reconnaît le droit à l’erreur où l’on tolère l’ambiguïté où l’évaluation est de nature coopérative qui encourage l’ouverture où les gens ont confiance en eux-mêmes où les personnes se sentent respectées où les personnes se sentent acceptées qui permet la confrontation Pine ,G.J. et Horne, P.J. (1969). Principles and Conditions for Learning in Adult Education. Adult Leadership, 18 (4), pp.108-110. 17

Méthodes d’enseignement aux adultes

Trouvez quelques exemples de méthodes d’enseignement! Moyens plus appropriés pour des objectifs de savoir Moyens plus appropriées pour des objectifs de savoir être Moyens plus appropriés pour des objectifs de savoir faire

Moyens plus appropriés pour des objectifs de savoir Cours magistral Cours interactif Club de lecture Présentation de cas ARC Exercices individuels, en dyade ou en groupe Tutorats (préparés par l ’étudiant) Modules d’auto-apprentissage Revue de dossier Moyens plus appropriées pour des objectifs de savoir être Jeux de rôles / simulations Petit groupe de discussion Panels / Débats Préceptorat clinique Mentorat Moyens plus appropriés pour des objectifs de savoir faire Atelier pratique Démonstration Stage clinique

Enseignement clinique au chevet Selon Osler 2 Sortez l'étudiant de la salle de conférence et de l'amphithéâtre! Emmenez-le sur le terrain! Aucun enseignement ne devrait être fait sans un patient! L’expérience d’enseignement la plus enrichissante est toujours offerte par le patient lui-même. Traduction libre. Bean R., Sir William Osler: Aphorisms from his bedside teachings and writings. Disponible au www.vh.org

Quelles sont les différences entre l’enseignement à l’urgence et à l’étage?

Différencier l’enseignement Urgence vs étage Patients souvent instables Temps est limité Imprévisibilité Étage Patients souvent plus stables Temps est rarement un gros problème Plus prévisible

Migration de l’enseignement Chevet Corridor Station d’infirmière Salle de conférence En 1960 75% au chevet En 1970 15 % seulement

Enseignement clinique au chevet Avantages Démonstrations et évaluations d’histoires et d’examens physiques Forum pour développer et évaluer le professionnalisme Meilleure intégration et application des connaissances Meilleur contact avec le patient 10 min vs 6 min Meilleure alliance thérapeutique

Enseignement clinique au chevet Avantages Variété de pathologies PT très malades = + de trouvailles cliniques Enseignement des procédures Volume de patients élevé Permet un modèle de rôle Permet le développement du professionnalisme Permet de pratiquer la résolution de conflits Défis Espace physique Entassement Complexité des cas peut nuire à l’enseignement Manque de formation des patrons Manque de reconnaissance Projet LEAN et statistiques Perte de productivité Manque d’évaluation des enseignants

Stratégies d’enseignement au chevet

Stratégies d’enseignement (Lake et Vickery, Teaching on the run, 2006) Se souvenir que la planification de votre enseignement est essentielle Avoir en tête les objectifs d’apprentissage à atteindre S’assurer que les apprenants auront un contact suffisant et varié de patients à voir S’assurer que vous êtes disponible pour vos apprenants dans le but de discuter, de donner de la rétroaction, etc.

Écouter plus, parler moins Styles d’enseignement Dire à (didactique) Pas efficace et passif Demander Socratique ( questions ouvertes qui mènent à la réponse) Directe Vidéo Questionnement efficace Donner du temps à l’apprenant de répondre (3 secs) Démontrer une très bonne technique, mais qui prend beaucoup de temps

Enseignement clinique au chevet Choisir le temps opportun pour l’enseignement Chaque cas est un moment d’enseignement précieux Donner des perles et non un manuel Faire une liste de choses à savoir Ex. Lors d’un code Importance du modèle de rôle Faire voir aux apprenants des patients avec des pathologies différentes

Stratégies d’enseignement au chevet Limiter le temps passé avec chaque patient Une minute d’introduction avant chaque patient aide l’apprenant à diriger son évaluation du patient Mini capsule d’enseignement Dire aux apprenants le temps qu’ils doivent passer avec le patient

Stratégies d’enseignement au chevet Soyez professionnel Discutez avec le pt, demandez-lui la permission Remerciez-le Méthode Socratique Faire attention… ne pas humilier l’apprenant devant le pt Résumer et évaluer Résumer les principes clés Feedback sur la performance de l’étudiant après chaque interaction The Teach-only attending Ceci est fait à Montfort WOW! Avant-gardiste!

