Réception massive de blessés : sommes-nous prêts? Sylvie Beaudoin Corporation d’Urgences-santé Benoît Lalonde Centre universitaire de santé McGill Luc Lefebvre Direction de santé publique Agence de la santé et des services sociaux de Montréal Michel Garceau

Vidéo hélicoptère TVA

L’origine de la simulation « code orange »

Invités

Objectifs de la simulation Tester la mise en opération du protocole « code orange »   Accroître la réponse du réseau lors d’un sinistre majeur Préciser le rôle des partenaires impliqués dans la phase de prise en charge des blessés lors d’un événement avec de multiples victimes

Simulations antérieures Les objectifs Améliorer la coordination et le déploiement des opérations entre les diverses organisations impliquées sur le terrain (SPVM, SIM, US …) La prise en charge des victimes par le réseau Rarement testée Les scénarios cessaient au moment de la prise en charge des victimes par le préhospitalier

L’importance pour la région de Montréal d’une telle simulation 81 établissements 329 installations 89 000 travailleurs

La mission « Santé » lors d’un événement majeur avec victimes multiples Hospitalier Services préhospitaliers Soins de santé de première ligne VOLETS D'INTERVENTION Intervention psychosociale Santé publique Communications

Les règles d’éthiques Toujours faire passer les cas réels avant l’exercice La continuité des services demeure la priorité! Interdire le recours à des usagers pour jouer des rôles lors de l’exercice Identifier les personnes et services concernés par l’exercice et les aviser de sa tenue Identifier les clientèles pouvant être perturbées par l’exercice et les prévenir qu’il s’agit d’un exercice Toutes les communications écrites ou verbales faites durant l’exercice doivent contenir le mot « exercice / simulation » afin que le personnel exercé sache qu’il s’agit d’un exercice À l’exception du ou de la relationniste désigné(e), ne jamais communiquer aux médias de l’information concernant l’exercice, avant l’événement Les exercices doivent être sans imputation de fautes. Ils sont conçus pour former le personnel et pour améliorer les processus.

Développer les compétences du réseau L’importance de saisir l’occasion pour créer un outil d’apprentissage Un outil à l’intention de l’ensemble de nos hôpitaux

Présentation du teaser modifié « code orange »

La préparation de la simulation « code orange 2012 »

Aspect planification et coordination Identification du CH participant Centre universitaire de santé McGill Hôpital général de Montréal L’Hôpital de Montréal pour enfants Formation interne de tout le personnel de l’urgence au protocole « code orange »

Identification des partenaires Corporation d’Urgences-santé Agence de la santé et des services sociaux Direction de la santé publique Direction des communications Direction des affaires cliniques, médicales et universitaires Société de transport de Montréal Service de police de la Ville de Montréal Forces canadiennes

Objectifs partagés Objectifs spécifiques de la simulation propre à chaque organisation : Important de faire converger tous ces objectifs dans l’établissement du scénario

De l’intention à la réalisation Au total, plus de 25 séances de travail ont été nécessaires pour construire et réaliser cette simulation De décembre 2011 à juin 2012 (2 par mois) De juillet à août 2012 (3 par mois) De septembre à octobre 2012 (5 et + par mois)

Les répétitions Exercice de table (1 mois avant) Révision de l’ensemble du scénario avec les contrôleurs Revoir la cohérence de l’ensemble des intrants Essai général (1 semaine avant) Définir les directives de fonctionnement Revoir les aspects pratiques du déplacement des acteurs en respectant la chronologie des intrants Établir les codes pour la gestion des véritables cas d’urgence Pratiquer avec les outils de communication

Contraintes majeures La date de la simulation ne devait pas être connue du personnel des deux CH Conséquences Les salles d’urgence des deux CH étaient normalement occupées Détournement des ambulances à partir de la veille de la simulation La préparation devait être réalisée sans soulever de doute chez le personnel Victimes simulées Matériel Véhicules Médias

Scénario Le mercredi 24 octobre 2012 à 8 h 35, une explosion importante se produit au bas de l'escalier mécanique de l’édicule de la station de métro Guy-Concordia (angle du boulevard De Maisonneuve Ouest et de la rue Guy). Plusieurs victimes sortent des installations par leurs propres moyens et sont regroupées à proximité de l’édicule du métro. Des opérations de sauvetage sont en cours par les pompiers Les paramédicaux amorcent le triage des victimes Les policiers amorcent leur enquête On estime que plus de 400 victimes seront dirigées vers les salles d’urgence de la région de Montréal.

