Symptômes difficiles en soins palliatifs Dr Isabelle BREDEAU E.M.S.P C.H. Roanne Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Pour mieux comprendre ...(1) Symptôme phénomène particulier que provoque dans l’organisme l’état de la maladie; découvert par le médecin(objectif) ou ressenti par le malade(subjectif ; trouble fonctionnel) Difficile pour le malade(ressenti) pour les soignants(« souffrance ») pour les proches (épuisement) Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Pour mieux comprendre ...(2) Soins palliatifs Maladie grave, évolutive Douleur physique, psychologique,sociale, spirituelle Continuité , soins de support Phase initiale......... Phase terminale........ Phase agonique Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Traitement symptomatique N’est pas synonyme de traitement palliatif (qui comprend aussi le traitement étiologique et s’intègre dans une prise en charge globale) Objectifs Diminuer l’inconfort du malade Améliorer la qualité de vie Respecter Autonomie du patient Bienfaisance Proportionnalité Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

SYMPTOMES RESSENTIS PAR ORDRE DE FREQUENCE ( Reuben 1988 : 1592 cas) Anorexie 79 % Perte de poids récente 75 % Bouche sèche 73 % Constipation 54 % Dyspnée 53 % Douleurs 51 % Nausées/vomissements 44 % Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (1) Inhérente à la maladie : cancer, insuffisances cardiaque,rénale, anémie Iatrogène : radiothérapie, chimiothérapies, chirurgie Perturbation du sommeil,anxiété, dépression Anorexie Etat buccal +++ Nausées - Vomissements Amaigrissement Fonte musculaire Alitement prolongé Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (2) Actions de prévention +++ Vérifier état buccal Dépistage précoce de la dénutrition Poids Données biologiques (albumine,CRP) Eviter les régimes alimentaires « draconiens » Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (3) Moyens d’action Asthénie Respecter le rythme du patient Mobilisations douces/massages Corticoïdes Progestatifs de synthèse(Megace°) Transfusions de C.G.R Erythropoïetine Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (4) Moyens d’action Anorexie Vigilance+++/état buccal Sécheresse buccale, mycoses, herpes, mucites Présentation des repas Respect des goûts du patient Corticothérapie Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (5) Moyens d’action Amaigrissement Corriger la dénutrition si possible Privilégier la voie orale Gastrostomie per cutanée Alimentation parentérale Bien évaluer le bénéfice escompté Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Pathologies liées à l’immobilisation Escarres Prévention +++ Ankylose – raideur musculaire – douleurs - Attitudes vicieuses - Oedèmes Kinésithérapie Adaptation aux gestes courants : ergothérapie, aides techniques, matériel médical, environnement Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005 Signes digestifs (1) Nausées ; vomissements Etiologies Stase gastrique ; occlusion Iatrogénie(opiacés,chimiothérapie) Hypertension intracrânienne Traitement : antiémétiques Neuroleptiques : Primperan°, Motilium°, Haldol°(1 à 5 mg/8 h), Largactil°(25 à 50 mg/8 h) Anti 5HT3 : Zophren°, Kytril° Anticholinergiques : Scopolamine(0,25 à 0,50 mg/8 h), Scoburen(20 à 40 mg/8 h) Corticoïdes : Solumedrol° (1 à 4 mg/24 h) Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005 Signes digestifs (2) Hoquet Neuroleptiques Ascite Ponction Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005 Signes digestifs (3) Constipation Liée à la tumeur, à une pathologie neurologique dégénérative,à une compression digestive ou médullaire Aggravée par thérapeutiques : morphine et ses dérivés, anticholinergiques, antiacides, antiparkinsoniens Désordres ioniques : hypercalcémie Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005 Signes digestifs (4) Traitement de la constipation Laxatifs Osmotiques : Duphalac°, Sorbitol, Forlax° Stimulants/irritants : Tamarine°, Senokot°, Jamylène°,Modane° Voie rectale : glycerine, Eductyl°, Normacol° Traitement préventif Toujours associer un laxatif à une prescription d’opiacés Fibres dans l’alimentation Hydratation suffisante Traitement selon étiologie Fécalome( ! fausses