Stratégies d’enseignement au chevet Enseigner aux résidents à faire de l’enseignement au chevet Utiliser membres de l’équipe à l’Urgence comme enseignants Résidents Infirmières, IP

La capsule Minute d’enseignement Demander à l’apprenant son diagnostic et son plan de traitement Demander lui pourquoi (évidence) Mettre l’accent sur les points clés Donner un feedback sur ce qui été bien fait Corriger les erreurs et suggérer des façons de s’améliorer STFM. (1993, February). The One-Minute Preceptor. Presented at the annual Society for the Teachers of Family Medicine Predoctoral meeting, New Orleans, LA. 35

Méthode d’encadrement pour l’apprenant S P N A P S Wolpaw TM, Wolpaw DR, Papp KK. SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education. Acad Med 2003;78(9):893-898

Synthétiser sous forme de résumé les données principales Nommer deux ou trois hypothèses pertinentes afin d’étoffer le diagnostic différentiel (hypothèses) Analyser le diagnostic différentiel en comparant et en contrastant les hypothèses et les données Poser des questions au superviseur par rapport à leurs incertitudes, leurs difficultés ou des démarches alternatives Proposer un plan de traitement pour le malade Sélectionner un sujet d’autoapprentissage concernant le cas présenté

Démonstration SNAPPS

Enseignement vs productivité Y a-t-il un réel impact?

Enseignement vs productivité Vos idées! Vos solutions!

ÉvaluATION

Rétroaction régulière sur une rencontre observée Un sondage effectué auprès de 345 étudiants américains en médecine terminant leur stage clinique révèle que : 49% n'ont jamais observé qqn en prenant une histoire 20% n’ont jamais observé un examen physique complet et ce, soit par des membres de la Faculté ou des résidents Howley and Wilson, Academic Medicine, 2004

Buts de l’évaluation Identifier les forces et les faiblesses de l’apprenant Déterminer le niveau de compétence Décider de la promotion Donner de l’information sur la performance à l’autorité concernée Permettre à la Faculté de maintenir son agrément Fournir de la documentation légale

Quels moyens ou outils utilisez-vous pour évaluer?

ÉVALUATION Moyens À l’Urgence À la Faculté Examen écrit Examen oral Observation directe Dossier écrit Présentation de cas Poser des questions Devoir Interaction avec équipe Rétroaction des patients Auto-évaluation À la Faculté Examen écrit Choix multiple Courtes réponses Questions de décision clinique Examen oral Examen pratique

Les instruments de mesure La fiche d’observation globale Le rapport anecdotique Le dossier médical Les ECOS (Examen Clinique Objectif Structuré) Patient standardisé Checklist Les choix multiples L’examen oral L’examen avec réponses courtes L’observation directe 47

Quand évaluer ? Au quotidien (formatif) Mi-stage (formatif) Fin de stage (sommatif)

Erreurs en évaluation Bonifier une évaluation Ne pas prendre le temps de bien faire l’évaluation Faire l’évaluation tard après que l’apprenant ait terminé son stage Être victime de certains biais Noter un problème d’attitude comme étant un manque de connaissances

Comment bien faire? Auto-évaluation de l’apprenant Connaître les objectifs et s’assurer que l’apprenant les a atteints Évaluer selon les 3 domaines: Savoir, Savoir-faire Savoir-être Utiliser la Méthode RIME

ÉVALUATION Méthode R.I.M.E. Détermine le niveau où se trouve l’apprenant REPORTER INTERPRÈTE MANAGER ÉDUCATEUR

REPORTER Correspond à la base Souvent au niveau du pré-externat, externat Prise de l’anamnèse et examen physique Identification de problèmes Différencier le normal de l’anormal

INTERPRÈTE Niveau fin externat, R1 Capable de poser des diagnostics différentiels Mettre les listes de problèmes en ordre de priorité Élaboration de suivis, de visites, de tests, etc.