Durée de la simulation Prévue pour une durée de 3 heures De 8 h 35 à 11 h 35 Début du maquillage des acteurs vers 5 h Au total, 79 patients « simulés » seront dirigés vers les urgences de l’Hôpital de Montréal pour enfants (HME) et de l’Hôpital général de Montréal (HGM) entre 8 h 55 et 10 h 05

Activation du « code orange » Activation du code orange à 8 h 45 sur les sites de l’HGM et l’HME Ouverture des centres de coordination de l’HGM et l’HME à 8 h 55

Chronologie de l’arrivée des victimes 8 h 55 Les premiers arrivants se présentent aux urgences 9 h Arrivée des premières ambulances 18 ambulances reçues en 60 minutes 10 h 10 Arrivée des autobus-ambulance sur les deux sites 11 h Fin de la simulation

L’appel initial Le chef aux opérations de la centrale de communications d'Urgences-santé avise les deux CH à partir du téléphone rouge. EXERCICE – EXERCICE - EXERCICE "Bonjour, ici XXXX, chef aux opérations d‘Urgences-santé. Prenez note qu'on a une opération suite à une explosion violente au métro Guy à l’angle De Maisonneuve et Guy. Il y aurait plusieurs centaines de blessés selon la première ambulance qui vient d'arriver sur les lieux".

Vidéo de la réception de l’appel

Développement d’outils pour la planification de la simulation Planificateur présimulation (intégration de tous les aspects essentiels à la réalisation) Information générale (lieux, objectifs…) Préparation des victimes (nombre, moyens d’identification, fiches dynamiques individuelles, consignes…) Préparation des lieux (méthode de notification du début, départements impliqués, les niveaux d’implications, les organismes externes impliqués…) Maintien des activités Aspect coordination (Centre de coordination de l’exercice, identification des contrôleurs, évaluateurs, comédiens…) Communications (contrôleurs, personnel, usagers, médias…) Évaluation et rétroaction

Grille de scénario minuté

08:35 v Contrôle d’exercice 3 1 2 3 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire Contrôle d’exercice 3 1 2 Entrée Ambulance 3 Admission Soins Intensifs Entrée Urgence v stm

08:35 v Contrôle d’exercice 6 1 2 3 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire Contrôle d’exercice 6 G06 1 G07 G08 2 G09 Entrée Ambulance G15 3 G16 Admission Soins Intensifs Entrée Urgence v stm

08:50 v Contrôle d’exercice 4 1 2 3 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire Contrôle d’exercice 4 G05 G04 G03 G02 G01 G06 1 G07 G08 2 G09 Entrée Ambulance G15 3 G16 Admission Soins Intensifs Entrée Urgence v stm

08:55 v Contrôle d’exercice 4 1 2 3 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire Contrôle d’exercice 4 G06 1 G07 G08 2 G09 Entrée Ambulance G15 3 G16 Admission Soins Intensifs G05 G04 Entrée Urgence G01 G03 G02 v stm

09:00 v Contrôle d’exercice 6 1 2 3 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire Contrôle d’exercice 6 G06 1 G08 G07 2 G09 Entrée Ambulance G15 3 G16 G01 Admission Soins Intensifs G02 G03 G04 G05 Entrée Urgence v stm

09:05 v Contrôle d’exercice 9 2 1 3 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire Contrôle d’exercice 9 G14 G13 G12 G11 G10 2 G08 1 G06 G07 G09 Entrée Ambulance G15 G01 G02 G03 G04 G05 3 G16 Admission Soins Intensifs Entrée Urgence v stm