diarrhées ! ) :évacuation manuelle ! Occlusion ! Traitement différent ! Pas de laxatifs stimulants Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005 Signes digestifs (5) Occlusion intestinale non résécable Souvent associée à une carcinose péritonéale Vomissements ; coliques ; météorisme Traitement Arrêt alimentation et hydratation orales Re-hydratation parentérale Antalgiques, corticoïdes, antisécrétoires(AMM Scoburen°), antiémétiques Sonde naso-gastrique Anti-sécrétoire analogue de la somatostatine Octréotide – Sandostatine ......................Somatuline° Gastrostomie de décharge Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Signes respiratoires (1) Toux Etiologies Tumeur bronchique Fausses routes Lymphangite carcinomateuse Iatrogènes : radiothérapie Infections, insuffisance cardiaque ,RGO Traitement Toux non productive CorticoÏdes Antitussifs antihistaminiques :Toplexil° Antitussifs opiacés :Neocodion° Toux productive Humidifiants, kinesithérapie Râles de la phase agonique : anticholinergiques Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Signes respiratoires (2) Dyspnée Etiologies Effet direct de la tumeur Epanchement pleural, ascite Infections, embolies Fibrose post-radique, toxicité chimio-induite Faiblesse musculaire, anémie Traitement de la dyspnée Traitement de la cause : ATB, ponctions d’ascite, pleurale, péricardique, transfusion, anticoagulants, désobstruction bronchique Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Signes respiratoires (3) Traitement de la dyspnée Traitement symptomatique Morphine : +++ La seule à avoir fait la preuve de son efficacité ; doses faibles ou augmentation de 10 à 25 % des doses déjà prescrites Corticosteroïdes : dans pneumonies radiques ou chimio-induites, lymphangites carcinomateuses Anxiolytiques : devant une anxiété importante malgré le traitement de la dyspnée Anticholinergiques : si encombrement associé Oxygène ??? Beaucoup de patients sont dyspnéiques sans être hypoxémiques; effet placebo ? A poursuivre si le patient y trouve un bénéfice net Approches non pharmacologiques Relaxation Comportement calme et rassurant Environnement Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Signes respiratoires (4) Encombrement – Râles agoniques Position semi-assise ; drainage postural Diminution de l’hydratation ! Aspiration naso-trachéale ! Inconfort, efficacité transitoire, recommandations d’utilisation Anticholinergiques : Scopolamine°(hydrobromide) : entraîne sécheresse buccale, rétention d’urines, confusion, hallucinations, constipation Scoburen°(butylbromide) : idem sans effets centraux(hors AMM dans cette indication) Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005 Confusion - Agitation Eliminer une cause organique : Rétention urinaire aiguë, fécalome, hypercalcémie,déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle,hyperthermie, hypoglycémie Eliminer une cause iatrogène Contrôler la douleur physique Traitement : De la cause Anxiolytiques –benzodiazepines à ½ vie courte Neuroleptiques Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005 Anxiété / Dépression Fréquents en situation palliative Soit connus avant déclaration de la maladie Soit révélés lors de l’annonce ou pendant l’évolution Prise en charge Psychologues Parfois avis psychiatrique Médicamenteuse Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Symptômes incontrôlables Situations Agitation ne cédant pas à un traitement bien conduit Hémorragie cataclysmique Asphyxie terminale Traitement Sédation ou sommeil induit Midazolam-Hypnovel° Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005 Conclusion Pourquoi le traitement des symptômes devient-il primordial, voire urgent en phase terminale ? Parce que l’objectif « guérir » est abandonné? Parce que c’est « ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien à faire » ? Parce que la qualité de vie(survie) du patient prime ? Parce que la « souffrance » est devenue insupportable ? L’on se doit de se questionner en début de prise en charge de toute maladie grave de la prévention et du soulagement des symptômes en parallèle des traitements curatifs. Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005