MANAGER Niveau R2 Capable de sélectionner des tests diagnostiques appropriés au diagnostic Capable de faire une entrevue centrée sur le patient et de développer une approche acceptable pour le patient

ÉDUCATEUR Résident sénior idéal Identifie ses lacunes dans ses connaissances Planifie son éducation continue Enseigne aux étudiants, aux résidents et aux patrons

Autres causes d’erreurs Étudiant réservé Différences de personnalité-incompatibilité Linguistique Discrimination sexuelle - racisme Mauvais moyen d’évaluation Difficultés personnelles Début et fin de stage Standards mal définis Évaluateur isolé, inexpérimenté et peu disponible 56

Les biais L’effet halo – la charmante résidente L’effet contraste – résident moyen après excellent L’effet centripète – pour ce juge tous sont pareils L’effet centrifuge – il faut disperser les résultats L’effet de sévérité – prof exigeant L’effet de clémence – prof facile L’erreur de globalisation – tous les étudiants sont… Les erreurs d’administration – problème administratif Les erreurs de contamination – un prof influence 57

Le feedback Pensez à du feedback que vous avez déjà reçu Avez-vous vécu des sessions positives? Avez-vous vécu des sessions négatives? Identifiez ce qui a rendu le feedback efficace?

Jeu de rôles

Le feedback 1. Vous êtes la personne appropriée pour offrir du feedback si : vous avez observé l’étudiant évalué vous possédez l’expertise requise dans le domaine vous êtes responsable de l’évaluation de l’étudiant 2. Votre feedback devrait : se référer à des comportements observables se référer à des comportements remédiables être basés sur de l’information valide et complète être aussi bien positif que négatif être libre de toute intention préconçue être spécifique

Le feedback 3. Votre feedback devrait être offert : sur une base fréquente et régulière à un moment approprié après que les émotions soient retombées dans un environnement privé et serein 4- Lorsque vous offrez du feedback, vous devriez : impliquer l’étudiant vous assurer d’un accord quant aux buts et aux objectifs limiter sa quantité donner un feedback équilibré utiliser un langage objectif identifier explicitement les commentaires subjectifs offrir des suggestions vérifier la compréhension du feedback

Le feedback 5. Pour amortir l’impact émotionnel du feedback, vous devriez : savoir identifier la présence d’une réponse émotive démontrer votre respect envers l’ apprenant être respectueux de ses sentiments 6. Pour approfondir votre intérêt envers le feedback, vous devriez : rechercher des ateliers solliciter du feedback sur votre feedback vous entraîner partager vos connaissances, vos habiletés et votre enthousiasme continuer à en donner

Apprenant en difficulté Définition Un étudiant démontrant un problème assez important qui requiert l’intervention d’une personne en autorité (patron, directeur d’unité, vice doyen, doyen, etc.)

Le spectre des types d’étudiants Excellent Bon Problème mineur Problème sérieux Ne devrait pas être un médecin, une infirmière

Le sondage national des médecins 2010 révèle... Connaissances insuffisantes 48% Jugement clinique déficient 44% Habiletés cliniques déficientes 31% Mauvais usage du temps Interactions problématiques collègues/professeurs 39% Soins aux patients déficients problématiques 36% Absences 21% Comportement moralement inacceptable 15% Problèmes personnels Dépression Abus de substances Autres problèmes psychiatriques 42% 24% 2% 13%

Statistiques Montfort 87 résidents Changement de précepteurs 5/87 5.7% Attitude Dépression 4/87 4.5% Changement de programme 3/87 3.4% Complications de grossesse Faillite de CCMF Faillite de stage Connaissance 2/87 2.3%