09:10 v 12 Contrôle d’exercice 2 3 1 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire 12 Contrôle d’exercice 2 G06 G08 G09 G07 Entrée Ambulance G15 G01 G02 G03 G04 G05 3 G16 G17 1 G18 Admission Soins Intensifs G10 G11 G12 Entrée Urgence G14 G13 v stm

09:20 v 13 Contrôle d’exercice 2 3 1 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire 13 Contrôle d’exercice G24 2 G25 G15 3 G06 G08 G09 G07 G16 Entrée Ambulance G01 G02 G03 G04 G05 G10 G11 G12 G13 G14 G17 1 G18 Admission Soins Intensifs G26 G27 v stm G28 G29 Entrée Urgence G30 G31

09:30 v 18 Contrôle d’exercice 1 2 3 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire 18 09:30 Contrôle d’exercice G23 G22 G21 G20 G19 G24 1 2 G25 3 G17 G06 G08 G09 G07 G15 G18 G16 Entrée Ambulance G01 G02 G03 G04 G05 G10 G11 G12 G13 G14 Admission Soins Intensifs G26 G27 v stm G28 G29 Entrée Urgence G30 G31

09:35 v 21 Contrôle d’exercice 1 2 3 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire 21 Contrôle d’exercice G24 1 2 G25 3 G06 G08 G09 G07 G15 G16 G17 G18 Entrée Ambulance G01 G02 G03 G04 G05 G10 G11 G12 G13 G14 Admission Soins Intensifs G26 G19 G27 v stm G20 G28 G21 G29 Entrée Urgence G22 G23 G30 G31

09:40 v 23 Contrôle d’exercice 1 3 2 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire 23 Contrôle d’exercice G32 G34 1 3 2 G33 G35 G24 G06 G08 G09 G07 G15 G25 G16 G17 G18 Entrée Ambulance G01 G02 G03 G04 G05 G10 G11 G12 G13 G14 G23 G19 G20 G21 G22 Admission Soins Intensifs G26 G27 v stm G28 G29 Entrée Urgence G30 G31

09:50 v 26 Contrôle d’exercice 1 3 2 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire 26 Contrôle d’exercice G32 G34 1 3 2 G33 G35 G06 G08 G09 G07 G15 G29 G28 G27 G30 G26 G16 G17 G18 G31 Entrée Ambulance G24 G25 v stm G01 G02 G03 G04 G05 G10 G11 G12 G13 G14 G23 G19 G20 G21 G22 Admission Soins Intensifs Entrée Urgence

10:00 v 29 Contrôle d’exercice 3 2 1 Admission Soins Intensifs Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire 29 10:00 Contrôle d’exercice G34 3 2 G35 G32 1 G06 G08 G09 G07 G15 G26 G33 G16 G17 G18 G27 G28 G29 Entrée Ambulance G24 G25 G31 v stm G01 G02 G03 G04 G05 G10 G11 G12 G13 G14 G23 G19 G20 G21 G22 G30 Admission Soins Intensifs Entrée Urgence

10:05 v 32 Contrôle d’exercice 3 1 Admission Soins Intensifs 2 Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire 32 10:05 Contrôle d’exercice 3 G34 1 G06 G08 G09 G07 G15 G26 G35 G16 G17 G18 G27 G28 G29 Entrée Ambulance G24 G25 G31 G01 G02 G03 G04 G05 G33 G10 G11 G12 G13 G14 G23 G32 G19 G20 G21 G22 G30 Admission Soins Intensifs 2 Entrée Urgence v stm