Le résident difficile Volet professionnalisme Relation avec collègues Relation inappropriée avec patient, etc. Relation avec les pairs Ne respecte pas la frontière md-patient Relation avec l’équipe paramédicale Comportement non éthique Relation avec les patients Capacité de travailler avec collègues dans un certain milieu Temps de réponse lors du signal du téléavertisseur Comportement avec les patients Considération du bien-être du patient Honnêteté dans tout ce qu’il fait Abus de substances Inspiré de: Educational Issues-The resident in Difficulty -Family practice UBC

Le résident difficile Volet académique Connaissances médicales Aptitudes cliniques Prise de l’histoire Examen physique Raisonnement clinique Investigations Management Relation MD-patient Formuler une hypothèse Organiser des données Prendre une décision re: DX Revoir le DX si nouvelle info Reconnaitre les dangers pour le patient Faire une liste de DDX Incorporation de données Prioriser Reconnaitre un patient malade Reconnaitre la sévérité de la situation Avoir un jugement clinique Inspiré de: Educational Issues-The resident in Difficulty -Family practice UBC

Le résident difficile Volet personnel Anxiété Dépression Problèmes familiaux, stresseurs personnels à court terme Maladie physique Maladie mentale Stresseurs familiaux de grosse envergure Grossesse Problèmes financiers Mariage/Divorce/Séparation Inspiré de: Educational Issues-The resident in Difficulty -Family practice UBC

Le résident difficile Mise en évidence du problème Observation directe Incident critique Vérifier son intuition Performance lors des présentations Confrontation de l’apprenant Revue des dossiers Soin aux patients laissant à désirer Commentaires des résidents chefs, patrons et autres apprenants Personnel infirmier L’étudiant lui-même Patients Jean Source: National Survey of Int, Med. Residency Prog. Dir. Regarding Problem Residents,Jama, September 6, 2000 – Vol 284, No. 9

Comportements des résidents en difficulté Éléments visés Réponses cognitives limitées Formulation des attentes Générales, non spécifiques Relations professionnelles Peu organisées Démarche clinique Longue et laborieuse, gère mal son temps, ne sait pas prioriser Relation patient-médecin Peu de perceptions globales du patient Problème de supervision Connaissances pauvres et/ou mal organisées Contrat pédagogique axé sur: L’acquisition de connaissances et du raisonnement clinique

Réponses affectives perturbées Suite... Éléments visés Réponses affectives perturbées Formulation des attentes Trop vs très peu Relations professionnelles Dépendent vs inhibé Insécurité vs rigide Démarche clinique Fait «  à la lettre » ce qu’on lui demande de faire Peu d’initiative Relation patient-médecin Envahit le médecin, prend trop de place Envahit le patient Problème de supervision Anxiété Peur des critiques Contrat pédagogique axé sur: Les techniques d’entrevue Cheminement personnel

Réponses morales déviantes Suite... Éléments visés Réponses morales déviantes Formulation des attentes Emprunte celles du superviseur Relations professionnelles Flatteur, soigne l’image qu’il projette Démarche clinique Camouffle ses oublis et ses erreurs Relation patient médecin Relation superficielle qui couvre un désintérêt Problème de supervision Non fiabilité clinique, pseudo complaisance aux recommandations Contrat pédagogique axé sur: Le contrôle serré du travail quotidien

Capacité réduite à se motiver Suite... Éléments visés Capacité réduite à se motiver Formulation des attentes Croit qu’il n’a rien à apprendre Relations professionnelles Retards et absences injustifiés, suscite la colère Démarche clinique Fait le minimum et de façon expéditive Ne fonctionne que sous pression Relation patient/médecin Relation distante, s’en tient à son agenda et non à celui du patient. Impose ses idées au patient Problème de supervision Retrait et je-m’en-foutisme Contrat pédagogique axé sur: L’analyse du manque de motivation et les Exigences de réussite.

Le résident difficile Problèmes pour faire le diagnostic Patron ne se sent pas à l’aise de faire une mauvaise évaluation Attentes ne sont pas claires Manque d’observation directe Feedback inadéquat Absence d’évaluation mi-terme Manque de communication au sujet du problème Manque de temps Clinique trop occupée Absence de protocole… permettant une détection précoce à propos d’un problème décelé au préalable

Le résident difficile Savoir/ Savoir faire Savoir être professionnalisme Problème personnel/santé Apprenant Histoire décousue Pauvre DDX En retard Tenue vestimentaire inappropriée Séparation avec sa famille Précepteur Ne sait pas donner du feedback Ne connait pas les objectifs Pas disponible Stress financier Milieu système Enseignement de base inadéquat Inflexible – liste de garde Manque de ressources

Faux pas en éducation

Faux pas en éducation Quel patron a fait le faux pas? Quel est le faux pas? Quelle est la leçon apprise?

R: Voici une 2e radio. SVP lis-la Patron A R:Est-ce que c’est clair? EM: OUI Patron B R: Voici une 2e radio. SVP lis-la EM: Bien, on dirait que….

Quel patron a fait le faux pas? Patron B

R: Voici une 2e radio. SVP lis-la Patron A R:Est-ce que c’est clair? EM: OUI Patron B R: Voici une 2e radio. SVP lis-la EM: Bien, on dirait que….

Premier faux pas Finir une session d’enseignement avec la phrase: COMPRENDS-TU? La plupart des étudiants vont être intimidés par une telle question et vont répondre OUI Une meilleur méthode de terminer la session est de demander à l’étudiant de démontrer ce qu’il a compris.

R: J’aime le fait que tu me demandes si tu peux m’aider. Patron B Patron A R: J’aime le fait que tu me demandes si tu peux m’aider. Cependant, tu peux travailler ta présentation un parlant plus fort et en me regardant. J’aime le fait que tu connaisses bien tes patients. Patron B R: Très bien, continue!

Quel patron a fait le faux pas? Patron B

R: J’aime le fait que tu me demandes si tu peux m’aider. Patron B Patron A R: J’aime le fait que tu me demandes si tu peux m’aider. Cependant, tu peux travailler ta présentation un parlant plus fort et en me regardant. J’aime le fait que tu connaisses bien tes patients. Patron B R: Très bien, continue!

Deuxième faux pas PAS DE RÉTROACTION Les étudiants se plaignent souvent de ne pas recevoir assez de feedback Même si les étudiants pratiquent et pratiquent, il n’y aura pas d’amélioration tant et aussi longtemps qu’il n’y aura pas de rétroaction spécifique. L’étudiant a besoin de se faire dire que ceci est de la rétroaction, car il a tendance à ne pas la reconnaitre.

Patron A R: Tu es tellement désorganisé! Patron B R: Tes notes aujourd’hui ne ressemblent pas au principe de SOAP. SVP les refaire en utilisant ce format.

Quel patron a fait le faux pas? Patron B

Patron A R: Tu es tellement désorganisé! Patron B R: Tes notes aujourd’hui ne ressemblent pas au principe de SOAP. SVP les refaire en utilisant ce format.

Troisième faux pas Critiquer la personne au lieu du comportement Il est plus facile de faire un changement de comportement que de personnalité Donner du feedback sur ce que l’étudiant peut changer

Personnalité vs Comportement Traits de personnalité Comportements Paresseux N’est pas là quand c’est nécessaire Non motivé Ne se porte jamais volontaire Incompétent Ne connait pas le sujet Passif agressif Ne fait pas les tâches demandées Défensif N’accepte pas la critique

Revue des 3 faux pas Demander: Comprends-tu? - Demander à l’étudiant de démontrer ses connaissances Ne pas donner de rétroaction - Donner de la rétroaction selon la technique sandwich Positif, critique, positif Critiquer un trait de la personnalité plutôt qu’un comportement - Donner une rétroaction sur le comportement que l’on désire changer et non la personnalité

Ne pas oublier de remplir l’évaluation! Merci ! Ne pas oublier de remplir l’évaluation!