10:10 v 33 Contrôle d’exercice Admission Soins Intensifs 1 2 3 Rayon X / Imagerie Bloc Opératoire 33 10:10 Contrôle d’exercice E24 E02 E25 E03 E26 E04 E27 E05 E28 E06 E29 E07 E30 E08 G06 G08 G09 G07 G15 G26 E31 E09 G16 G17 G18 G27 G28 G29 E32 E10 Entrée Ambulance E33 G24 G25 G31 G34 G35 E11 G01 G02 G03 G04 G05 E34 G33 E12 G10 G11 G12 G13 G14 E35 E13 G23 G32 E36 G19 G20 G21 G22 G30 E14 E37 E15 E38 Admission Soins Intensifs E16 1 E39 E17 2 E40 E18 3 E41 E19 E42 E20 Entrée Urgence E43 E21 E44 E22 v stm

Portrait des victimes par CH

Fiches individuelles des victimes Numéro de patient : G1 (Vert) Comédiens : ASSS Numéro d’intrant : 4 Ambulant   Signes vitaux : 129/76, Pouls 74, Resp 18, Sat 100% Description de cas : Homme 25 ans. Lacération profonde de 10 cm à l’avant-bras gauche causée par des débris en mouvement suite à l’explosion. Mobilité : peut marcher Antécédents médicaux : aucun Médicaments : aucun Allergies : aucune Évolution : congé après nettoyage de la plaie, suture et vaccin tétanos Comportement du patient : Il tient très fort le pansement et ne veut pas le lâcher sauf s’il y a un médecin qui peut l’examiner, car il a très peur que le sang recommence à couler abondamment. Toutefois, lorsque l’infirmière au triage le rassure, il la laisse défaire le pansement. (Note : une fois le pansement défait, il n’y a pas de saignement actif.) Au moment de la désinfection, le patient grimace et se plaint que ça brûle, mais se laisse faire. À l’examen, le patient a un examen neurologique normal. Informations supplémentaires : Le dernier vaccin contre le tétanos a été reçu à l’âge de 14 ans.

Recrutement des victimes 79 victimes simulées 12 mannequins Rouges Représentants des Forces canadiennes Cadets policiers Jaunes et verts Coordonnateurs locaux des mesures d’urgence Étudiants en théâtre d’une école secondaire (HME) Consignes pour les lieux de rencontre, de transport, vêtements de rechange, repas, la sécurisation des effets personnels…

Le tournage d’une vidéo Repérage des lieux et des scènes à tourner Formulaire de consentement pour la cessation des droits à l’image Pour tous les acteurs Présence de patients dans les lieux Pour les mineurs Formulaire de consentement parental pour la participation à la simulation Sortie scolaire Besoin d’accompagnement et transport

Le tournage d’une vidéo (suite) Consignes pour les lieux de rencontre, de transport, vêtements, repas, effets personnels…

Vidéo pour le transport des victimes

Le volet préhospitalier D’urgence

Corporation d’Urgences-santé Territoire: Montréal et Laval 363 000 appels par an (900-1000 / jour) 224 interventions majeures Historique: Polytechnique Dawson Incidents de métro Accident d’autobus 53

Objectifs: Préhospitalier Évaluer la fluidité du transfert des patients en centre hospitalier Cibler les enjeux opérationnels et cliniques lors du transfert des patients Évaluer le mode de suivi des blessés (Patient Tracking); Valider les modes d'alerte du réseau Figure 1 (Prehospital Time Intervals) de Bayram, J.D. et Zuabi, s. (2012) . Disaster Metrics: A Proposed Quantitative model for Benchmarking Prehospital Medical Response in Trauma-Related Multiple Casualty Events. Prehospital and Disaster Medicine. Vol.27 no.2 April 2012. p.123-129

Leçons apprises : Préhospitalier d’urgence Reconnaissance et activation précoce de « incident majeur » Avis immédiat au réseau Répartition des blessés vs spécialités Transports alternatifs : Autobus-ambulance Porter attention à bande sonore Images ne sont pas dans l'ordre Chaos…organisation Ne serait plus pareil aujourd'hui Formation des intervenants

Leçons apprises : Préhospitalier d’urgence Traçabilité des patients : «Patient Tracking» Étiquettes de triage Transport des patients Remise en service des ambulances Transferts interétablissements 2e phase Porter attention à bande sonore Images ne sont pas dans l'ordre Chaos…organisation Ne serait plus pareil aujourd'hui Formation des intervenants 56

Vidéo pour le volet hospitalier

Le volet hospitalier

Présentation de l’organisation Le Centre universitaire de santé McGill 6 hôpitaux

Les objectifs pour le CUSM Valider la mise en application du protocole « code orange » Valider l’application du protocole de triage Valider le processus d’ouverture et de fonctionnement du centre de coordination des mesures d’urgence Valider le processus de déplacement des patients intrahôpital

Les objectifs pour le CUSM Valider l’intervention des équipes psychosociales Valider le processus de confinement des édifices Valider le processus de préparation des communications médias en situation d’urgence

Processus de planification

Structure de planification Comité directeur du CUSM : Composition : membres de la haute direction Rôle : Définir les grands principes et les limites Assurer la disponibilité des ressources 6 rencontres

Structure de planification (suite) Comité de préparation : Composition : médecin d’urgence, infirmière d’urgence et membres du département des mesures d’urgence Rôle : Définition du fonctionnement interne de l’exercice tel que cas-cliniques, logistique, contrôle et évaluation 20 rencontres

Structure de planification (suite) Groupes locaux : Composition : représentant des départements impliqués tels que soins intensifs, bloc opératoire, imagerie médicale et logistique Rôle : Définition de la logistique départementale Définition des éléments de contrôle et évaluation 20 rencontres

Structure de planification (suite) Groupe des communications : Composition : représentants de la direction des relations publiques et groupe des mesures d’urgence Rôle : Définir le plan de communication interne et externe 5 rencontres

Modèle de fonctionnement Modèle similaire avec variables Arrivée des victimes : HME : Prise en charge dans une urgence « miroir » HGM : Prise en charge dans l’urgence existante Prestation des soins : Sur les 2 sites, les fausses victimes ont été triées, prises en charge, évaluées et diagnostiquées Continuum de soins : Transfert des victimes selon les besoins Transport réel des patients jusqu’aux départements impliqués (bloc opératoire, soins intensifs, imagerie médicale, etc.)

Modèle de fonctionnement (suite) Continuum de soins (suite) : Prise en charge par les équipes en place et simulation des actions cliniques, dans le milieu clinique Aucune hospitalisation ou arrivée dans une salle du bloc opératoire Conduite de diagnostique, évaluation des priorités du département, mise en place des décisions et communications Fin de parcours Retour des victimes dès la prise en compte des informations requises

Continuité des activités Personnel supplémentaire : Exercice surprise Organisation de rencontres de formation où les participants apprennent qu’il y aura une simulation Agents de sécurité supplémentaires ne faisant pas partie de l’exercice assurent la sécurité des lieux

Continuité des activités (suite) 2 modèles d’aménagement des salles d’urgence L’Hôpital de Montréal pour enfants Mise en place de 2 allées de triage Mise en place d’une urgence-miroir Hôpital général de Montréal: Fonctionnement dans l’urgence régulière Certaines zones sont différenciées Directives d’arrêt temporaire au besoin pour prioriser les situations urgentes

Communications Communications externes : Communications internes : Plan de communication en coordination avec l’Agence Mise en place d’enseignes aux différentes entrées Message traduit en 7 langues Communications internes : Communication du directeur général synchronisée avec le démarrage de l’exercice et sa fin Communications par système de diffusion phonique Communication avec les patients en place Distribution de dépliants Mise en place d’agents de sécurité aux limites du périmètre de l’exercice À l’aide d’affiches, identification des fausses victimes et des véhicules de transport

Contrôle et évaluation 54 contrôleurs évaluateurs internes 2 contrôleurs-maîtres de logistique (un par site) 2 contrôleurs-maîtres de suivi des victimes (un par site) 27 contrôleurs-évaluateurs pour les 2 urgences 8 agents de sécurité attitrés au contrôle de la zone 15 évaluateurs pour les départements et services de soutien

Contrôle et évaluation Fiche d’évaluation développée à partir des plans départementaux Directives à l’intention des contrôleurs-évaluateurs Formation sur leur rôle quelques jours avant le jour « J » Mobilisation lors du déclenchement de l’exercice Identification des contrôleurs avec dossard Mise en place d’affiches « Simulation en cours » lors de l’annonce initiale Système de communication permettant un meilleur contrôle de l’achalandage et la continuité des opérations

Procédure de débreffage Étape primordiale de la réalisation d’exercices Débreffage à chaud : Chaque contrôleur mène un débreffage auprès de tous les intervenants attitrés Les équipes/organisations se rencontrent pour un débreffage départemental Débreffage multiorganisationnel impliquant les évaluateurs et certains intervenants clés présentant les principales observations menées par un intervenant externe Débreffage de l’équipe de contrôle de l’exercice (contrôleurs principaux) concernant la gestion de l’exercice

Procédure de débreffage (suite) Débreffages : à froid et à chaud Distribution de questionnaires aux intervenants ciblant certains éléments clés Révision des fiches d’évaluation Réalisation d’un débreffage à froid 30 jours après l’événement présentant les principales recommandations et plan d’action Développement du plan d’action visant à appliquer les mesures d’amélioration recommandées

Apprentissages organisationnels

Apprentissages – phase de planification Bénéfices de la préparation par étape : Préparation préalable à la simulation : Révision du protocole code orange Révision des plans départementaux Formation pour les départements Exercice de triage Exercice de table pour départements clés Apprentissage de base déjà effectué Permet de maximiser les apprentissages sur les aspects organisationnels Permet de valider les procédures en situation réaliste

Apprentissages – phase de planification Imputabilité Importance de l’approbation de la part de la plus haute instance de l’établissement Importance de l’identification du budget requis Développement des cas cliniques Importance de l’implication des étapes du continuum de soins des victimes Développer rapidement les cas cliniques afin de permettre la préparation adaptée Relativiser l’importance des cas cliniques sur la logistique de la simulation

Apprentissages – phase de planification (suite) Contrôleur-évaluateur Emphase importante sur leur rôle et directives Structure hiérarchique de contrôle bien établie et limitée Importance de la duplication des équipements de télécommunication Outils de préparation Bénéfice de la répétition générale Adaptation des outils développés pour des exercices de moindre envergure

Apprentissages – intervention « code orange » Alerte et mobilisation Révision du processus d’alerte initiale Meilleure définition du rôle des médecins sur les unités de soins Traçabilité du patient Développement de meilleures méthodes de suivi des patients et de transfert de l’information au Centre de coordination Adaptation des logiciels existants visant à faciliter ce suivi

Apprentissages – intervention « code orange » (suite) Département d’urgence Priorisation des responsabilités des personnes responsable du département d’urgence Identification des besoins de soutien direct versus en lien avec le Centre de coordination Transfert de l’information Importance d’améliorer le transfert de l’information interorganisationnelle en début d’événement Nécessité d’améliorer les besoins et moyens de transfert de l’information à l’interne

Apprentissages – intervention « code orange » (suite) Communications Révision du plan de communication avec les familles Définition à l’avance des informations requises pour les médias Centre de coordination d’urgence Outils de fonctionnement

Apprentissages – intervention « code orange » (suite) Confinement et contrôle du périmètre Meilleure identification des intervenants d’urgence et des responsabilités visant à attribuer des accès temporaires Moyens de prise en charge des victimes ambulantes Services de soutien Réévaluation des besoins de la part des services de soutien et adaptation des plans départementaux impliqués

Conclusion La simulation demeure l’étape la plus spectaculaire d’un processus continu d’amélioration de notre état de préparation face aux situations d’urgence Le plus important demeure les apprentissages Importance du maintien des acquis Développement des outils de formation pour le réseau

Questions ?